凍結(jié)肩的診療進(jìn)展

1、凍結(jié)肩的診療進(jìn)展作者:日期:凍結(jié)肩的診療進(jìn)展vasi er 通攣縮以及和肱骨然而“肩周炎”這一稱謂卻一直沿用至肩關(guān)節(jié)疼痛是骨科最常見的臨床病癥之一，而凍結(jié)肩在 引起肩關(guān)節(jié)慢性疼痛的疾病譜中占有重要地位，早在187 5年法國病理學(xué)家D upl ay就對(duì)這種疾病進(jìn)行了描述,并把它命名為“肩關(guān)節(jié)周圍炎”。1934年， 美國外科醫(yī)生C odmai第一次提出凍結(jié)肩這一稱謂，并對(duì)其臨床特征進(jìn)行了 描述：“位于三角肌止點(diǎn)附近的慢性疼痛；睡眠時(shí)無法向患側(cè)側(cè)臥；肩關(guān)節(jié)上舉 和外旋活動(dòng)受限；沒有明顯的壓痛點(diǎn)；正常X線表現(xiàn)”。此后Ne 過組織學(xué)檢查證實(shí)凍結(jié)肩的主要病理改變是盂肱關(guān)節(jié)囊的增厚、 頭的粘連，而并非是肩關(guān)

2、節(jié)周圍的炎癥， 今。凍結(jié)肩關(guān)節(jié)JI發(fā)炎*粘連，issreapiiOinde (coHvbm)(War>rw> ；流行病學(xué)凍結(jié)肩的確切發(fā)病率尚不清楚,文獻(xiàn)報(bào)告不同地區(qū)的總體發(fā)病率在 2%5% 之間，好發(fā)年齡段為4 0 60歲，英國初級(jí)護(hù)理數(shù)據(jù)庫顯示在職工作人員中有 8. 2%的男性和10. 1%勺女性患有凍結(jié)肩，因此只關(guān)注總體發(fā)病率會(huì)低估該疾病 對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響。女性的患病率高于男性，但男性患者的預(yù)后更差。凍結(jié)肩很 少在同側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)，但2 0%的患者對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀，1 4 %的患者 雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，值得注意的是這部分患者5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)8 0%。許多系統(tǒng)性疾病和凍結(jié)肩的

3、發(fā)病有關(guān)，其中關(guān)系最密切的是糖尿病，Tighe 等發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者同時(shí)得糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)71.5%,而糖尿患者一生中得凍結(jié)肩的風(fēng)險(xiǎn)為10%2) %，是總體人群發(fā)病率的24倍，除了更容易患病，糖尿患者對(duì) 治療的反應(yīng)也比非糖尿病患者差。分類通常凍結(jié)肩被分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，但這種分類方法對(duì)于判斷預(yù)后 和指導(dǎo)治療幫助不大。Robi nson等將凍結(jié)肩分為原發(fā)性、糖尿病相關(guān)性、繼發(fā) 性、神經(jīng)肌肉源性四個(gè)類型，原發(fā)性凍結(jié)肩又分為兩類，一類是沒有明顯誘發(fā)因素 呈自然發(fā)病，即傳統(tǒng)意義上的原發(fā)性凍結(jié)肩，另一類是非肩部疾病誘發(fā)的凍結(jié)肩， 如上肢骨折以后肩關(guān)節(jié)長時(shí)間制動(dòng)而繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)僵硬，將這兩類放在一起的原

4、 因是它們的治療和預(yù)后沒有明顯差異；糖尿病相關(guān)性凍結(jié)肩之所以被單獨(dú)列為一 型，是因?yàn)橄鄬?duì)于原發(fā)性凍結(jié)肩，這部分患者的病情和預(yù)后都更為嚴(yán)重；繼發(fā)性 凍結(jié)肩是指繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)其它原發(fā)疾病的凍結(jié)肩，根據(jù)原發(fā)疾病的性質(zhì)又可以分 為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種亞型，前者如肱骨近端骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等，后者如慢 性肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱病等，這一型患者的臨床表現(xiàn)受到原發(fā)疾病的干擾 診斷具有一定難度，而且治療上針對(duì)原發(fā)疾病需要特殊的考慮；神經(jīng)肌肉源性凍結(jié)肩是指腦卒中或其它神經(jīng)肌肉源性疾病導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)失用后出現(xiàn)類似凍結(jié)肩的 表現(xiàn)，由于肌肉緊張和攣縮難以解除，肩關(guān)節(jié)僵硬無法改善，因此不在本文討論的 范疇。自然史通常凍結(jié)肩被

