河北諾貝爾獎專家工作站設(shè)立申請表

1、河北省諾貝爾獎專家工作站設(shè)立申請表歸口部門：申報單位：聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：申請日期：河北省外國專家局二一八年一月 制填表說明一、設(shè)站單位填寫此表前請先認真閱讀河北省外國院士工作站管理辦法（試行）。二、“歸口部門”是指申報單位所在屬地歸口管理部門，比如“XX市外國專家局”。三、設(shè)站單位和聯(lián)合單位需如實填寫申報表，若無特殊說明，本表中的數(shù)據(jù)填寫上年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)。四、表中單位人員情況“研發(fā)人員”含柔性引進的人才；表中上年度研發(fā)經(jīng)費投入、支出，“其它”欄內(nèi)容應(yīng)具體化。五、申請表規(guī)格為A4紙，申請表與其他有關(guān)附件一并裝訂，膠裝成冊，通過歸口管理部門向省外國專家局報送一式兩份。六、各項填寫內(nèi)容應(yīng)實事求是，

2、完整準(zhǔn)確。一、設(shè)站單位情況1、單位基本信息單位名稱單位地址法人代表 單位性質(zhì)注冊資本所屬行業(yè)成立時間聯(lián) 系 人郵 箱聯(lián)系電話郵 編是否聯(lián)合組建諾貝爾獎專家工作站2、單位生產(chǎn)經(jīng)營狀況（企業(yè)單位填報）項 目單位金 額上年度銷售額萬元 其中：新產(chǎn)品銷售額萬元上年度總出口額萬美元實現(xiàn)利稅萬元 其中：凈利潤萬元3、單位人員狀況職工總數(shù)（人）研發(fā)人員高級職稱（人）中級職稱（人）其 他（人）合 計（人）4、上年度研發(fā)經(jīng)費投入、支出情況 項 目數(shù) 額（萬元）經(jīng)費來源稅前從銷售額中提取政府撥款橫向合作上年度結(jié)轉(zhuǎn)其他合計經(jīng)費支出儀器設(shè)備購置試驗測試費用購買知識產(chǎn)權(quán)委托研究開發(fā)其他合計近三年研發(fā)投入占銷售收入的比例

3、：5、近3年承擔(dān)省級以上科研項目情況6、近3年獲得省級以上科研獎勵情況7、省級以上創(chuàng)新平臺建設(shè)情況8、諾貝爾獎專家工作站基本情況辦公場所面積（）專門管理服務(wù)人（人）工作站年運行經(jīng)費（萬元）工作站年研發(fā)經(jīng)費（萬元）二、聯(lián)合單位情況（單獨申報的單位無需填寫）1、單位基本信息單位名稱單位地址法人代表 單位性質(zhì)注冊資本所屬行業(yè)成立時間聯(lián) 系 人郵 箱聯(lián)系電話郵 編是否聯(lián)合組建諾貝爾獎專家工作站2、單位生產(chǎn)經(jīng)營狀況（事業(yè)單位不填）項 目單位金 額上年度銷售額萬元 其中：新產(chǎn)品銷售額萬元上年度總出口額萬美元實現(xiàn)利稅萬元 其中：凈利潤萬元3、單位人員狀況職工總數(shù)（人）研發(fā)人員高級職稱（人）中級職稱（人）其

4、他（人）合 計（人）4、近3年承擔(dān)省級以上科研項目情況5、近3年獲得省級以上科研獎勵情況6、省級以上創(chuàng)新平臺建設(shè)情況三、諾貝爾獎專家及其科研團隊人員情況姓 名職務(wù)/職稱從事專業(yè)具體負責(zé)工作四、諾貝爾獎工作站建設(shè)計劃（建設(shè)目的與意義、合作內(nèi)容、合作形式、資金籌措、預(yù)期目標(biāo)及市場前景等）五、設(shè)站單位承諾本單位承諾本表中所填信息準(zhǔn)確真實，若有失實或造假行為，本單位愿承擔(dān)一切責(zé)任。 設(shè)站單位（公章） 法人代表（簽章） 年 月 日六、聯(lián)合單位承諾（單獨申報的單位無需填寫）本單位承諾本表中所填信息準(zhǔn)確真實，若有失實或造假行為，本單位愿承擔(dān)一切責(zé)任。 聯(lián)合申報單位（公章） 法人代表（簽章） 年 月 日七、推薦單位意見所在市（區(qū)）外國專家局、省直主管部門審核、推薦意見 （蓋章） 年 月 日八、專家評審意見 年 月 日九、其他（與諾貝爾獎專家合