保肝藥物在門靜脈高壓癥犬與正常犬肝血藥濃度差異及其臨床意義

1、保肝藥物在門靜脈高壓癥犬與正常犬肝血藥濃度差異及其臨床意義    摘要 目的 探討保肝藥物在門靜脈高壓癥犬和正常犬的肝血藥濃度的差異，揭示門靜脈高壓條件下常規(guī)保肝治療效果不佳的部分原因，并提出相應(yīng)的改進(jìn)方法。方法 本地健康犬10只采取自身對(duì)照的方法，對(duì)比門靜脈高壓模型前后外周靜脈及肝動(dòng)脈給藥外周血藥濃度及肝血藥濃度的差異，計(jì)算藥時(shí)曲線下面積（area?under curve，AUC）。結(jié)果 對(duì)于正常犬經(jīng)外周靜脈給藥，其外周血藥濃度與肝血藥濃度基本一致；經(jīng)外周靜脈（頭靜脈）給藥正常犬的肝血AUC是門靜脈高壓犬的2.78倍；門靜脈高壓犬經(jīng)肝動(dòng)脈給藥其肝血AU

2、C是經(jīng)頭靜脈給藥的3.76倍。結(jié)論 門靜脈高壓癥條件下，通過(guò)外周靜脈常規(guī)劑量治療不能持續(xù)有效地達(dá)到肝血藥治療濃度，經(jīng)肝動(dòng)脈給藥是一條可行的給藥途徑。    關(guān)鍵詞 門靜脈高壓；動(dòng)物模型；犬    Difference of medicine consistency of blood in liver between the portal hypertension and normal canines and clinical value    Abstract Objecti

3、ve To explore the difference of protective liver medicines consistency in liver between the portal hypertension (PH) and normal canines，and demonstrate the reasons that the curative effect of difference of protective liver medicine isnt well under the situation of portal hypertension.Methods To cont

4、rast the medicine consistency of blood in liver injected by vein of head and hepatic artery before and after PH canines model and calculate the area?under curve.Results The medicine consistency of blood in liver as same as in vein injected by head vein.It is 2.78 times that the medicine consistency

5、of blood in liver of normal canine injected by vein of head contrast with the PH canine，while it is 3.76 times that the medicine consistency of blood in liver of PH canine injected by hepatic artery contrast with the head vein.Conclusion Under the situation of PHT，to provide routine medicine by peri

6、pheral vein cant make the medicine consistency of blood in liver reach the effective dosage，but the medicine injected by hepatic artery is a hopeful way.    Key words portal hypertension；disease model；canine    在我國(guó)門靜脈高壓癥（PH）病人中90是由于肝臟疾病引起，其中肝硬化最為常見1。引起肝硬化的原因很多

7、，病因治療必不可少，各種保肝藥物的治療也是重要的環(huán)節(jié)。但是臨床中經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)很多保肝藥物對(duì)于急性肝損傷有很好的輔助療效，但對(duì)PH患者的保肝治療并未有預(yù)期效果。本研究選用了臨床常用效果較好的保肝藥物還原型谷胱甘肽2通過(guò)PH動(dòng)物疾病模型對(duì)上述現(xiàn)象做了初步探討，旨在揭示其中部分原因。    1 材料與方法    1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 西安地區(qū)健康雜種犬10只（由西安交通大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供），體重（17.38±2.12）kg，實(shí)驗(yàn)前肝臟活檢無(wú)病變，AST、ALT、白蛋白、球蛋白均正常。采取自身對(duì)照分組，造模前

8、均為正常犬組，造模后為PH犬組。    1.2 試劑 還原型谷胱甘肽（GSH）由重慶藥友制藥有限公司友情提供。谷胱甘肽檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京建成生物有限公司。    1.3 麻醉及造模方法 動(dòng)物術(shù)前晚禁食。2.5硫噴妥鈉1ml/kg靜脈注射麻醉，上肢建立靜脈通道。犬開腹后，先不進(jìn)行任何操作。其中5條犬經(jīng)外周靜脈（頭靜脈）推注GSH 30mg/kg0.9生理鹽水共20ml，20min推完。以推完瞬間計(jì)為0時(shí)刻，每隔10min分別從肝臟左前葉和胃網(wǎng)膜靜脈抽血1ml肝素抗凝管保存，以1h為限，各為7次。另外5條犬，經(jīng)胃網(wǎng)膜右