5、認(rèn)為是一種自限性疾病，病程在13年不等,其過程又可以被分成相互重疊的三個(gè)階段：第一階段為疼痛期，以肩關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛加重為主要 特點(diǎn)，夜間疼痛明顯，伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，一般持續(xù)29個(gè)月；第二階段 為僵硬期或凍結(jié)期，這一期疼痛有所減輕，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，一般持續(xù)4 1 2個(gè)月；第三階段為恢復(fù)期或溶解期，表現(xiàn)為疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸 改善，一般持續(xù)124 2個(gè)月。遺憾的是這種典型的分期表現(xiàn)在臨床上并不多 見,Shafer等對(duì)68例凍結(jié)肩患者進(jìn)行了長達(dá)7年隨訪， 最終只有一半的患者達(dá) 到完全緩解,1 /3的患者肩關(guān)節(jié)沒有恢復(fù)正常的活動(dòng)范圍。Nuffiel d骨科中心223例原發(fā)性凍結(jié)肩平

6、均4 . 4年的隨訪結(jié)果顯示，3 5 %的患者存在輕到中度的 疼痛,6%的患者存在嚴(yán)重的疼痛和功能障礙。由此可見，并不是所有凍結(jié)肩都會(huì) 出現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸，相當(dāng)一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在。發(fā)病機(jī)制組織學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶組織的慢性炎癥及纖維化是凍結(jié)肩 主要的病理改變，纖維化導(dǎo)致軟組織彈性降低以及盂肱關(guān)節(jié)有效容積減小是肩關(guān) 節(jié)活動(dòng)受限的直接原因。凍結(jié)肩患者往往先有疼痛然后才出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，這提示炎癥反應(yīng)是其發(fā)病過程中的早期事件，免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變組織中有大 量炎癥細(xì)胞（T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）浸潤，炎癥細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子可能因此金屬蛋白酶和特異性金屬蛋白誘導(dǎo)了成纖維細(xì)胞的

7、聚集和增殖，產(chǎn)生過量的m型膠原纖維并在組織內(nèi)呈緊密排 列，從而導(dǎo)致纖維化的發(fā)生。在體內(nèi)膠原蛋白的降解主要由金屬蛋白酶完成，而 特異性金屬蛋白酶抑制物是它天生的拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)囊組織中 金屬蛋白酶及其特異性抑制物m RN的表達(dá)均有明顯升高，而采用合成的金屬蛋 白酶抑制劑可以誘發(fā)模型動(dòng)物凍結(jié)肩的發(fā)生， 酶抑制物的異常表達(dá)可能參與了凍結(jié)肩的致病過程。臨床評(píng)估和診斷凍結(jié)肩的診斷主要根據(jù)病史的采集和臨床體格檢查 ，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查主 要用來排除其它可能的全身或局部疾病。肩關(guān)節(jié)在所有方向上主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受 限是最具有代表性的臨床體征，但這種患者往往已有較長的病程。對(duì)于早期患者 疼痛是最主要

8、的主訴，疼痛時(shí)間通常超過一個(gè)月以除外其它原因引起的肩關(guān)節(jié)一 過性痛疼，疼痛分布于肩胛帶周圍沒有明確痛點(diǎn)， 常伴有深部燒灼感，嚴(yán)重程度 足以影響患者的日常生活和工作，夜間疼痛明顯并影響睡眠是其又一重要特征。 病史采集過程中還需要重點(diǎn)關(guān)注疼痛的發(fā)作形式 （急性或慢性）、患者既往病史以 及是否有肩部外傷史或手術(shù)史。體格檢查的重點(diǎn)在于確認(rèn)盂肱關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍的丟失程度，最具有診斷意義的是被動(dòng)外旋活動(dòng)受限，其次累及的活動(dòng)是外展、前屈和內(nèi)旋，Ro b 1 nso n等將被動(dòng)外旋受限的程度作為判斷病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)：外旋角度大于等于45°為輕度；外旋角度在10°45°之

