(2015版)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表

1、附件1-1（2015版）建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表企申報(bào)企業(yè)：××××××××××（公章）填填報(bào)日期：×××× 年 ×× 月 ××日填表須知一、本表適用于建筑業(yè)企業(yè)申請(qǐng)資質(zhì)及核定、換證、增項(xiàng)、升級(jí)和資質(zhì)延續(xù)。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，不得涂改。三、本表第一至第十一部分由企業(yè)填寫(xiě)。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得有空項(xiàng)。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬(wàn)元、百分?jǐn)?shù)保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、本表中帶的位置，用選擇填寫(xiě)。六、本表

2、在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4（210mm×297mm）型紙。七、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、現(xiàn)有資質(zhì)證書(shū)正副本、企業(yè)章程、法定代表人、技術(shù)負(fù)責(zé)人資料、財(cái)務(wù)資料、代表性工程的合同及質(zhì)量驗(yàn)收、安全評(píng)估資料、中級(jí)及以上職稱人員、現(xiàn)場(chǎng)管理人員和技術(shù)工人資料及其它資料”的順序分冊(cè)裝訂。企業(yè)申請(qǐng)資質(zhì)類別和等級(jí)現(xiàn)有資質(zhì)等級(jí) 住房城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：有效期至：資質(zhì)類別及批準(zhǔn)時(shí)間：1.××××施工總承包資質(zhì)（取得時(shí)間：××××年××月××日）2. 3

3、.省級(jí)住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)頒發(fā)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：有效期至：資質(zhì)類別及批準(zhǔn)時(shí)間： 1.××××施工總承包資質(zhì)（取得時(shí)間：××××年××月××日） 2. 3.設(shè)區(qū)的市級(jí)住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)頒發(fā)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：有效期至：資質(zhì)類別及批準(zhǔn)時(shí)間： 1.××××施工總承包資質(zhì)（取得時(shí)間：××××年××月××日） 2. 3.申請(qǐng)類型首次申請(qǐng) 增項(xiàng) 升級(jí) 重新核定 延續(xù) 跨省變更

4、吸收合并、企業(yè)合并（吸收合并及新設(shè)合并） 企業(yè)全資子公司間重組分立 國(guó)有企業(yè)改制重組、分立企業(yè)外資退出 資質(zhì)換證本企業(yè)申請(qǐng)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)1. ×××× 類別 × 級(jí)2.×××× 類別 × 級(jí)3. ×××× 類別 × 級(jí)4. ×××× 類別 × 級(jí)5.×××× 類別 × 級(jí)6. ×××× 類別 × 級(jí)

5、法定代表人簽字：（公章）××××年××月××日資質(zhì)類別：初審部門(mén)審查意見(jiàn)（特級(jí)企業(yè)除外）指標(biāo)類別序號(hào)考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認(rèn)定值達(dá)標(biāo)情況資產(chǎn)與技術(shù)裝備1凈資產(chǎn) 2機(jī)械設(shè)備3其他申請(qǐng)條件（是否越級(jí)申請(qǐng)等）主要人員4技術(shù)負(fù)責(zé)人5注冊(cè)建造師××××專業(yè)××××專業(yè)××××專業(yè)××××專業(yè)6中級(jí)及以上的職稱人員現(xiàn)場(chǎng)管理人員技術(shù)工人業(yè)績(jī)指標(biāo)10代表工程業(yè)績(jī)代表工程1代表

6、工程2代表工程3代表工程4累計(jì)完成數(shù)誠(chéng)信記錄是否存在違反建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定第二十三條的行為是 否復(fù)印件與原件核對(duì)一致是 否核對(duì)人簽字（此欄內(nèi)應(yīng)填寫(xiě)明確意見(jiàn)）負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章： 年 月 日 注：1.單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效； 2.申報(bào)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部許可資質(zhì)的，每項(xiàng)資質(zhì)填寫(xiě)一張審核表。企業(yè)法定代表人聲明本人×××（法定代表人）×××××××××（身份證號(hào)碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)

