從2010版中國高血壓指南更新看ARB的應(yīng)用

1、高血壓治療的基石-從中國高血壓防治指南2010年修訂版看RAS阻斷劑的作用19992010：中國高血壓防治指南的更新歷史1999年試行本2004年實用本2005年修訂本2011年5月15日,中國高血壓防治指南2010年修訂版隆重頒布19992010： ACEI/ARB見證中國高血壓指南的更新中國高血壓指南的更新促進(jìn)、規(guī)范ACEI/ARB的臨床應(yīng)用中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南ACEI/ARB的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用通過循證證據(jù)通過循證證據(jù)臨床使用經(jīng)驗影臨床使用經(jīng)驗影響指南響指南通過指南推薦規(guī)范通過指南推薦規(guī)范、促進(jìn)臨床實踐、促進(jìn)臨床實踐深化深化“降壓與危險因素干預(yù)和靶器官保護(hù)并舉降壓與危險因

2、素干預(yù)和靶器官保護(hù)并舉”的綜的綜合干預(yù)理念合干預(yù)理念中國高血壓防治指南2010修訂版高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。l 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。我國指南首次提出高血壓是我國指南首次提出高血壓是“心血管綜合征心血管綜合征”強調(diào)降壓和靶器官保護(hù)的綜合干預(yù)策略強調(diào)降壓和靶器官保護(hù)的綜合干預(yù)策略高

3、血壓的新“定義”InterAsia研究中國人群分析：全國橫斷面抽樣調(diào)查2000-2001年間14690名35-74歲人群Gu DF, et al. Circulation. 2005;112:658-665.19.5%28.7%17.2%無1種CV危險因素3種CV危險因素百分比（%）34.6%2種CV危險因素 2種CV危險因素：45.9%CV危險因素：血脂異常高血壓吸煙超重新指南將高血壓定義為新指南將高血壓定義為“心血管綜合征心血管綜合征”的現(xiàn)實背景的現(xiàn)實背景1： 中國人群心血管危險因素常常聚集存在中國人群心血管危險因素常常聚集存在5.8%22.6%36.1%35.5%無其他危險因素1個危險因

4、素2個危險因素3個危險因素患者比例%趙冬.CONSIDER研究. 2010長城國際心臟病學(xué)會議5206例中國門診高血壓患者：94.2%的中國門診高血壓患者合并1種其他CV危險因素危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動、高炎狀態(tài)新指南將高血壓定義為新指南將高血壓定義為“心血管綜合征心血管綜合征”的現(xiàn)實背景的現(xiàn)實背景2：中國高血壓患者合并其他危險因素的比例高中國高血壓患者合并其他危險因素的比例高21.0%11.8%11.1%23.6%20.1%12.7%微量白蛋白尿蛋白尿血肌酐升高左室肥厚冠心病腦卒中患者比例%戚文航,潘長玉,林善琰 中華心血管病雜志 2007 35(3):

5、457-460ASCC：26655例中國原發(fā)高血壓患者登記調(diào)查新指南將高血壓定義為新指南將高血壓定義為“心血管綜合征心血管綜合征”的現(xiàn)實背景的現(xiàn)實背景3：中國高血壓合并靶器官損害中國高血壓合并靶器官損害/CVD的比例高的比例高各國指南靶器官損傷/疾病比較靶器官損傷靶器官損傷/ /疾病疾病JNC 7JNC 720092009 ESH/ESCESH/ESC20092009 日本日本20102010中國中國左室肥厚左室肥厚頸動脈超聲頸動脈超聲- -PWVPWV- - -ABIABI- - -eGFReGFR歸入危險因素歸入危險因素血肌酐升高血肌酐升高- -蛋白尿（包括微量蛋白尿（包括微量白蛋白尿）白

