10外科護(hù)理案例分析報(bào)告

1、深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院外科護(hù)理案例分析報(bào)告專業(yè) _護(hù)理_ 班級(jí)_10口腔護(hù)理_姓名 _陳詩韻_ 學(xué)號(hào)_10131040_外科護(hù)理案例分析須知一、外科護(hù)理案例分析目的外科護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的理論課程。外科護(hù)理理論知識(shí)來自臨床實(shí)踐，來自對(duì)患者的客觀觀察和經(jīng)驗(yàn)積累。這些理論知識(shí)也必須要用于實(shí)踐，如（1）臨床病情觀察：對(duì)病情的定位-護(hù)理診斷；預(yù)測病情的發(fā)展-護(hù)理評(píng)估；預(yù)見觀察的內(nèi)容并實(shí)施觀察-護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施。如（2）治療配合：不僅知道做什么、怎么做，還需要解釋為什么要做這些和為什么這么做，而解釋則需要理論知識(shí)的應(yīng)用。外科護(hù)理案例分析的目的，即通過案例模擬臨床患者的現(xiàn)實(shí)情景，同學(xué)們通過對(duì)案例的分析，把獲

2、得的外科護(hù)理的理論知識(shí)，得以驗(yàn)證和鞏固，進(jìn)而學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)病人問題和解決病人問題的思維模式。在分析過程中培養(yǎng)大家臨床觀察的思維習(xí)慣和獨(dú)立思考的能力，并逐步培養(yǎng)大家對(duì)護(hù)理臨床實(shí)踐的嚴(yán)肅態(tài)度和實(shí)事求是的作風(fēng)。二、外科護(hù)理案例分析及表格填寫要求1.仔細(xì)閱讀案例，結(jié)合案例，復(fù)習(xí)有關(guān)理論，做到對(duì)案例的充分理解。2.獨(dú)立完成表格填寫。 3. 表格填寫時(shí)文字簡練、通順、整潔、同學(xué)間可相互討論和爭辯。4. 按時(shí)交教師評(píng)閱。案例分析一 案例 男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院。5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩

3、躁不安，出冷汗。急診查體：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，急診室醫(yī)生診斷為：胃穿孔、急性腹膜炎收入院 要求一 該案例中有哪些記號(hào)/ 縮寫詞/術(shù)語/臨床表現(xiàn)是你不明白的？請(qǐng)通過討論或詢問老師弄明白并填寫入表格一中。表1記號(hào)/ 縮寫詞/術(shù)語 /臨床表現(xiàn)之涵義/定義T37.6因?yàn)槲复┛住⒓毙愿鼓ぱ?，所以?dǎo)致機(jī)體體溫正常調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生障礙而發(fā)生變化，低熱?！居^察其變化對(duì)判斷預(yù)后有重要意義】P104次/分脈率偏高，因?yàn)榘l(fā)熱所以心動(dòng)過速。R24次/分因?yàn)榘l(fā)熱所以呼吸過速【是臨床診斷中的一項(xiàng)重要

4、的診斷依據(jù)】 要求二 請(qǐng)描述腹膜炎的疾病過程；根據(jù)腹膜炎的疾病過程和病例中的資料，對(duì)該病人現(xiàn)有的病情進(jìn)行定位。表2疾病過程腹膜炎的疾?。阂?、細(xì)菌等刺激腹膜、腸壁、腹腔神經(jīng)出現(xiàn)毒素吸收周圍血管先收縮后舒張休克炎性滲出纖維蛋白增多細(xì)胞外液減少1）ADH增加尿量減少代謝性酸中毒2）尿量減少代謝性酸中毒3）心排量減少1.休克 2. 組織缺氧代謝性酸中毒腸麻痹腸內(nèi)積液、嘔吐1）細(xì)胞外液減少【同上1）2）3）】2）呼吸功能下降組織缺氧代謝性酸中毒二、晚期：腸壁破壞炎癥愈合腸粘連粘連性腸梗阻該病人現(xiàn)有的病情定位：定位：胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)明碼與暗碼：腹痛特點(diǎn)由局部轉(zhuǎn)移為全腹痛彌漫性，腹膜神經(jīng)受

5、刺激伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次腸道神經(jīng)反射性/腸道內(nèi)容物堆積 要求三 請(qǐng)預(yù)測該病人進(jìn)一步可能會(huì)發(fā)生的病情變化？相應(yīng)的臨床表現(xiàn)是什么？表3可能出現(xiàn)的病情變化及相應(yīng)臨床表現(xiàn)可能出現(xiàn)的病情變化：由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少，毒血癥加重、心、腎及周圍血管功能減損，患者會(huì)有低血壓及休克表現(xiàn)，脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時(shí)有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。相應(yīng)臨床表現(xiàn)：休克血壓降低少尿或無尿口渴腹脹 要求四 按照你所判斷出該病人現(xiàn)存的病情，應(yīng)該給

