臨床補(bǔ)鉀方案

1、臨床如何補(bǔ)鉀?低鉀導(dǎo)致許多心血管臨床事件，臨床中常有無(wú)法經(jīng)消化道進(jìn) 食，但能正常排尿、排便的患者，如胃腸手術(shù)后病人、癌癥 晚期不能進(jìn)食病人，這些病人常需經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)鉀。1. 不能飲食僅靠胃腸外營(yíng)養(yǎng)病人常規(guī)生理補(bǔ)鉀量是多少？大概是3g/天的鉀，注意不是3g氯化鉀！內(nèi)科學(xué)第7版P849, 成人每日需鉀 3-4g (75 -100mmol )。2. 正常人每日需要補(bǔ)充 3g (75 mmol )的鉀的由來(lái)？尿液中鉀主要是集合管和遠(yuǎn)曲小管主動(dòng)分泌的，正常情況下 機(jī)體內(nèi)攝入和排除的鉀保持動(dòng)態(tài)平衡，體內(nèi)鉀代謝特點(diǎn)是多 吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故臨床上為了維 持鉀的平衡，應(yīng)對(duì)不能進(jìn)食的人補(bǔ)鉀

2、。腎小球的鉀幾乎全部被近端腎小管吸收，而尿中的鉀主要是 遠(yuǎn)端腎小管再分泌的，腎臟無(wú)有效的保鉀能力，即使不攝入 鉀每日仍要排鉀 30-50mmol。腎臟每日固定的排鉀量，加上皮膚發(fā)汗和大便排鉀故一般失 量 75 mmol。3. 補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀是一回事嗎？氯化鉀，枸檬酸鉀，醋酸鉀，谷氨酸鉀，門(mén)冬氨酸鉀鎂都可 以在臨床用于補(bǔ)鉀。但由于氯化鉀較便宜，副作用少，兼顧 補(bǔ)氯，故臨床最為常用，所以補(bǔ)鉀不等于不氯化鉀。K的分子量 39,KCl的分子量 74.5。100mmol的鉀和100mmol 的氯化鉀所含的 K一樣都是3.9克。但1g的鉀和1g的氯化 鉀所含的鉀不一樣（1g 的氯化鉀含鉀0.53g ）臨床

3、上補(bǔ)鉀應(yīng)以國(guó)際單位制換算缺鉀75mmol （3g）。如果用氯化鉀來(lái)補(bǔ)是75 X 74.5=5589mg=5.6g （簡(jiǎn)單記憶大概是缺鉀 克數(shù)目乘以2）,如果用醋酸鉀來(lái)補(bǔ)大概是7g,如果用枸檬酸鉀來(lái)補(bǔ)大概是8g,如果用谷氨酸鉀來(lái)補(bǔ)大概是17g。查閱外科系統(tǒng)補(bǔ)鉀醫(yī)囑常規(guī)胃腸外營(yíng)養(yǎng)一日補(bǔ)氯化鉀10mlX 6支，有時(shí)在1920ml裝卡文基礎(chǔ)上加 10ml氯化鉀3支（卡文約含氯化鉀2.4g ）。小結(jié)：正常人每日生理一般鉀需要量3g（ 75 mmol ），用氯化鉀來(lái)補(bǔ)大概要10%KCl 60ml， 補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。4. 低鉀血癥補(bǔ)鉀3、 6、 9 指的是鉀還是氯化鉀？是指KCl （氯化鉀），見(jiàn)內(nèi)

4、科學(xué)第 6版P850O輕度缺鉀，血清鉀 3.0-3.5mmol/L,需補(bǔ)鉀100mmol （相當(dāng)于 氯化鉀8g）,注意100mmol鉀是3.9g ,如果用氯化鉀補(bǔ)大 概要8g,可見(jiàn)補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事。中度缺鉀，血清鉀 2.5-3.0mmol/L, 需補(bǔ)鉀300mmol （相當(dāng)于 氯化鉀24g）。重度缺鉀，血清鉀 2.0-2.5mmol/L, 需補(bǔ)鉀500mmol （相當(dāng)于 氯化鉀40g）。需要注意的是這些鉀不是一天補(bǔ)足的，要分3-4 天補(bǔ)足，所以臨床上有補(bǔ)鉀3,6,9 的學(xué)說(shuō)，指的是輕度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀3g,中度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀6g,重度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀9g。如果病人不

5、能吃還要記得加上每日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀6g,如果能吃，但吃的不夠，酌情加生理量。補(bǔ)鉀原則盡 量口服，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。5. 靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3%, 指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？指的是KCl （氯化鉀）的濃度。外科學(xué)第五版P17頁(yè)有，每1000ml的液體含鉀不宜超過(guò) 40mmol/L,即1000ml液體加氯化鉀不宜超過(guò) 3g。驗(yàn)證一下40mmol乘以氯化鉀的分子量 74.5等于3g氯化鉀, 所以1000ml的液體氯化鉀不能超過(guò)3g,是長(zhǎng)期共識(shí)，完全正確，一般靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過(guò)這個(gè)雷池。這個(gè)理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不可能很快 0.3%氯化鉀是在偏證醫(yī)學(xué)中