6、蛋白尿）歸入危險因素歸入危險因素CKDCKD卒中卒中/TIA/TIA/癡呆癡呆心衰心衰心梗心梗心絞痛心絞痛外周血管疾病外周血管疾病- -視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變- -糖尿病糖尿病歸入危險因素歸入危險因素歸入危險因素歸入危險因素肥胖肥胖/代謝異?；颊叩玫匠浞执x異常患者得到充分“重視重視”RAS阻斷劑成為此類患者的首選降壓方案阻斷劑成為此類患者的首選降壓方案中國高血壓防治指南2010修訂版新指南重視超重新指南重視超重/肥胖人群：肥胖人群：超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯

7、上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高血壓發(fā)病的重要危險因素：高血壓發(fā)病的重要危險因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素的又一重要危險因素我國高血壓流行的兩個顯著特點：從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異新指南總結(jié)的中國人群高血壓流行情況新指南總結(jié)的中國人群高血壓流行情況1關(guān)注我國的超重關(guān)注我國的超重/肥胖問題：肥胖問題：20

8、02年，超重年，超重/肥胖人數(shù)達(dá)肥胖人數(shù)達(dá)2億億6千萬人千萬人馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年19922002，10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億億人2002年居民營養(yǎng)調(diào)查：我國居民超重肥胖率為23.2%，接近總?cè)丝诘?/4超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近2億億6千萬人千萬人關(guān)注我國的超重關(guān)注我國的超重/肥胖問題：肥胖問題：中青年超重中青年超重/肥胖率快速增長肥胖率快速增長超重肥胖率比例%1992年2002年馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)

9、雜志2005年9月第39卷第5期：311-315我國流調(diào)顯示：超重我國流調(diào)顯示：超重/肥胖增加高血壓患病率肥胖增加高血壓患病率我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險是BMI正常人群的2倍倍和8倍倍體重指數(shù)n高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69.270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011, 29:000000超過超過1/3的我國高血壓患者存在超重的我國高血壓患者存在超重/肥胖肥胖戚文航, 中華心血管病雜志 200

10、7 35(3):457-460ASCC研究：我國高血壓患者超重/肥胖患者比例超過35%35%BMI: 25-30 kg/m2BMI: 30 kg/m2BMI: 55歲女性65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏體力活動高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L心血管疾病的危險因素心血管疾病的危險因素 2010高血壓（1-3級）男性55歲女性65歲吸煙糖耐量受損糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖高同型半胱氨酸10mol/L20.150.120.090.060.030為什么新

11、指南將為什么新指南將IGT列入心血管危險因素？列入心血管危險因素？IGT增加糖尿病風(fēng)險，影響高血壓患者預(yù)后增加糖尿病風(fēng)險，影響高血壓患者預(yù)后 如果不給予任何干預(yù)，超過80%的IGT人群將進(jìn)展為糖尿病 高血壓治療過程中新發(fā)糖尿病增加心血管風(fēng)險糖尿病發(fā)生率糖尿病發(fā)生率 (%)診斷為IGT后的時間 (年)9080706050403020100 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 303.4年年11.1年年8%20%安慰劑安慰劑二甲雙胍二甲雙胍改善生活方式改善生活方式在美國糖尿病預(yù)防計劃（DPP）研究中的3234例糖耐量減低（IGT）患者模擬一生中累計的2型

12、糖尿病發(fā)生率p=0.0008NOD患者心源性死亡較非患者心源性死亡較非DM患者增加患者增加43%0500100015002000至心源性死亡時間（天）患者比例基線基線DMNOD未發(fā)展為未發(fā)展為 DM43%VALUE研究：15245例高危高血壓患者，其中9995例患者基線時未合并糖尿病，平均隨訪4.2年后，1298例患者發(fā)展為糖尿病Herman et al. Ann Intern Med 2005;142:32332.Aksnes TA, et al. Hypertension 2007; 50(3):467-73.為什么新指南將為什么新指南將IGT列入心血管危險因素？列入心血管危險因素？我國我