6、予哪些護(hù)理措施？表4護(hù)理措施非手術(shù)治療（1）體位：無休克半臥位 減輕疼痛/促進(jìn)回流（2）飲食：囑禁食、營養(yǎng)支持-腸外途徑補(bǔ)、加強(qiáng)口腔衛(wèi)生 （3）胃腸減壓的處理（4）補(bǔ)液：建立靜脈通路，接換瓶、補(bǔ)液原則、補(bǔ)液觀察（5）診斷明確可進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧綜合評(píng)價(jià)： 教師的附加反饋：案例分析二 脾破裂病人的護(hù)理 案例 男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)?；颊呓袢粘科鹦凶哂隗H群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6

7、,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb 82g/L, WBC 90109/L。急診醫(yī)生初診為：1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折。收入病房。 要求一 該案例中有哪些記號(hào)/ 縮寫詞/術(shù)語/臨床表現(xiàn)是你不明白的？請(qǐng)通過討論或詢問老師弄明白并填寫入表格一中。表1記號(hào)/ 縮寫詞/術(shù)語 /臨床表現(xiàn)之涵義/定義T37.6因?yàn)槠⑵屏?，所以?dǎo)致機(jī)體體溫正常調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生障礙而發(fā)生變化，低熱?！居^察其變化對(duì)判斷預(yù)后有重要意義】P110次/

8、分脈率偏高，因?yàn)榘l(fā)熱所以心動(dòng)過速。WBC 90109/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。Hb 82g/L血紅蛋白減少，提示有內(nèi)出血。 要求二 請(qǐng)描述脾破裂的疾病過程；根據(jù)脾破裂的疾病過程和病例中的資料，對(duì)該病人現(xiàn)有的病情進(jìn)行定位。表2疾病過程脾破裂導(dǎo)致：有效循環(huán)血量銳減微循環(huán)障礙1肺功能障礙、腎功能障礙組織缺氧【H+】1）酸中毒 2）微循環(huán)障礙21.肺功能障礙、腎功能障礙 2. 腦功能障礙 3. 凝血功能障礙該病人現(xiàn)有的病情定位：定位：1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折診斷依據(jù) 1.左季肋部外傷史2.胸片證實(shí)肋骨骨折3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀4.腹腔內(nèi)出血之體征 要求三 請(qǐng)預(yù)測該病人進(jìn)一步可能會(huì)發(fā)生的病情

9、變化？相應(yīng)的臨床表現(xiàn)是什么？表3可能出現(xiàn)的病情變化及相應(yīng)臨床表現(xiàn)可能出現(xiàn)的病情變化：不完全破裂一旦轉(zhuǎn)為完全性破裂。急性癥狀將迅速出現(xiàn)。病情也將迅速惡化。 完全性破裂一旦發(fā)生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不多者。腹痛可局限于左季肋部;如出血較多散及全腹者。可引起彌漫性腹痛。但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見。特別是在起病的初期。有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌?？梢鹱蠹绮?第4頸神經(jīng)的分布區(qū)域)的牽涉性痛。且常于深呼吸時(shí)加重。稱為Kehr征。隨后患者于短時(shí)期內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的內(nèi)出血癥狀。 體檢：時(shí)可以發(fā)現(xiàn)腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強(qiáng)直。以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區(qū)也常有增大。如腹內(nèi)有

10、多量血液積聚。還可發(fā)現(xiàn)有移動(dòng)性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在。故患者左側(cè)臥時(shí)右腰部可呈空音。右側(cè)臥時(shí)左腰部卻常呈固定之濁音。稱Ballance征。臨床表現(xiàn)：如口渴。心慌。心悸。耳鳴。四肢無力。呼吸急促。血壓下降。神志不清等;嚴(yán)重者可于短期內(nèi)因出血過多，環(huán)衰竭而死亡。 要求四 按照你所判斷出該病人現(xiàn)存的病情，應(yīng)該給予哪些護(hù)理措施？表4護(hù)理措施1.抗休克護(hù)理：迅速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量是搶救失血性休克的基本和首要措施。須迅速建立兩條靜脈通路。2、處理有效循環(huán)血量下降的問題-輸血、補(bǔ)液制動(dòng)-絕對(duì)臥床、減少搬動(dòng)；保暖；穩(wěn)定病人情緒囑禁食、給予吸氧配血、輸血、補(bǔ)液 采取休克體位頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-203. 密切觀察病情變化（1）病人在入院后應(yīng)絕對(duì)臥床，避免隨便搬動(dòng)病人，以免加重病情。密切觀察腹腔內(nèi)出血情況，注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。（2）定時(shí)觀察生命體征的變化，一般每1530min測量1次血壓、脈搏、呼吸，并前