十二指腸潰瘍出血臨床路徑

1、十二指腸潰瘍出血臨床路徑（2011年版）一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為十二指腸潰瘍出血（ICD-10 : K26.001/K26.401 ）。Ann Intern（二）診斷依據(jù)。根據(jù)國際共識(shí)會(huì)議組對(duì)于非靜脈曲張上消化出血治療共識(shí)意見（Med,2010,152（2:101-113. 胃腸病學(xué)雜志譯文， 2010，15（6 : 348 - 52）、急性非靜脈曲張性上 消化道出血診治指南（草案） （2009年杭州（中華消化內(nèi)鏡雜志 2009,26（9 : 449 - 52）。1. 慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。2. 有嘔血和/或黑便。3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍

2、出血且僅需藥物治療者。Ann Intern（三）治療方案的選擇。根據(jù)國際共識(shí)會(huì)議組對(duì)于非靜脈曲張上消化出血治療共識(shí)意見（Med,2010,152（2:101-13.胃腸病學(xué)雜志譯文，2010, 15（6 : 348-52 ）、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（2009年杭州（中華消化內(nèi)鏡雜志2009,26（9 : 449 -2）。1. 維持生命體征平穩(wěn)。2. 選擇各種止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?. 本臨床路徑治療方案不包括內(nèi)鏡止血、介入或手術(shù)止血等治療措施。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 - 8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD-10 : K26.001/K26.401 十

3、二指腸潰瘍出血疾病編碼。2. 已經(jīng)通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，僅用藥物治療的患者。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目:(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血;(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查;(3)胸片、心電圖、腹部超聲;(4)胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:(1) 腹部CT(增強(qiáng))；(2) 超聲胃鏡;(3) 幽門螺旋桿菌檢測。(七)治療方案和藥物選擇。1.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充晶體液(生理鹽水、葡萄糖、等滲液)，出血量較大的患者可

4、適當(dāng) 補(bǔ)充膠體液(血漿、血漿代用品)。2.必要時(shí)置入胃管、心電監(jiān)護(hù)。3. 下列患者應(yīng)考慮輸血治療:(1) 收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低 30mmHg(2) 血紅蛋白70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬;(3) 心率120次/分。4. 抑酸藥物。(1)質(zhì)子泵抑制劑(PPI是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。(2) H2受體拮抗劑(H2RA類藥物僅用于出血量不大，病情穩(wěn)定的患者。(3) 必要時(shí)生長抑素及其類似物靜脈輸入。5. 內(nèi)鏡檢查。(1)經(jīng)過積極內(nèi)科治療 72小時(shí)仍有活動(dòng)性出血者，根據(jù)病情復(fù)查胃鏡，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)路徑。(2)積極糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造

5、條件，檢查過程中應(yīng)酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。6. 住院期間止血后處理。(1)幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。(2)血止后24 - 48小時(shí)可逐步恢復(fù)進(jìn)食。7.出院后處理。(1)所有患者服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑達(dá)6 - 8周，或H2受體阻斷劑8周。(2)幽門螺桿菌感染者須完成標(biāo)準(zhǔn)方案的抗幽門螺桿菌治療(10 - 14 天）。(3)黏膜保護(hù)。(4)門診隨訪，鼓勵(lì)改變生活方式，戒煙酒，健康飲食。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.活動(dòng)性出血已止。2.已經(jīng)開始進(jìn)食，一般情況良好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(九)變異及原因分析。1.根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變 化情況估

6、計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí) 障礙、血紅蛋白降至 70g/L以下的高?；颊撸瑧?yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。2.需要藥物以外的其他治療方式，如內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療者應(yīng)轉(zhuǎn)相應(yīng)路徑。3.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相關(guān)疾病 的臨床路徑。4.收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供 小時(shí)服務(wù)的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。24二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為 十二指腸潰瘍出血的患者(ICD-10 : K26.001/K26.401 )患者姓名:性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):

7、住院日期:_年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 - 8日日期住院第1天住院第2天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房安排入院常規(guī)檢查完成入院常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估根據(jù)病情決定是否輸血 根據(jù)病情決定是否輸血 歷書寫完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病長期醫(yī)囑： 簽署輸血同意書、搶救同意 書長期醫(yī)囑 ：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí) / 特級(jí)護(hù)理一級(jí) /特級(jí)護(hù)理病重病重 / 病危禁食水，記出入量禁食水，記出入量 而定）靜脈輸液（方案視患者情況 而定）靜脈輸液（方案視患者情況 靜脈抑酸藥 靜脈抑酸藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 靜脈生長抑素及其類似物（必要時(shí)） 靜脈或口服給予止血藥（必 要時(shí)）

8、靜脈生長抑素及其類似物 （必要時(shí)） 靜脈或口服給予止血藥（必 要時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）監(jiān)測中心靜脈壓（必要時(shí)） 肝腎功能、電解質(zhì)、血 型、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部超聲保留胃管記量（必要時(shí)） 胃鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止 血腹部CT （必要時(shí)） 血常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血、輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）肝腎功能、電解質(zhì)監(jiān)測中心靜脈壓（必要時(shí)） 保留胃管記量（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）主要血?dú)夥治鲎o(hù)理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 宣教（潰瘍病的知識(shí)）入院護(hù)理評(píng)估工作病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 3

9、 天可考慮復(fù)查胃鏡，請(qǐng)相關(guān)科 活動(dòng)性出血已停止。仍有活動(dòng)性出血，無法控制者， 室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他路徑 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，制定后續(xù)治療方案 了解幽門螺桿菌檢查結(jié)果，活動(dòng)性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇工阿莫西林者須做青霉素皮試 恢復(fù)患者既往基礎(chǔ)用藥 決定能否拔除胃管，允許患者進(jìn)流食 住院醫(yī)師完成病程記錄，繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能 長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí) / 特級(jí)護(hù)理 靜脈抑酸藥 既往用藥 開始進(jìn)流食（出血已止者） 靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）臨時(shí)醫(yī)囑：抗幽門螺桿菌治療（必要時(shí)）靜脈生長抑素及其類似物（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 監(jiān)測中心靜脈壓（必要時(shí)） 血常規(guī)、肝

10、腎功能、電解質(zhì) 記 24 小時(shí)出入量 其他醫(yī)囑主要觀察患者病情變化護(hù)理心理與生活護(hù)理工作指導(dǎo)患者飲食病情無 有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 8 天日期住院第4 - 7天出院日）上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情變化 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥以及 可否出院住院醫(yī)師完成病程記錄觀察生命體征、腹部癥狀 / 體征及大便顏色等，確認(rèn)出血已止，病情穩(wěn)定 完成出院記錄、病案首頁、出院證明 書等 病情不穩(wěn)定者必要時(shí)復(fù)查胃鏡（家屬談 話，簽署同意書），證實(shí)仍有活動(dòng)性出血 者須轉(zhuǎn)入其他路徑 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如： 返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí) 的處理等 根據(jù)一般狀況和進(jìn)食情況決定能否出院出院醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 口服PPI/H2RA （總療程6 - 8周）二級(jí)護(hù)理 治療幽門螺桿菌藥物（必要時(shí)，療程10 - 14 天