13、國IGT人口龐大，高血壓患者合并人口龐大，高血壓患者合并IGT比例高比例高 中國擁有龐大的IGT人口： 糖尿病前期患病率15.5%，人口達(dá)1億4千8百萬 70.7%的糖尿病前期患者存在單純IGT 單純IGT的患病率高達(dá)11.0%(男)/10.9%(女)，顯著高于單純IFG(男: 3.2%，女：2.2%) 約1/4中國高血壓患者合并IGTYang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101王鴻懿 孫寧玲 喜楊等.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版) 2007;39:603-606王志華 初少莉 陳紹行等。高血壓雜志 2005;13:504-509孟祥云 呂建莊 趙清波等

14、。臨床心血管雜志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。臨床內(nèi)科雜志。2007;24:400-402劉偉斌 朱恒青 張志彬。中華高血壓雜志。2007;15:157-158研究人群NIGT(%)2005王志華等住院高血壓患者181722.62007,孫寧玲等門診高血壓患者，不知曉自患糖尿病142137.42007班安然等 高血壓患者56223.72007劉偉斌等既往無糖代謝異常病史、空腹血糖正常的高血壓患者30645.12008孟祥云等住院高血壓、冠心病患者49734.8為什么新指南將為什么新指南將IGT列入心血管危險因素？列入心血管危險因素？ 發(fā)現(xiàn)并干預(yù)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)IGT，可以預(yù)防進(jìn)入糖尿

15、病階段，可以預(yù)防進(jìn)入糖尿病階段研究研究樣本量樣本量治療分組治療分組主要終點主要終點主要結(jié)果主要結(jié)果中國大慶研究577例IGT人群生活方式干預(yù) vs.對照組新發(fā)糖尿病(NOD)生活方式干預(yù)使NOD風(fēng)險降低51%美國DPP研究3,234例空腹血糖或者餐后血糖升高的非糖尿病患者生活方式 vs.二甲雙胍 vs.安慰劑新發(fā)糖尿病(NOD)生活方式干預(yù)較安慰劑使NOD風(fēng)險降低58%芬蘭DPS研究522名中年、超重IGT人群 強化生活方式干預(yù)治療 vs.對照組新發(fā)糖尿病(NOD)生活方式干預(yù)使NOD風(fēng)險降低58%Lancet 2008; 371: 178389.N Engl J Med 2002; 346:

16、393-403.N Engl J Med 2001;344:1343-50.生活方式干預(yù)是行之有效的方法ARB(纈沙坦纈沙坦)是目前唯一被證實顯著降低是目前唯一被證實顯著降低IGT患者新發(fā)糖尿病患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險的降壓藥物風(fēng)險的降壓藥物01234565040302010 0纈沙坦組安慰劑組糖尿病發(fā)生率（%）隨機化后隨訪時間（年）新發(fā)糖尿病風(fēng)險顯著降低HR: 0.8695% CI: 0.800.92纈沙坦組 Vs 安慰劑組： P 0.001纈沙坦組安慰劑組The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.其他危險因素其他危險因素和病

17、史和病史血壓（血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個危險因素，或靶器官損害、糖尿病糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥很高危很高危很高危其他危險因素其他危險因素和病史和病史血壓（血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110無低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病糖尿病很

18、高危很高危很高危很高危很高危很高危 中國高血壓指南2005年修訂版 中國高血壓指南2010年修訂版新指南重視新指南重視DM人群人群合并糖尿病的高血壓患者均被定義為合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極高危極高危人群人群3新指南重視代謝綜合征人群新指南重視代謝綜合征人群 我國成人代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足下述3項者即可作出診斷 腰圍，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 300，且血清肌酐1.3-3.0mg/dl (N=1513)氯沙坦vs. 安慰劑ARB較安慰劑顯著降低T2DN患者肌酐倍增、ESRD或死亡復(fù)合終點16

