冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑(2019年版)

1、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑（2019 版）一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病而行冠狀動(dòng)脈旁 路移植術(shù)（北京版RC022-ICD-9 ： 36.1 ）。（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）； 卷018ESC/EACTS心 肌血運(yùn)重建指南（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，聯(lián)合歐洲心胸外科協(xié)會(huì)編 著，European Heart Journal , 2018 年）；2011 ACCF/AHA 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG指南（美國心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）,美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）臨床指南特別工作組編著，J

2、Am Coll Cardio、Circulation , 2011 年）。1 .診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。2 .完成冠狀動(dòng)脈造影檢查，病變程度達(dá)到以下水平（1 ）左主干病變狹窄程度超過50%。（2）前降支近端病變狹窄程度超過50%o（3） 2支或3支病變且狹窄程度均超過50%o（4）冠脈存在顯著狹窄，且在最佳藥物治療下仍然存 在難以緩解的心絞痛。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日1118天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 36.1 ） o（五）術(shù)前準(zhǔn)備13天1.必需的檢查項(xiàng)目（1 ）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+血型、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn) 和頭顱CT,尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)+肝

3、腎功能+血糖+血脂+ 心肌酶），血肌鈣蛋白、凝血功能，感染性疾病篩 查（乙型肝炎、 丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血?dú)夥治龅?。?） X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如主動(dòng)脈CT、胸部CT、肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超 聲等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物使用：按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004） 285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的 選擇與使用時(shí)間。（七）手術(shù)日為入院第2s 4天1 .麻醉方式：全身麻醉。2 .術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助。3 .手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲。

4、4 .術(shù)中操作（1）胸骨切開后，通過超聲或術(shù)者探查評(píng)估升主動(dòng)脈鈣化、 斑塊情況。（2）至少使用1支動(dòng)脈（首選乳內(nèi)動(dòng)脈）作為橋血管。（3）橋血管吻合完成后，評(píng)價(jià)橋流量。5 .術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。6 .輸血及血液制品：盡可能減少輸血和血制品使用。 （A）術(shù)后住院恢復(fù)914天1 .術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2 .術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管。3 .病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。4 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)+肝腎功能+血 糖十心肌酶或肌鈣蛋白、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。5 .根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項(xiàng)目異常結(jié)果，必要時(shí)可進(jìn)行 頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。6 .抗菌藥物使用：

5、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)（2004） 285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。7 .抗血小板治療：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟用抗血小板治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥（十）出院醫(yī)囑1 .出院帶藥：B受體阻滯劑，他汀類藥物，抗血小板藥。2 .患者教育。（十一）變異及原因分析1 .術(shù)前需停用阿司匹林、氯毗格雷等抗血小板藥物5天，手術(shù) 時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2 .圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。3 .手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用體外循環(huán)或者非體

6、外循環(huán)技術(shù)所涉及的耗材不同，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4 .醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5 .其他患者方面的原因等。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對(duì)象：行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 : 36.1 ）患者姓名： 性別： 年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日1118天 術(shù)前危險(xiǎn)因素：口糖尿病口既往心肌梗死口既往腦卒中口急迫或急診手術(shù)NYHA 口 I級(jí)級(jí)川級(jí)”級(jí)LVEF :血脂： 肌配時(shí)間住院第12天住院第1 “3天住院第2s4天主要診療病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，

7、確定手術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及 圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情問意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血問意書長期醫(yī)囑按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理重 口飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/其他占患者既往基礎(chǔ)用藥醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑口日血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，血型，凝血功能，血長期醫(yī)囑術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑擬于明日在全身麻醉下行 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸（手術(shù)日）氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)開胸后進(jìn)行升主動(dòng)脈評(píng)估使用動(dòng)脈橋監(jiān)測橋流量術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及 術(shù)后注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)

8、 理禁食持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧 飽和度監(jiān)測呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑生化全套，感染性疾病篩 查 X線胸片、心電圖、超聲 心動(dòng)圖術(shù)前禁食、禁水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑床旁心電圖、X線胸片其他特殊醫(yī)囑肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢 查（視患者情況而定）主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人 員等）入院護(hù)理評(píng)估（營養(yǎng)狀況、 性格變化等） 病史詢問，相應(yīng)查體聯(lián)系相 關(guān)檢查 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前評(píng)估 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水 等） 完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）協(xié)助手術(shù)觀察患者病情變化并及時(shí)通報(bào)醫(yī)師定時(shí)記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.

9、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3s5日（術(shù)后第1天）主醫(yī)師查房要清醒后拔除氣管插管診轉(zhuǎn)回普通病房療觀察切口有無血腫，滲血工拔除尿管（根據(jù)患者情況）作住院第4s 17日（術(shù)后第2s8天）醫(yī)師查房口拔除胸管（根據(jù)引流量）口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié) 果觀察切口情況住院第18天（術(shù)后第5s14天，出院日） 檢查切口愈合情況 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重占八、醫(yī)矚長期醫(yī)囑 一級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧 飽和度監(jiān)測 預(yù)防用抗菌藥物 抗血小板治療 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、控制心率藥 物治療臨時(shí)醫(yī)囑 床旁心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病 飲食/其他臨時(shí)醫(yī)囑停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí)間口 視病情恢復(fù)定）口 停止監(jiān)測（時(shí)間視病情恢復(fù) 定）口停用抗定）臨時(shí)醫(yī)囑藥物（時(shí)間視病情恢復(fù)拔除深靜脈置管并行留置針穿刺 （時(shí)間視病情恢復(fù)定）復(fù)查X線胸片、心電圖、超聲心 動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套大換藥通知出院出院帶藥：B受體阻滯劑 出院帶藥：他汀類藥物 出院帶藥：抗血小板藥傷口換藥主要觀察患者情況護(hù)理記錄生