附件無償獻血表彰獎項申報表

1、附件 無償獻血表彰獎項申報表表1-1 “無償獻血奉獻獎”申報表省級衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會或軍隊各大單位衛(wèi)生部門(蓋章) 填表人： 填表時間：姓 名性 別出生日期證件號工作單位曾獲獎項名 稱獲獎時間申報獎項金獎 銀獎 銅獎 獻血總量(毫升)獻血次數(shù)無償獻血記錄獻血日期獻血種類獻血量(毫升)獻血日期獻血種類獻血量(毫升)注：1.無償獻血奉獻獎申報者需將每次獻血時間和獻血量詳細登記在此表中，并匯總實際獻血次數(shù)與獻血總量；每獻1個治療單位機采血小板按獻全血200毫升、1次計算。統(tǒng)計日期截止到2017年12月31日。2.證件指居民身份證、軍（警）官證、士兵證以及護照等身份證明。 3.獻血種類分為：全

2、血和機采血小板。4.曾獲獎項包括：金、銀、銅獎和無。5.軍隊各大單位衛(wèi)生部門填報工作單位要求代號、番號、職務(wù)同時填寫完整。6此表填寫后由省級衛(wèi)生行政部門、紅十字會或軍隊各大單位衛(wèi)生部門核實并加蓋公章，否則視為無效。表1-2“無償獻血奉獻獎”申報匯總表省級衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會或軍隊各大單位衛(wèi)生部門(蓋章) 填表人： 填表時間：姓名性別年齡證件號工作單位獻血總量（毫升）獻血次數(shù)申報獎項注：1.軍隊人員工作單位填報要求代號、番號、職務(wù)同時填寫完整，加蓋公章后上報中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局。2.此表由省級衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會填寫并加蓋公章后上報國家衛(wèi)生計生委和中國紅十字會總會。其中，軍隊人員

3、請集中放于表末尾。文檔可自由編輯打印表21“無償獻血促進獎”申報表（單位獎）省級衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會或軍隊各大單位衛(wèi)生部門(蓋章) 填表人： 填表時間：單位名稱2016-2017年度內(nèi)無償獻血總?cè)舜危ㄈ耍┰诼殕T工總數(shù) （人）獻血總?cè)舜闻c在職員工總數(shù)比例 （）注：1.此表用于2016年至2017年間為無償獻血事業(yè)做出貢獻的單位申報獎項時填寫。軍隊人員填報要求代號、番號、職務(wù)同時填寫完整。 2.此表由省級衛(wèi)生行政部門、紅十字會和軍隊各大單位衛(wèi)生部門匯總后統(tǒng)一填寫。表22“無償獻血促進獎”申報表（個人獎） 省級衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會或軍隊各大單位衛(wèi)生部門(蓋章) 填表人： 填表時間：姓 名

4、性別民族單位職務(wù)身份證號突出事跡描述注：1.此表用于2016年至2017年間為無償獻血事業(yè)做出貢獻的個人申報獎項時填寫。軍隊人員填報要求代號、番號、職務(wù)同時填寫完整。2.此表由省級衛(wèi)生行政部門、紅十字會和軍隊各大單位衛(wèi)生部門匯總后統(tǒng)一填寫。表23 “無償獻血促進獎”申報表（特別獎）省級衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會或軍隊各大單位衛(wèi)生部門(蓋章) 填表人： 填表時間：以下信息任選一行填寫單位名稱姓名性別民族單位職務(wù)證件號以下信息任選一類填寫 一、無償獻血宣傳教育突出事跡描述 二、無償獻血捐贈捐 款數(shù) 額捐款對象及用途捐 款時 間捐 贈設(shè) 備設(shè) 備折 價捐贈對象及用途捐 贈時 間總價值注：1.此表用于

5、長年為無償獻血事業(yè)做出貢獻的單位或個人申報獎項時填寫。軍隊單位和個人填報要求代號、番號、職務(wù)同時填寫完整。 2.此表由省級衛(wèi)生行政部門、紅十字會和軍隊各大單位衛(wèi)生部門匯總后統(tǒng)一填寫。表3“無償獻血志愿服務(wù)獎”申報表省級衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會或軍隊各大單位衛(wèi)生部門(蓋章) 填表人： 填表時間：姓名性別年齡證件號志愿服務(wù)累計時間（小時）申請獎項累計服務(wù)年限（年）一星級二星級三星級四星級五星級終身榮譽獎注：1終身榮譽獎申報者填寫“累計服務(wù)年限”欄目。2此表由省級衛(wèi)生計生行政部門、紅十字會和軍隊各大單位衛(wèi)生部門匯總后統(tǒng)一填寫。表4“無償獻血先進?。ㄊ校┆劇鄙陥蟊硎〖壭l(wèi)生計生行政部門、紅十字會(蓋章

6、) 填表人： 填表時間：省（自治區(qū)、直轄市）及地級以上城市名稱固定獻血屋（點）建設(shè)固定獻血者隊伍建設(shè)15-55歲人口無償獻血知曉率（）無償獻血宣傳設(shè)置規(guī)劃建設(shè)數(shù)量固定無償獻血者總?cè)藬?shù)固定獻血者比例（）城市居民農(nóng)村居民在校青少年公益廣告播出次數(shù)（日均）公益廣告牌或宣傳欄設(shè)置數(shù)量（塊、個）注：1.無償獻血知識水平：由地市衛(wèi)生計生行政部門和紅十字會進行抽樣調(diào)查，城市居民、農(nóng)村居民、在校青少年各抽樣人數(shù)不得少于1000人，將抽樣結(jié)果形成書面證明材料，加蓋公章隨申報表一同上報。 2.無償獻血宣傳情況：公益廣告、廣告牌或宣傳欄由播出部門或相關(guān)設(shè)置管理部門形成書面證明材料，加蓋公章后隨申報表一同上報。3.固

7、定獻血屋（點）建設(shè)情況：根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)臨床用血量，應(yīng)對固定獻血屋（點）進行設(shè)置規(guī)劃，填寫其規(guī)劃數(shù)量及投入運行數(shù)量。表5“無償獻血先進部隊獎”申報表填表單位（蓋章）： 填表人： 聯(lián)系電話： 填表時間： 年 月 日部 隊名 稱2014年獻血情況2017年獻血情況2016-2017年度無償獻血知曉率（）代 號番 號無償獻血指導(dǎo)計劃總?cè)藬?shù)實際無償獻血總?cè)藬?shù)實際獻血人次比率（）無償獻血指導(dǎo)計劃總?cè)藬?shù)實際無償獻血總?cè)藬?shù)實際獻血人次比率（）注： 1.無償獻血先進部隊須由各大單位衛(wèi)生部門匯總后填表申報。2.除填表外，需將每個單位事跡材料一并上報（不超過1000字）。3.部隊名稱要求代號、番號同時填寫完整。表6 “無償捐獻造血干細胞奉獻獎”申報表省級造血干細胞庫(蓋章) 填表人： 填表日期：姓 名性別編號證件號工作單位捐獻日期注：1.此表統(tǒng)計日期為2016年