臨床常用抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、臨床常用抗菌藥物的合理應(yīng)用不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；無(wú)指針的治療用藥如病毒感染；抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤；療程不合理，過(guò)早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥；給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng)；細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜6內(nèi)酰胺酶（ESBLs ）革蘭陰性桿菌合理用藥在有明確指針下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù) 防作用，以達(dá)到殺滅病原體和控制感染的目的；同時(shí)應(yīng)防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。如何選擇1臨床判斷

2、熟知已知宿主最可能發(fā)生某種特定感染的微生物2.藥物學(xué)常用抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性特點(diǎn)3微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的正確判斷臨床常用抗菌藥物3內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 氨基糖昔類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 喳諾酮類(lèi)藥物其它抗菌藥物I 一青霉素類(lèi)I半合成II|P內(nèi)酰胺類(lèi)I頭抱菌素IIIII _非典型P內(nèi)酰胺類(lèi)I -青霉素G耐酶I廣譜I抗假單胞菌|一代:頭抱口坐琳二代:頭抱吠辛I三代:頭抱嚷脂、曲松、他嚏I _四代:頭抱毗脂I 一頭霉素類(lèi)：頭抱西丁I碳青霉烯類(lèi)：泰能I單環(huán)類(lèi):氨曲南I 氧頭抱烯類(lèi)殺菌作用強(qiáng)、毒性低，可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)；組織分布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達(dá)到有效濃度； 對(duì)各種？?jī)?nèi)酰胺酶均不穩(wěn)定;不耐酸、口服后迅速

3、被胃酸失活;抗菌譜窄、對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌無(wú)效;青霉素G對(duì)不產(chǎn)酶葡萄球菌屬、A和B組溶血性鏈球菌（猩紅熱、蜂窩織炎、丹毒等）、肺炎鏈球菌高度抗菌活性，腸球菌屬一般中度敏感； 陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌高度敏感;敏感;各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病、鼠咬熱）除對(duì)脆弱擬桿菌作用差，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有高度活性，為破傷風(fēng)梭菌（破傷風(fēng)）、產(chǎn)氣莢膜梭菌（氣性壞疽）首選藥物；陽(yáng)性桿菌如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、李斯特菌、放線(xiàn)菌高度敏感；炭疽芽胞桿菌敏感、白喉棒狀桿菌首選藥物；對(duì)青霉素中度敏感或低度耐藥（PISP ）以及高度耐藥（PRSP）的肺炎球菌呈升高趨勢(shì)。其他普魯卡因青霉素：抗菌譜與青霉素基本相同

4、，血藥濃度低，適應(yīng)于敏感病原體的輕癥感染；苯星青霉素：預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱，梅毒；青霉素V:可口服，輕癥感染；半合成青霉素類(lèi)-耐酶青霉素主要品種有苯哩西林、氯哩西林、雙氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）;對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和唯一的革蘭陰性菌奈瑟球菌屬具有良好的抗菌活性；對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性明顯較青霉素為差；主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染；腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)本品耐藥；半合成青霉素類(lèi)-廣譜青霉素系青霉素側(cè)鏈口位增添氨基后增強(qiáng)了抗革蘭陰性桿菌活性的廣譜抗生

5、素；對(duì)各種6-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差； 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌活性略遜于青霉素，對(duì)腸球菌屬優(yōu)于青霉素;對(duì)卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和腦膜炎奈瑟球菌高度敏感;對(duì)不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門(mén)菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對(duì)銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等耐藥；對(duì)厭氧菌和放線(xiàn)菌與青霉素相似；氨節(jié)西林、阿莫西林，氨節(jié)西林為腸球菌感染的首選藥；但對(duì)糞腸球菌氨節(jié)西林較阿莫西林弱；抗假單胞菌青霉素常用品種：哌拉西林（或+他哩巴坦）、替卡西林+克拉維酸、阿洛西林、美洛西林；對(duì)U菌、G菌均有良好作用，對(duì) U菌較氨節(jié)差，對(duì)大多數(shù) G菌與氨節(jié)相當(dāng)，對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗 菌活性；對(duì)脆弱

6、擬不敏感（哌拉西林除外），對(duì)其他厭氧菌及放線(xiàn)菌敏感；，對(duì)克雷對(duì)銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最強(qiáng)，替卡西林對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性伯桿菌和沙雷菌屬無(wú)效；對(duì)6-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；半衰期短，每日分 4次給藥，不易透過(guò)血腦屏障；復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種 3-內(nèi)酰胺酶抑制注意事項(xiàng)無(wú)論何種途徑給藥必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)青霉素及其他藥物過(guò)敏史，并須先做青霉素皮試；全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起青霉素腦??；青霉素不用于鞘內(nèi)注射； 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射;一代頭孑包菌素埃希對(duì)U菌（除腸球菌、MRSA

7、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G菌作用差，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；革蘭陽(yáng)性厭氧球菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強(qiáng)，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)其他 6-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障；有一定腎毒性；常用品種：頭弛哩咻、頭弛拉嚏、頭弛硫豚；頭弛硫豚體外對(duì)腸球菌屬有較好的作用；二代頭孑包菌素兼顧G及G菌，抗革蘭陽(yáng)性菌活性與第一代相似或稍弱，對(duì)MRSA耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無(wú)效；抗革蘭陰性菌活性較三代弱，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌

8、耐藥，對(duì)普通變形桿菌、不動(dòng)桿菌敏感性差；大多數(shù)厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；3-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性；常用品種頭跑味辛、頭孑包孟多、頭孑包替安；頭孑包味辛對(duì)葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的6 -內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，是 1? 3代頭孑包菌素中最穩(wěn)定者；頭弛味辛能進(jìn)入炎性腦脊液達(dá)治療濃度三代頭孑包菌素G菌作用強(qiáng)，G +作用大多較差；除頭弛哌酮、頭弛匹胺大多數(shù)對(duì) 6-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被 ESBLs水解;膽汁、腦膜炎癥腦脊液中濃度高（頭弛哌酮除外）基本無(wú)腎毒性；頭弛嚷脂、頭弛曲松、頭弛甲脂、頭弛哩脂、頭弛地嗪抗菌活性及抗菌譜相似，對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、等于或優(yōu)于一代頭弛，對(duì)

9、青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對(duì)腸球菌、MRSA5寸藥,對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；對(duì)大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性，但脆弱擬桿菌、艱難梭菌耐藥；頭孑包他嚏、頭孑包哌酮、頭孑包匹胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌敏感，但較頭孑包嚷脂、曲松等差，對(duì)銅綠假單胞菌有效，以頭弛他嚏最強(qiáng)，對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌有效 .頭弛地嗪對(duì)參與免疫功能的多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均有刺激作用，有利于治療免疫功能低下患者的感染。四代頭孑包菌素對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng)；與6-內(nèi)酰胺酶的親和力低，對(duì) 6 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)；對(duì)AmpC酶親和力低；與第三代無(wú)交叉耐藥；對(duì)球菌作用增強(qiáng)，對(duì) MRSAS凝固酶陰性葡萄球菌、

10、腸球菌作用差；頭孑刨比脂對(duì)耐青霉素的肺炎球菌有強(qiáng)大的作用，對(duì)綠膿桿菌與頭孑包他嚏相似，但對(duì)部分頭孑包他嚏耐藥菌仍有活性，對(duì)黃桿菌屬和厭氧菌無(wú)效；對(duì)陰溝腸桿菌較頭弛他嚏強(qiáng) 2? 4倍；其它6-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素一頭霉素類(lèi)頭弛西丁、頭弛美哩、頭弛替坦； 廣譜抗菌藥物;對(duì)多數(shù)6 -內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜 6-內(nèi)酰胺酶，但可被 AmpC酶水解;對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染；其它6-內(nèi)酰胺抗生素一單環(huán)酰胺類(lèi)對(duì)G菌包括綠膿有強(qiáng)效，與哌酮相似；對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬耐藥；對(duì)0菌、厭氧菌無(wú)效；主要品種：氨曲南（君刻單）；其它6-內(nèi)酰胺抗生素一氧頭弛烯類(lèi)拉

11、氧頭孑包（嚷嗎靈）、氟氧頭孑包（氟嗎寧）；對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)酮綠假單胞菌較弱；革蘭陽(yáng)性菌包括肺炎球菌較差，對(duì)腸球菌無(wú)效；對(duì)厭氧菌效果好，對(duì)脆弱擬桿菌較頭弛西丁強(qiáng)；對(duì)6-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液濃度高；碳青霉烯類(lèi)抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，對(duì) MRSA糞腸球菌和屎腸球菌無(wú)抗菌活性，多數(shù)黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌 洋蔥伯克霍爾德菌耐藥；對(duì)6-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，腦膜炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)到有效濃度；已上市的有亞胺培南+西司他?。I去氫肽酶抑制劑）、帕尼培南+倍他米隆、美羅培南；碳青霉烯類(lèi)適應(yīng)證多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，用于銅綠假單胞菌感染時(shí)，注意療程中 某些菌株可出現(xiàn)耐藥；

12、 脆弱擬桿菌等厭氧與需氧菌混合感染的重癥患者。病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。泰能可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南+倍他米隆、 美羅培南可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者；氨基糖昔類(lèi)對(duì)G菌有強(qiáng)效，主要用于 G菌感染，對(duì)部分 菌（葡萄球菌）有效，對(duì)厭氧菌無(wú)效；鏈霉素、卡那霉素，對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌有效但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。慶大、妥布、奈替米星、依替米星等對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌等G菌具有強(qiáng)大活性，對(duì)葡萄球菌屬也有良好作用；大觀(guān)霉素用于單純性淋病治療；所有此類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，因此社區(qū)獲得性呼吸道感染不宜選用本類(lèi)藥物；氨基糖昔類(lèi)使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)G、G菌抗菌活性不強(qiáng)，對(duì)非典型病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有效；沿用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)品種（紅霉素、麥迪、乙酰螺旋等）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（MRSA耐藥、腸球菌差）、非典型致病菌有較強(qiáng)的抗菌活性，革蘭陽(yáng)性厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥； 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種（阿奇、克拉等）