7、的，本企業(yè)申請(qǐng)前一年內(nèi)不存在建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定第二十三條所列違法行為，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道隱瞞有關(guān)真實(shí)情況和填報(bào)虛假資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)及本人愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽字）×××（公章）××××年××月××日1、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱××××××××企業(yè)注冊(cè)地址×&#

8、215;省（自治區(qū)、直轄市）××（市、州、盟）××（區(qū)、市、旗）××（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）××號(hào)（村）郵政編碼××××企業(yè)詳細(xì)地址××?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）××地區(qū)（市、州、盟）××縣（區(qū)、市、旗）××街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）××號(hào)（村）郵政編碼×××××營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)×××××&

9、#215;×× 組織機(jī)構(gòu)代碼××××××××企業(yè)類型××××建立時(shí)間××××年××月××日聯(lián)系電話××××××××傳真×××××××企業(yè)網(wǎng)址×××××××電子信

10、箱××××××法定代表人×××職務(wù)×××職稱×××企業(yè)經(jīng)理×××職務(wù)×××職稱×××總工程師×××職務(wù)×××職稱×××施工安全生產(chǎn)許可證編號(hào)有效期至企業(yè)主要人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù)×××人；年末離退休人員×××

11、人從業(yè)人員年平均人數(shù)×××人；其中：管理人員×××人注冊(cè)人員總數(shù)××人其中一級(jí)注冊(cè)建造師 ××人二級(jí)注冊(cè)建造師 ××人其他注冊(cè)人員 ××人中級(jí)及以上職稱人員總數(shù)××人其中 高級(jí)職稱 ××人中級(jí)職稱 ××人現(xiàn)場(chǎng)管理人員總數(shù)××人其中施工員××人造價(jià)員××人質(zhì)量員××人勞務(wù)員××人安全員×&#

12、215;人測(cè)量員××人機(jī)械員××人試驗(yàn)員××人資料員××人標(biāo)準(zhǔn)員××人材料員××人技術(shù)工人總數(shù)××人其中自有技術(shù)工人××人全資或控股勞務(wù)企業(yè)技術(shù)工人××人中級(jí)工及以上××人企業(yè)財(cái)務(wù)狀況注冊(cè)資本×××萬(wàn)元其中：資產(chǎn)總額×××萬(wàn)元國(guó)有資本×××萬(wàn)元固定資產(chǎn)×××萬(wàn)元法人資本×

13、;××萬(wàn)元流動(dòng)資產(chǎn)×××萬(wàn)元個(gè)人資本×××萬(wàn)元負(fù)債總額×××萬(wàn)元港澳臺(tái)商資本×××萬(wàn)元凈資產(chǎn)×××萬(wàn)元外商資本×××萬(wàn)元港澳臺(tái)投資方香港 澳門(mén) 臺(tái)灣外商投資方×××國(guó)設(shè)備機(jī)械設(shè)備總臺(tái)數(shù)×××臺(tái)（件）機(jī)械設(shè)備總功率×××千瓦機(jī)械設(shè)備原值×××萬(wàn)元技術(shù)裝備凈值××

14、×萬(wàn)元?jiǎng)恿ρb備率×××千瓦/人技術(shù)裝備率××萬(wàn)元/人廠房企業(yè)自有廠房面積×××平方米企業(yè)租賃廠房面積×××平方米注：1.企業(yè)類型按營(yíng)業(yè)執(zhí)照相關(guān)內(nèi)容填寫(xiě)； 2.本表所有數(shù)據(jù)項(xiàng)不得有空項(xiàng)，如無(wú)數(shù)據(jù)填寫(xiě)，應(yīng)該在數(shù)據(jù)項(xiàng)填空處用“無(wú)”表示； 3.港澳臺(tái)投資商、外商投資方為港澳臺(tái)投資或外商投資企業(yè)填寫(xiě)，內(nèi)資企業(yè)不需要填寫(xiě)。2、 企業(yè)簡(jiǎn)介×××××××××××××

15、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

16、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

17、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

18、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

19、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

20、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

21、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

22、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

23、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

24、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

25、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

26、;×××××××××××××××××××××××。××××××××××××××××××××××××××

27、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

28、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

29、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

30、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

31、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

32、5;××××××××××××××××××。注：本簡(jiǎn)介可復(fù)制加頁(yè)。3、 技術(shù)負(fù)責(zé)人名單序號(hào)姓名學(xué)歷職稱身份證號(hào)碼職稱專業(yè)/學(xué)歷專業(yè)負(fù)責(zé)資質(zhì)類別1××××××××××××××××××××/×××