9、動(dòng)脈肝動(dòng)脈置泵后，經(jīng)泵推注GSH 30mg/kg 0.9%生理鹽水共20ml，20min推完。同樣以上述方法采取血樣。上述操作完成后，采用縮窄門靜脈主干1/2加絲線慢性栓塞法制備肝前性門靜脈高壓模型3，并于腸系膜上靜脈分支插管至門靜脈以腋中線為“0”點(diǎn)，測(cè)量門靜脈壓力。造模3周后待模型成功后，再次測(cè)量門靜脈壓力并按上述方法分別測(cè)量PH犬經(jīng)外周靜脈及肝動(dòng)脈給藥的肝血藥濃度。    1.4 觀察指標(biāo)及方法 （1）PH模型門靜脈壓力（portal vein pressure，PVP）及一般情況；（2）正常犬經(jīng)頭靜脈給藥肝臟GSH的血藥濃度和外周血藥濃度變化，采

10、用紫外線分光光度法測(cè)定給藥后不同時(shí)刻肝臟及外周血中GSH的濃度變化繪制藥時(shí)（簡(jiǎn)稱C?T曲線）曲線，計(jì)算曲線下面積(area?under curve，AUC)；（3）PH犬經(jīng)頭靜脈及肝動(dòng)脈給藥肝臟GSH的血藥濃度變化，同樣繪制C?T曲線，計(jì)算曲線下面積。    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。    2 結(jié)果    2.1 門靜脈高壓模型PVP及一般情況 實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前PVP為（1.

11、33±0.28）kPa，術(shù)后3周為（2.83±0.66）kPa，有極其顯著的差異（P<0.01）。制備門靜脈高壓模型后犬的精神、飲食、活動(dòng)均較術(shù)前有所減低，體重平均下降1.2kg。出現(xiàn)嘔吐有4只，腹瀉5只，黑便3只，少量腹水7只。術(shù)前均無(wú)腹壁靜脈曲張，術(shù)后2周開始出現(xiàn)24條，直徑0.30.6cm，出現(xiàn)率100%。    2.2 正常犬經(jīng)頭靜脈給藥外周血藥濃度和肝血藥濃度的變化 正常犬經(jīng)頭靜脈給藥后其外周血與肝血的血藥濃度的變化趨勢(shì)基本一致，其血藥峰值濃度相差不大，60min血藥濃度基本相等，AUC的比值1.121(P>0.

12、05)。其血藥濃度變化情況及C?T曲線分別見圖1和表1。    2.3 正常犬與PH犬經(jīng)頭靜脈注射GSH的肝血藥濃度變化 正常犬經(jīng)頭靜脈給藥后，隨即出現(xiàn)峰值，其后出現(xiàn)緩慢下降，與PH犬變化規(guī)律基本相似但其峰值血藥濃度及60min時(shí)血藥濃度分別是PH犬的1.98倍和7.17倍，AUC曲線下面積的比值為2.781（P<0.05）AUC曲線下面積計(jì)算方法采用辛卜生(Simpson)公式法4，并且只有前10min PH犬的肝血濃度曲線與正常犬重疊。其血藥濃度變化情況及C?T曲線分別見圖2和表2。    圖1 正常犬經(jīng)

13、頭靜脈注射GSH的肝血藥濃度和外周血藥濃度的C?T曲線    表1 正常犬經(jīng)頭靜脈給藥外周血藥濃度和肝血藥濃度 （x±s，mg/ml）    注：與外周血GSH血藥濃度相比，*P>0.05    圖2 正常犬與PH犬經(jīng)頭靜脈注射GSH的肝血藥濃度的CT曲線    表2 正常犬與PH犬經(jīng)頭靜脈注射GSH的肝血藥濃度變化 （x±s，mg/ml） 注：與正常犬比較，P<0.05   

14、; 2.4 PH犬經(jīng)頭靜脈及肝動(dòng)脈注射GSH的肝血藥濃度變化 PH犬經(jīng)肝動(dòng)脈給藥其肝血藥濃度峰值出現(xiàn)與頭靜脈給藥相似，其峰值血藥濃度和60min血藥濃度分別是經(jīng)頭靜脈給藥的2.21倍和11.87倍，AUC的比值為3.761(P<0.05)。其血藥濃度變化情況及C?T曲線分別見圖3和表3。    圖3 PH犬經(jīng)頭靜脈及肝動(dòng)脈注射GSH的肝血藥濃度C?T曲線    表3 PH犬經(jīng)頭靜脈及肝動(dòng)脈注射GSH的肝血藥濃度變化 （x±s，mg/ml）    注：