6、摸索 的安全濃度。但近年來(lái)由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度，因此對(duì)單位時(shí)間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第 13 版實(shí)用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限，而對(duì)補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)格限制。第13版實(shí)用內(nèi)科學(xué)P990靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超過(guò) 10-20mmol/h, 若超過(guò)10mmol/h， 需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，也就是說(shuō)每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀0.75g 需要心電監(jiān)護(hù)。每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀極量3g。6. 靜脈補(bǔ)鉀方法推薦第一級(jí) 初出茅廬10%kcl 30ml 加入 1000ml 液體，優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，缺點(diǎn)補(bǔ)液量較大。第二級(jí) 融會(huì)貫通10%kcl 15ml 微

7、量泵加入35ml 液體， 小于 8ml/h ， 優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，補(bǔ)液量小，但補(bǔ)鉀量不多。第三級(jí) 爐火純青10%kcl 15ml 微量泵加至35ml 液體， 8-20ml/h 優(yōu)點(diǎn)安全，補(bǔ)液量小，補(bǔ)鉀量多，對(duì)血管有刺激一般需要中心靜脈，必 要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。第四級(jí) 登峰造極10%kcl 30ml 微量泵加入20ml 液體， 10-50ml/h ，氯化鉀0.74g/h -3g/h（ 極量 ），必須心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血?dú)?，每小時(shí)測(cè)電解質(zhì)，配備搶救藥品。第五級(jí) 天外飛仙需要心電監(jiān)護(hù)，除顫器、搶救藥品保駕，極強(qiáng)心理素質(zhì)和奉獻(xiàn)精神，隨帶干糧被褥，一旦失誤有可能身敗名裂，成功則可入選補(bǔ)鉀國(guó)手級(jí)人物而名垂青

8、史，有據(jù)可查的搶救成功案例僅有2、 3 例，不具備上述條件者切勿玩火。10% KCl 原液經(jīng)中心靜脈手工緩慢推注。7. 如何微量泵補(bǔ)鉀？微量泵補(bǔ)鉀事故一半以上和護(hù)理有關(guān)，因?yàn)椴皇且粋€(gè)常規(guī)治療手段，所以可能護(hù)理上缺乏經(jīng)驗(yàn)，在你決定微量泵補(bǔ)鉀的那一刻就要開(kāi)始承擔(dān)護(hù)理上的責(zé)任，有必要對(duì)護(hù)士做出指導(dǎo) 和警示。護(hù)理上輸血三查七對(duì)是很謹(jǐn)慎的，某種意義上說(shuō)微量泵補(bǔ)鉀出現(xiàn)差錯(cuò)后果比輸血嚴(yán)重的多，你配置的是1 支可以直接注射執(zhí)行死刑的毒藥，所以補(bǔ)鉀之前一定要告知護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)管護(hù)士，這事比輸血要嚴(yán)重的多，一定要注意護(hù)理交班。其次是指導(dǎo)，如果有 PICC最好，沒(méi)有的話一定要選用肘靜脈等大血管，有的護(hù)士會(huì)偷懶直接用原來(lái)

9、留置針，告訴他們NO ！如果是大血管一般頭1 分鐘就會(huì)出現(xiàn)疼痛，要告訴護(hù)士這很正常，一般不提倡在液體中加利多卡因止痛（盡管有這方面文章）?？梢杂靡恍K紗布泡上利多卡因敷在血管上1CM處，止痛效果不錯(cuò)， 還可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感覺(jué)會(huì)沖淡痛感，即使什么都不用據(jù)我觀察這種疼痛幾分鐘到10 幾分鐘就會(huì)慢慢減輕。速度上只要超過(guò)3ml/h, 一般不會(huì)堵管，所以不必用鹽水輔助沖管，盡量讓它獨(dú)享一根大血管。微量泵選擇，用新的質(zhì)量可靠的，并且不要用哪種上下兩層雙聯(lián)的微量泵，容易出錯(cuò)。如果病人到了要微量泵補(bǔ)鉀的時(shí)候，一般你會(huì)發(fā)現(xiàn)床邊密密麻麻的布滿輸液管道，有2-3 個(gè)微量泵同時(shí)在走，并且要經(jīng)常調(diào)整其中1-2 個(gè)的速度。而你的那管毒藥就躺在某個(gè)不起眼的角落，它在靜靜地等待著你手忙腳亂之后一次致命的失誤 所以告訴護(hù)士放在最醒目的地方，不要用雙層微量泵，并且用紅色的標(biāo)貼寫(xiě)L供a上警告。但微量泵剩余幾毫升時(shí)會(huì)發(fā)出報(bào)警，這又是一個(gè)事故高發(fā)時(shí)間段，不要叫年輕的實(shí)習(xí)護(hù)士或?qū)W生去換管，這個(gè)性命攸關(guān)的事還是慎重點(diǎn)好，有必要自己下去監(jiān)督一下。以上都是護(hù)理上的小細(xì)節(jié)，似乎不關(guān)我們的事，但是既然微量泵補(bǔ)鉀是你挑的頭，你就要當(dāng)好這個(gè)帶頭大哥，細(xì)節(jié)決定成敗。再說(shuō)說(shuō)病人和家屬方面，病人這方