9、間為中度；外旋角度小于等于1 0° 為重度。檢查時(shí)注意對(duì)肩胛骨進(jìn)行固定，避免患者胸 -肩胛關(guān)節(jié)的代償活動(dòng)。通 過肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查還能夠預(yù)測軟組織攣縮的主要部位，肩關(guān)節(jié)中立位外旋受限說明攣縮位于前上方如肩袖間隙和喙肱韌帶，肩關(guān)節(jié)外展位外旋受限說明攣縮 位于前下方如下盂肱韌帶，肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋受限說明攣縮部位在后方，如果是 創(chuàng)傷或手術(shù)引起的關(guān)節(jié)外粘連，則各個(gè)方向活動(dòng)均會(huì)減小。三角肌和崗上肌的廢用性萎縮多見于病程較長的患者，如有局部腫脹或皮膚 顏色改變則需要排除感染和腫瘤的可能。僵硬的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)增加肩鎖關(guān)節(jié)的 應(yīng)力，因此肩鎖關(guān)節(jié)的疼痛或壓痛比較常見。不要忽視對(duì)上肢神經(jīng)功能的檢查， 任

10、何上肢皮膚感覺或肌肉力量的異常都要引起注意 ，因?yàn)樯窠?jīng)根型頸椎病引起的 肩部疼痛可能會(huì)被誤診，這兩種情況合并存在也并非罕見。 缺血性心臟病患者可 能會(huì)出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛（牽涉痛），這種情況尤其需要引起警惕，Eemstene等 回顧分析了 133例心肌梗死患者，其中有17例患者最初的主訴就是肩部疼痛。凍結(jié)肩本身缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但如果在臨床評(píng)估過程中懷疑患者 有內(nèi)分泌或自身免疫系統(tǒng)的疾病，則可以通過血液檢查來進(jìn)一步明確診斷，如血糖檢測排除糖尿病，血沉和C反應(yīng)蛋白檢測篩查風(fēng)濕免疫方面的問題， 甲狀腺功 能檢查排除甲狀腺疾病等等。凍結(jié)肩患者常規(guī)需要普通 X線檢查，通常會(huì)是陰性 的結(jié)果，但對(duì)于

11、繼發(fā)性凍結(jié)肩具有重要診斷價(jià)值如肩關(guān)節(jié)周圍腫瘤、 盂肱關(guān)節(jié)炎、 鈣化性肌腱炎、骨折等。如果懷疑有肩袖損傷或X線提示隱匿性骨折可能，可以 通過超聲或MRI進(jìn)一步確診。凍結(jié)肩的鑒別診斷包括盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、固定性肩關(guān)節(jié)后脫位、肩袖損傷、 鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭腱炎、肱骨大節(jié)結(jié)骨折等等，如前所述,通過進(jìn)一步 的影像學(xué)檢查可以較容易的發(fā)現(xiàn)這些問題， 診斷的困難在于患者的癥狀究竟是來 自于原發(fā)的肩關(guān)節(jié)疾病還是繼發(fā)的凍結(jié)肩，這對(duì)于治療方法的選擇是至關(guān)重要 的。治療凍結(jié)肩有多種治療方法選擇，包括保守治療和外科治療。沒有證據(jù)表明某一 種治療方法明顯優(yōu)于另外一種，也不確定幾種治療方法的組合能夠達(dá)到更好的效 果

12、，因此對(duì)于每一個(gè)具體的凍結(jié)肩患者應(yīng)該根據(jù)其臨床特點(diǎn)采取個(gè)性化的治療 以達(dá)到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能的治療目的。1健康教育：對(duì)于所有門診求診的患者，健康教育都應(yīng)是一項(xiàng)基本措施，作 為一種自限性疾病，部分凍結(jié)肩患者通過健康教育及觀察等待，不需要特殊 治療即可自行緩解。通過健康教育讓患者對(duì)凍結(jié)肩的發(fā)病特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸 過程有所了解，這可以增強(qiáng)患者的信心、減輕焦慮以及增加對(duì)其它治療的依從性， 當(dāng)然也有必要讓患者了解治療可以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但也可能永遠(yuǎn)無法恢復(fù) 到以前的水平。2.藥物治療：對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAI D s )是一線止痛藥 物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治