15、與頭靜脈注射GSH的肝血藥濃度相比，*P<0.05    3 討論    在肝硬化門靜脈高壓時(shí)，存在內(nèi)臟高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這是由于內(nèi)臟小血管阻力下降，內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張，經(jīng)內(nèi)臟動(dòng)脈流入門靜脈系統(tǒng)的血流量(portal venous inflow，PVI)增加的結(jié)果。但是由于門靜脈的阻力增加，大量的側(cè)支分流，門靜脈入肝血流一定是減少的，肝動(dòng)脈血流代償增加以彌補(bǔ)一定的入肝血流減少。除外慢性肝病病因難以徹底祛除使保肝治療效果較差這一原因，上述血流動(dòng)力學(xué)的改變，使很多保肝藥物經(jīng)口服或靜脈注射后不能有效地到達(dá)肝臟保持一定的

16、藥物濃度，而藥物的藥理效應(yīng)強(qiáng)度與其在作用部位的濃度密切相關(guān)5，因此治療效果就不盡如人意。    本實(shí)驗(yàn)中正常犬經(jīng)頭靜脈給藥后，分別測(cè)量肝血藥濃度和外周血藥濃度。發(fā)現(xiàn)它們的差距不大，AUC也基本相等，說(shuō)明正常犬由于肝臟的血流動(dòng)力學(xué)正常，肝臟灌注良好，藥物很快就可以達(dá)到與外周血相同的血藥濃度。同樣經(jīng)頭靜脈給藥正常犬和PH犬的肝臟血藥濃度AUC面積之差達(dá)2.78倍，可以說(shuō)明保肝藥物對(duì)急性肝損傷效果較好而對(duì)PH患者較差的部分原因。急性肝損傷的患者只有短暫的門靜脈壓力升高，其血流動(dòng)力學(xué)基本正常，因此可以保證門靜脈入肝血流，通過(guò)肝動(dòng)脈和門靜脈的灌注使肝血藥濃度達(dá)到有

17、效濃度和劑量。PH患者由于血流動(dòng)力學(xué)的異常改變，門靜脈入肝血流大量減少，雖然經(jīng)肝動(dòng)脈的代償可以增加部分肝臟血流量，但總的入肝血流仍是減少的，加之部分藥物經(jīng)側(cè)支循環(huán)再次進(jìn)入體循環(huán)，這樣也就增加了藥物在其他組織器官的分布和經(jīng)腎臟排泄的機(jī)會(huì)，加速了藥物的代謝，這樣很難達(dá)到和維持有效的肝血藥濃度。臨床為提高療效可以采取增大藥物劑量的方法，但是具體將藥量提高多少、周期增加多長(zhǎng)都很難把握。另外增大藥物劑量所帶來(lái)的毒副作用也是很難避免的。考慮到肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)肝動(dòng)脈血流量代償增加這一現(xiàn)象，本研究采用經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈向肝動(dòng)脈置泵這一方法在不影響肝動(dòng)脈血供的前提下通過(guò)該途徑給藥取得了良好的效果。PH犬經(jīng)肝動(dòng)脈

18、給藥與經(jīng)頭靜脈給藥肝臟血藥濃度AUC面積達(dá)3.76倍之差，也驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。當(dāng)然由于各種藥物的代謝途徑、半衰期、作用機(jī)制都不盡相同，因此本研究通過(guò)還原型谷胱甘肽這一種保肝藥物取得的資料還帶有一定片面性，對(duì)于不同的藥物都應(yīng)該通過(guò)實(shí)驗(yàn)來(lái)計(jì)算最佳的給藥劑量，才能安全可靠的用于臨床治療。    本研究表明，對(duì)于肝硬化門靜脈高壓患者通過(guò)肝動(dòng)脈途徑給藥是一個(gè)可以提高療效、減小藥物毒副作用、安全可靠、有希望的治療方法。 參考文獻(xiàn)    1 黃?庭.門靜脈高壓癥外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，22-23    2 程書權(quán)，梁擴(kuò)寰.保肝藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展.現(xiàn)代診斷與治療，2000，5:158-160.    3 李宗芳，劉效恭，王英，等.縮窄門靜脈主干1/2加絲線慢性栓塞制備犬門脈高壓癥模型.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1997，14:314