19、%3.4年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 (N=332)纈沙坦 vs. 氨氯地平血壓控制相當(dāng)，ARB(纈沙坦)較CCB顯著降低T2DM合并微量白蛋白尿患者尿白蛋白尿排泄率(-44% vs. -8%，P0.001)24周DROP2007年高血壓伴2型糖尿病白蛋白尿患者(N=391)纈沙坦160mg、320mg及640mg/天大劑量ARB(纈沙坦)更顯著降低T2DN患者尿白蛋白排泄率，同時有良好的安全性和耐受性30周ARB(纈沙坦纈沙坦)較非較非ARB治療方案顯著降低治療方案顯著降低高血壓合并高血壓合并糖尿病糖尿病患者心腦血管事件患者心腦血管事件7.0%13.5%心腦血管事件顯

20、著降低HR 0.52; 95%CI 0.38-0.8048%對KYOTO HEART研究中807例合并糖尿病的亞洲高危高血壓患者進(jìn)行亞組分析Kimura S, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement): 800.代謝綜合征患者：是新指南中ACEI/ARB的新增適用人群之一的新增適用人群之一新指南中，只有ACEI/ARB的適用人群包括代謝綜合征患者降壓藥物的選擇CCB(二氫吡啶類二氫吡啶類)CCB(非非二氫吡啶類二氫吡啶類)ACEIARB老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心

21、動過速心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征代謝綜合征糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征代謝綜合征噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑袢利尿劑袢利尿劑醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑受體阻滯劑受體阻滯劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血腎功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010年修訂版：年修訂版：常用降壓藥常用降壓藥物物的的適用人群適用人群ARB(纈沙坦纈沙坦)較非較非ARB治療方案顯著降低治療方案

22、顯著降低高血壓合并高血壓合并代謝綜合征代謝綜合征患者心腦血管事件患者心腦血管事件Kimura S, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):519.對KYOTO HEART研究中1081例存在代謝綜合征、既往無心血管事件的亞洲高危高血壓患者進(jìn)行亞組分析6.2%12.5%心腦血管事件顯著降低54%HR 0.46; 95%CI 0.30-0.71小結(jié)（1）：新指南重視肥胖/代謝異?；颊遯 超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素q 糖耐量受損(IGT)首次首次被我國高血壓防治指南列入危險因素q 合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極

23、高危高危人群q 代謝綜合征顯著增加心血管風(fēng)險：我國代謝綜合征我國代謝綜合征以以肥胖肥胖+高血壓高血壓+血脂異血脂異常常/肥胖糖代謝異常高血壓肥胖糖代謝異常高血壓最為常見最為常見小結(jié)（2）： RAS阻斷劑是代謝異?；颊叩氖走x和基礎(chǔ)降壓方案q 高血壓合并IGT患者： ARB纈沙坦是目前唯一被證實預(yù)防IGT人群新發(fā)糖尿病的降壓藥物q 高血壓合并DM患者： ACEI/ARB是首選治療方案，是聯(lián)合治療的基礎(chǔ)降壓藥物q 代謝綜合征患者： 是新指南中ACEI/ARB的新增適用人群之一的新增適用人群之一 新指南中，只有ACEI/ARB的適用人群包括代謝綜合征患者認(rèn)同認(rèn)同RAS阻斷劑的心臟保護(hù)作用，擴展其阻斷劑

24、的心臟保護(hù)作用，擴展其心血管領(lǐng)域的適用人群心血管領(lǐng)域的適用人群中國高血壓防治指南2010修訂版擴展1新指南中：ACEI/ARB的適用人群均新增了“冠心病”患者充血性心衰充血性心衰心肌梗死后心肌梗死后左室功能不全左室功能不全2005年2010年心力衰竭心力衰竭冠心病冠心病左室肥厚左室肥厚左室功能不全左室功能不全左室肥厚左室肥厚冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心房顫動預(yù)防心房顫動預(yù)防ACEIARBACEI/ARB獲得“冠心病”適用人群的基石：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰SAVEAIRETRACEEUROPAACCOMPLISHONTARGE