13、療是臨床上最常采用的保守治療手段，I s raelDudki ew ics等對(duì)54例原發(fā)性凍結(jié)肩患者平均9. 4年的隨訪結(jié)果證明了其可靠的治 療效果,當(dāng)然在處方這些藥品的時(shí)候一定要排除用藥禁忌，以減少其潛在的副作 用。由于炎癥是凍結(jié)肩主要的致病因素之一，理論上采用抗炎藥物能夠改善病情， 研究表明口服類固醇激素能夠短期內(nèi)改善臨床癥狀但是對(duì)改變病程并沒有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀反彈，因此臨床上僅用于癥狀嚴(yán)重的患者，最常用的 藥物是強(qiáng)的松，采用一個(gè)遞減的給藥方案，初始劑量為每天4060mg,此后每47 天減量10mg 一般療程為2 3周。3.物理治療：家庭鍛煉計(jì)劃結(jié)合物理治療被認(rèn)為是凍結(jié)肩治療

14、史上的一座里 程碑,傳統(tǒng)的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)牽拉練習(xí)，被動(dòng)牽拉練習(xí)可以在 理療師的幫助下進(jìn)行也可以利用一些裝置由有患者自己完成，目的是對(duì)盂肱關(guān)節(jié)12,因此必要的時(shí)候可以囊進(jìn)行牽拉防止攣縮繼續(xù)發(fā)展，對(duì)于初診的患者這樣的鍛煉一般需要持續(xù)6 周時(shí)間，功能鍛煉有可能加重疼痛從而降低患者的依從性 口服止痛藥。即使專業(yè)的物理治療師對(duì)功能鍛煉的強(qiáng)度有時(shí)也難以把握，Dierks等前瞻性比較了輕柔（疼痛耐受范圍內(nèi)）功能鍛煉和強(qiáng)化（每次超出疼痛耐受范圍） 功能鍛煉對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩的治療效果，經(jīng)過2年的隨訪輕柔鍛煉組的治愈率達(dá)到 89燦強(qiáng)化鍛煉組只有6 3%,兩者具有顯著差異，因此物理治療師應(yīng)該對(duì)患者的康

15、 復(fù)計(jì)劃進(jìn)行全程監(jiān)控，避免為了盡快改善活動(dòng)度而忍痛強(qiáng)力鍛煉的做法。近年來 在功能訓(xùn)練方面出現(xiàn)一些新的方法，如持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CP M）和動(dòng)態(tài)夾板制動(dòng)（d y n amics p l i nt in g）在臨床運(yùn)用過程中顯示出良好的效果，但其相對(duì)于傳統(tǒng) 功能鍛煉的優(yōu)勢還有待進(jìn)一步的觀察。除了功能訓(xùn)練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如推拿、針灸、電磁波、 超聲、電療等，推拿的原理跟被動(dòng)牽拉練習(xí)類似，主要通過采用不同的手法對(duì)肌 肉和關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩和拉伸，以達(dá)到改善癥狀的目的；針灸是一種具有悠久歷史的 傳統(tǒng)中醫(yī)療法，它可以使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性鴉片類活性肽而起到鎮(zhèn)痛作用，但其確切作用機(jī)制仍不清楚；電磁波和超聲

16、波分別利用無線頻率和機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生的能量 對(duì)組織進(jìn)行加熱，從而達(dá)到緩解疼痛、減輕肌肉痙攣和關(guān)節(jié)僵硬，最近的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)凍結(jié)肩患者的肩部進(jìn)行深部加熱比淺表加熱具有更好的療效；電療包括經(jīng)皮電刺激治療和電干擾療法，前者將針灸和電刺激結(jié)合起來，通過穿刺針釋放脈沖 電流來增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，后者利用4000 Hz的高頻電波降低皮膚的電阻從而增加其 穿透深度，并降低細(xì)傳入神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)性能，通過突觸前抑制機(jī)制減少痛覺信 號(hào)向脊髓背根神經(jīng)節(jié)的傳遞，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，研究表明兩種電療方法在治 療效果上沒有顯著差異。4.關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射：將類固醇直接注射入盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)能夠減輕炎癥緩 解疼痛，相對(duì)于口服類固醇，研究表明

17、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射起效更快，對(duì)緩解疼痛和改善活動(dòng)的作用也更強(qiáng)。接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射的患者往往也會(huì)接受物理治療， 因此很難對(duì)兩種治療方法進(jìn)行比較，一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究顯示在發(fā)病最初 6周內(nèi) 關(guān)節(jié)腔注射比物理治療具有更好的療效，但這種優(yōu)勢隨著時(shí)間的延長而逐漸消 失,Carette等還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射治療比單獨(dú)物理治療更有效。文 獻(xiàn)報(bào)道的類固醇注射方法和劑量多種多樣，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺能夠提高注射 的準(zhǔn)確性，臨床觀察顯示4個(gè)月內(nèi)3次類固醇注射并不會(huì)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。5.關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù)：該技術(shù)通常在局麻下進(jìn)行，首先在透視引導(dǎo)下將注射器 穿入盂肱關(guān)節(jié)，先注入造影劑觀察肩袖有無破裂，關(guān)節(jié)腔容積減小能

18、夠進(jìn)一步支 持凍結(jié)肩的診斷，然后緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行擴(kuò)張，直 到感覺注射的壓力突然降低，說明關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產(chǎn)生治療效果的關(guān)鍵，最 后也可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入類固醇，術(shù)后需要立即進(jìn)行功能鍛煉。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究不多，臨床觀察結(jié)果顯示該技術(shù)對(duì)于原發(fā)性凍結(jié)肩具 有極佳的治療效果，然而對(duì)于繼發(fā)骨折以后的凍結(jié)肩治療效果有限，可能是后者 的粘連因素更多的來自于關(guān)節(jié)以外。 Bu chbi n der等對(duì)關(guān)節(jié)擴(kuò)張療法進(jìn)行了系 統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，結(jié)果顯示其緩解疼痛、改善運(yùn)動(dòng)與功能的短期療效確切，但其遠(yuǎn) 期效果還需要進(jìn)一步的評(píng)估。6.麻醉下手法松解術(shù)：如果患者病史較長伴有明

19、顯的肩關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)物理 治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術(shù)（M UA）,通常在不需要?dú)夤懿?管的靜脈麻醉下進(jìn)行，操作時(shí)握住肱骨近端，先將肩關(guān)節(jié)前屈松開下方粘連，然后 通過體側(cè)外旋和外展9 0°外旋來松解前方和上方粘連，最后外展位內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)以松解后方粘連，可以配合采用關(guān)節(jié)腔類固醇注射和關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)，其最大的優(yōu) 點(diǎn)是患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后即刻就得到明顯改善，當(dāng)然這種改善需要術(shù)后的物 理治療來維持,Farr e1 l等對(duì)2 5例保守治療無效的原發(fā)性凍結(jié)肩采用M UA治 療,并進(jìn)行了平均15年的隨訪，19例獲得隨訪的患者中1 6例肩關(guān)節(jié)沒有疼痛或 僅有輕微疼痛，3例有中度或重度疼

20、痛，總體治療效果滿意。而Thom s等對(duì)24 6例凍結(jié)肩患者采用MU A結(jié)合關(guān)節(jié)腔類固醇注射的方法 也獲得了滿意的遠(yuǎn)期療效，他們還發(fā)現(xiàn)病程的長短對(duì)治療的效果沒有明顯影響 ， 說明在凍結(jié)肩早期僵硬明顯的患者也可以采用該治療方法。當(dāng)然MUA勺治療方法也存在一定爭議,K ivi m aki等設(shè)計(jì)了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究,以理療師指導(dǎo) 下的康復(fù)鍛煉為基線治療，觀察MU A組與對(duì)照組的治療反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在疼痛 緩解和工作能力恢復(fù)方面兩組間都沒有差別，另外，MU A也是有一定風(fēng)險(xiǎn)的治,應(yīng)避免應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的老年患者，注意手法技 有利于減小并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。療手段,并發(fā)癥包括骨折、血腫形成、關(guān)節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱

21、撕裂、軟骨損傷等，操作時(shí)尤其要當(dāng)心骨折的發(fā)生 巧并在操作前后進(jìn)行透視確認(rèn)，:凍結(jié)肩患者在經(jīng)過12周正規(guī)的保守治療，癥狀,關(guān)7 .關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進(jìn)行手術(shù)松解 節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注，臨床研究表明對(duì) 于一些頑固性患者，無論是原發(fā)性、糖尿病相關(guān)性或繼發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下松解 都能取得良好的療效。關(guān)節(jié)鏡下松解技術(shù)包括三個(gè)基本要素，第一是斜方肌肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉， 即使是全麻的患者也需要做，因?yàn)樗山馐中g(shù)以后需要即刻進(jìn)行功能鍛煉， 這需要 充分的鎮(zhèn)痛提供保障，通過肌間溝的留置導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)給藥是最有效的鎮(zhèn)痛方 法，導(dǎo)管

22、保留的時(shí)間根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況決定。第二要素是MU A,通常關(guān)節(jié)鏡下松解都是作為M UA的備選方案，一旦MUM能滿意恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度可 及時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡松解術(shù)，Ril 1等認(rèn)為手法松解后，關(guān)節(jié)囊攣縮有所改善，關(guān)節(jié)腔容積增大，這樣在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入鏡頭并進(jìn)行松解操作比較容易，避免了對(duì)關(guān) 節(jié)軟骨的損傷。第三要素就是鏡下關(guān)節(jié)囊松解，手術(shù)時(shí)患者的體位可以根據(jù)術(shù)者 的習(xí)慣采用沙灘椅位或側(cè)臥位，第一步松解區(qū)域應(yīng)該是由肱二頭肌長頭腱、盂唇 以及肩胛下肌上緣構(gòu)成的肩袖間隙三角， 需要松解的結(jié)構(gòu)包括喙肱韌帶、前方關(guān) 節(jié)囊、肩胛下肌滑囊及上、中盂肱韌帶，二頭肌腱入口部位存在粘連也要一并松 解，操作時(shí)應(yīng)避免進(jìn)入喙突內(nèi)

23、側(cè)區(qū)域以防止損傷臂叢神經(jīng)血管束，松解可以采用“ ins i de out ”技術(shù)在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)完成，也可以采用“ ou tside-i n”技術(shù)在 肩峰下滑囊間隙進(jìn)行操作完成。第二步松解前下方的關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶前束， 松解完被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)可以在鏡下看到肩胛下肌在喙突下方能夠自由滑動(dòng)，如果仍然存在內(nèi)旋或前屈活動(dòng)受限，那第三步就需要松解后方關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶后 束,這時(shí)候需要將鏡頭從前方置入，然后從后方通道進(jìn)行松解，特別要注意避免損 傷下方的腋神經(jīng)。究竟是常規(guī)進(jìn)行徹底的360°松解還是根據(jù)臨床判斷進(jìn)行選擇性松解，目前 還存在爭議，Di wan和Murre 1 l比較了常規(guī)前下方關(guān)節(jié)囊松解和 3 6 0°松解 的臨床療效，兩組在疼痛緩解方面沒有區(qū)別，但360。松解在術(shù)中能夠獲得更大的活動(dòng)度，而前下方松解的患者在術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動(dòng)度都回復(fù)到術(shù)前 水平，由于他們的研究并不是隨機(jī)對(duì)照而且兩組術(shù)后功能鍛煉的方法也略有不同 因此其結(jié)果收到一定質(zhì)疑。Snow等采用前瞻性的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)后方關(guān)節(jié)囊松解 并沒有對(duì)功能的恢復(fù)帶來額外的幫助，而C he n等的研究也發(fā)現(xiàn)增加后方