33、×××××2××××××××××××××××××××/××××××××3××××××××××××××××

34、15;×××/××××××××4××××××××××××××××××××/××××××××5××××××××××

35、;××××××××××/××××××××6××××××××××××××××××××/××××××××···&#

36、183;·····4、 技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名×××性別×出生年月××/×× 照片職稱××××職稱專業(yè)×××××執(zhí)業(yè)資格×××身份證××××××××××注冊(cè)證書(shū)編號(hào)×××××何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)×

37、×/××/××最高學(xué)歷×××工程管理資歷××年負(fù)責(zé)資質(zhì)類別××××××工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職××年×月至××年×月×××××××× ××××××××××年×

38、月至××年×月×××××××× ××××××××××年×月至××年×月×××××××× ××××××××······ 本人簽字：&

39、#215;××年××月××日注：1.工作簡(jiǎn)歷從參加工作開(kāi)始連續(xù)填寫(xiě)； 2.每名技術(shù)負(fù)責(zé)人1頁(yè)。5、 企業(yè)注冊(cè)建造師名單序號(hào)姓名身份證號(hào)碼專業(yè)級(jí)別注冊(cè)證書(shū)編號(hào)1××××××××××××××××××××××2×××××××××

40、5;×××××××××××××××3×××××××××××××××××××4×××××××××××××××&#

41、215;××××5××××××××××××××××××××6××××××××××××××××××××·····

42、·············6、 中級(jí)及以上職稱人員名單序號(hào)姓名學(xué)歷職稱身份證號(hào)碼職稱專業(yè)/學(xué)歷專業(yè)申報(bào)資質(zhì)類別1×××××××××××××××××××/×××××××2×××

43、15;×××××××××××××××/×××××××3×××××××××××××××××××/×××××××4×

44、;××××××××××××××××××/×××××××5×××××××××××××××××××/×××××&#

45、215;×6×××××××××××××××××××/×××××××·········7、 現(xiàn)場(chǎng)管理人員名單序號(hào)姓名身份證號(hào)碼崗位類別崗位證書(shū)編號(hào)發(fā)證單位1×××××××&

46、#215;×××××××××××××××2×××××××××××××××××××××××3×××××××××××

47、;××××××××××××4×××××××××××××××××××××××5××××××××××××××

48、15;××××××××6×××××××××××××××××××××××·········8、 技術(shù)工人人員名單序號(hào)姓名身份證號(hào)碼技能等級(jí)專業(yè)工種證書(shū)編號(hào)發(fā)證單位是否自有1××

49、15;××××××××××××××××××是/否2×××××××××××××××××××××是/否3×××××××××&

50、#215;××××××××××××是/否4××××××××××××××××××××××是/否5××××××××××××××

51、;××××××××是/否6××××××××××××××××××××××是/否·········229、 企業(yè)自有的主要機(jī)械設(shè)備序號(hào)設(shè)備及儀器名稱型號(hào)/產(chǎn)地/出廠日期數(shù)量(臺(tái))功率(千瓦)價(jià)值(萬(wàn)元)備注原值凈值

52、1×××××/××/×××××××××××2×××××/××/×××××××××××3×××××/××/×××××

53、15;×××××4×××××/××/×××××××××××5×××××/××/×××××××××××6×××××/××/

54、×××××××××××··················10、 企業(yè)代表工程業(yè)績(jī)一覽表序號(hào)工程名稱工程類別工程規(guī)模開(kāi)工時(shí)間竣工時(shí)間技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價(jià)(萬(wàn)元)結(jié)算價(jià)格（萬(wàn)元）1×××××××××××

55、;××××××××××××××2×××××××××××××××××××××××××3××××××××××

56、15;××××××××××××××4×××××××××××××××××××××××××··········&#

57、183;····11、 企業(yè)代表工程業(yè)績(jī)情況項(xiàng)目之一工程名稱×××××××××工程地址×× 省 ××市××縣×××街道×××號(hào)或工程起始地址（線性工程填寫(xiě)） 自 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 起 至

58、 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 止合同編號(hào)××××施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)××××××××項(xiàng)目經(jīng)理×××建造師注冊(cè)證書(shū)編號(hào)××××××××工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量×××

59、15;××××××××××××合同價(jià)×××× 萬(wàn)元結(jié)算價(jià)××××× 萬(wàn)元工程承包方式施工總承包 專業(yè)承包 工程總承包 其他（需說(shuō)明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開(kāi)工時(shí)間××××年××月××日竣工時(shí)間××××年××月××

60、;日計(jì)劃工期×××實(shí)際工期×××延誤原因××質(zhì)量評(píng)定××安全評(píng)價(jià)××獲獎(jiǎng)情況×××建設(shè)單位×××××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話×××××驗(yàn)收單位×××××××××聯(lián)系人×

61、5;×聯(lián)系電話×××××其他說(shuō)明：項(xiàng)目之二工程名稱×××××××××工程地址×× 省 ××市××縣×××街道×××號(hào)或工程起始地址（線性工程填寫(xiě)） 自 ×× 省 ××市××縣 ××××××××

62、; 起 至 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 止合同編號(hào)××××施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)××××××項(xiàng)目經(jīng)理×××建造師注冊(cè)證書(shū)編號(hào)××××××××工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量××××

63、5;××××××××合同價(jià)×××××× 萬(wàn)元結(jié)算價(jià)×××××× 萬(wàn)元工程承包方式施工總承包專業(yè)施工承包工程總承包其他（需說(shuō)明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開(kāi)工時(shí)間×××年××月××日竣工時(shí)間×××年××月××日計(jì)劃工期××&#

64、215;實(shí)際工期×××延誤原因××質(zhì)量評(píng)定×××安全評(píng)價(jià)×××獲獎(jiǎng)情況×××建設(shè)單位×××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話××××驗(yàn)收單位×××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話××××其他說(shuō)明：項(xiàng)目之三工程名稱&

65、#215;××××××××工程地址×× 省 ××市××縣×××街道×××號(hào)或工程起始地址（線性工程填寫(xiě)） 自 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 起 至 ×× 省 ××市××縣 ×&#

66、215;×××××× 止合同編號(hào)××××施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)××××××××項(xiàng)目經(jīng)理×××建造師注冊(cè)證書(shū)編號(hào)××××××××工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量××××××××××××

67、××××合同價(jià)×××× 萬(wàn)元結(jié)算價(jià)××××× 萬(wàn)元工程承包方式施工總承包 專業(yè)承包 工程總承包 其他（需說(shuō)明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開(kāi)工時(shí)間××××年××月××日竣工時(shí)間××××年××月××日計(jì)劃工期×××實(shí)際工期×××延誤原因&

68、#215;×質(zhì)量評(píng)定××安全評(píng)價(jià)××獲獎(jiǎng)情況×××建設(shè)單位×××××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話×××××驗(yàn)收單位×××××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話×××××其他說(shuō)明：項(xiàng)目之四

69、工程名稱×××××××××工程地址×× 省 ××市××縣×××街道×××號(hào)或工程起始地址（線性工程填寫(xiě)） 自 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 起 至 ×× 省 ××市××縣 

70、15;××××××× 止合同編號(hào)××××施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)××××××項(xiàng)目經(jīng)理×××建造師注冊(cè)證書(shū)編號(hào)××××××××工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量×××××××××××××合

71、同價(jià)×××××× 萬(wàn)元結(jié)算價(jià)×××××× 萬(wàn)元工程承包方式施工總承包專業(yè)施工承包工程總承包其他（需說(shuō)明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開(kāi)工時(shí)間×××年××月××日竣工時(shí)間×××年××月××日計(jì)劃工期×××實(shí)際工期×××延誤原因××質(zhì)量評(píng)定×××安全評(píng)價(jià)×××獲獎(jiǎng)情況×××建設(shè)單位×××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話××××驗(yàn)收單位×××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話××××其他說(shuō)明：注：企業(yè)代表工程情況