25、TJIKEI HeartVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE循證證據(jù)的積累，循證證據(jù)的積累，使使ARBARB得到更廣泛得到更廣泛的推薦的推薦Shimizu M, et al. Presented at ESC 2010.Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.心梗后領(lǐng)域里程碑式的研究心梗后領(lǐng)域里程碑式的研究VALIANT：ARB(纈沙坦纈沙坦)降低心梗后患者死亡危險降低心梗后患者死亡危險死亡率危險比死亡率危險比利于有效藥物利于安慰劑三項研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%

26、的生存利益纈沙坦纈沙坦使心梗后死亡危險使心梗后死亡危險ARB改善冠心病患者預(yù)后：改善冠心病患者預(yù)后：JIKEI Heart對JIKEI HEART研究中1036例合并冠心病的心血管高?；颊撸ɡi沙坦組n=514，非ARB組n=522）進(jìn)行亞組分析纈沙坦較非ARB顯著降低心臟事件發(fā)生風(fēng)險51%纈沙坦較非ARB顯著降低致死或非致死冠脈事件發(fā)生風(fēng)險56%心臟事件*顯著降低51%P0.0001致死或非致死冠脈事件*顯著降低56%P=0.0007HR 0.49; 95%CI 0.33-0.71事件率（%）月非ARB(n=522)纈沙坦(n=514)HR 0.44；95% CI;0.27-0.71非ARB

27、(n=522)纈沙坦 (n=514)月事件率（%）*心臟事件：心絞痛、急性心梗、心衰*致死或非致死冠脈事件：心絞痛、急性心梗Shimizu M, et al. Presented at ESC 2010.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100* p=0.009月無事件概率 (%)13.2%危險降低*Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421心衰領(lǐng)域里程碑式的研究心衰領(lǐng)域里程碑式的研究Val-HeFT：5010例心力衰竭患者，在標(biāo)準(zhǔn)抗

28、心衰治療的基礎(chǔ)上隨機加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月0.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件概率（%）纈沙坦 (n=185)安慰劑(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81p0.001ARB(纈沙坦纈沙坦)顯著降低顯著降低心衰心衰患者死亡率與發(fā)病率患者死亡率與發(fā)病率全部研究人群RAS阻斷劑治療各階段冠心病患者得到國際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南：缺血性心臟病高血壓治療指南：根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)

29、行推薦Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88. 冠心病不同階段冠心病不同階段首選藥物首選藥物高冠心病危險#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛阻斷劑+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+阻滯劑+醛固酮拮抗劑+利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會擴展2：ARB的適用人群新增了“心房顫動

30、預(yù)防”左室肥厚左室肥厚冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心房顫動預(yù)防心房顫動預(yù)防ARB2005年2010年對23項隨機對照試驗中的87048例患者進(jìn)行薈萃分析Schneider MP, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2299-307.2010年JACC薈萃分析：ARB/ACEI顯著降低房顫總發(fā)生風(fēng)險33%ARB(纈沙坦纈沙坦)顯著降低顯著降低新發(fā)房顫和復(fù)發(fā)房顫新發(fā)房顫和復(fù)發(fā)房顫風(fēng)險風(fēng)險13760例既往無房顫病史的高危高血壓患者，隨機接受纈沙坦或氨氯地平治療，平均隨訪4.2年Schmieder RE, et al. J Hypertens.

31、 2008;26(3):403-11.事件發(fā)生比例年16%p=0.0455新發(fā)房顫降低房顫一級預(yù)防：房顫一級預(yù)防：纈沙坦顯著降低高血壓患者新發(fā)房顫風(fēng)險纈沙坦顯著降低高血壓患者新發(fā)房顫風(fēng)險Fogari R, et al. Am J Hypertens. 2008;21(9):1034-9.369例高血壓合并房顫患者，既往6個月內(nèi)發(fā)生至少2次房顫?；颊唠S機接受纈沙坦、雷米普利或氨氯地平治療1年房顫二級預(yù)防：房顫二級預(yù)防：纈沙坦顯著降低高血壓患者復(fù)發(fā)房顫風(fēng)險纈沙坦顯著降低高血壓患者復(fù)發(fā)房顫風(fēng)險AngARB/ACEIEHRA, et al. Eur Heart J. 2010;31(19):2369-

32、429.AT1受體介導(dǎo)受體介導(dǎo)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)：心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)：心房纖維化和肥厚心房電重構(gòu)：心房電重構(gòu)：鈣鉀等離子通道改變心房顫動阻斷阻斷ARB/ACEI防治房顫的可能機制關(guān)注高血壓患者早期腎損害關(guān)注高血壓患者早期腎損害中國高血壓防治指南2010修訂版2010新指南：新指南：進(jìn)一步關(guān)注高血壓患者進(jìn)一步關(guān)注高血壓患者早期早期腎臟損害，腎臟損害，ACEI擁有全部腎擁有全部腎臟適應(yīng)癥臟適應(yīng)癥 q首次用首次用尿白蛋白定量尿白蛋白定量替換尿微量白蛋白作為高血壓替換尿微量白蛋白作為高血壓實驗室檢查腎損害的診斷性評估項目實驗室檢查腎損害的診斷性評估項目 q 首次將首次將估算的腎小球濾過率降低估算的腎小球濾過率降低

33、(eGFR60ml/min/1.73m2 )作為高血壓危險分層的腎作為高血壓危險分層的腎損害評價標(biāo)準(zhǔn)損害評價標(biāo)準(zhǔn) q ACEI擁有擁有全部腎病適應(yīng)癥全部腎病適應(yīng)癥：糖尿病腎病，非糖尿?。禾悄虿∧I病，非糖尿病腎病，蛋白尿和微量蛋白尿腎病，蛋白尿和微量蛋白尿CKD診斷率(%)超過超過1/3的中國心血管疾病患者并發(fā)的中國心血管疾病患者并發(fā)CKD,其中其中81.4%的患者漏診的患者漏診2004年10月-2005年1月,北京、上海共8家大學(xué)附屬醫(yī)院,3423例心血管高危患者橫斷面研究,隨訪1年Yang et al. J Atheroscler Tbromb,2009;16Ninomiya T, et a

34、l. JASN 2009;20: 1813ADVANCE: 10640 2型糖尿病患者,平均隨訪4.3年 UACR, eGFR與心血管風(fēng)險的與心血管風(fēng)險的密切相關(guān)密切相關(guān) 心血管事件心血管死亡相對風(fēng)險(HR)相對風(fēng)險(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR 90eGFR 60-89eGFR 60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR 90eGFR 60-89eGFR 60基線UACR基線eGFR基線UACR基線eGFR關(guān)注聯(lián)合治療和關(guān)注聯(lián)合治療和SPC的應(yīng)用的應(yīng)用中國高血壓防治指南2010修訂版新指南指出：聯(lián)合治療是降壓治療的基本方法新指南指出：聯(lián)合治療是降壓治療

35、的基本方法l 聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法l 級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物l 二藥聯(lián)合時，應(yīng)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)藥物治療推薦聯(lián)合治療新指南首次將新指南首次將“固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑”作為起始治療方案作為起始治療方案 鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定低劑量固定復(fù)方制劑復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。 適于固定復(fù)方制劑起始治療的患者：對血壓血壓160/100mmHg或中危及以

36、上患者或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。確診高血壓血壓160/100mmHg或低?；颊哐獕?60/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?單藥治療聯(lián)合治療CADBC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+可再加其它降壓藥，如可樂定等第一步第二步第三步C+AA+DC+DC+BF新指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案：新指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案：RAS阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案之一阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案之一中樞作用藥中樞作用藥+阻滯劑阻滯劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑保