減重病歷模板

1、Ht: cm, Wt： kg,BIA:BMI kg/m2.FFT %。FFM kg RMR kcal.體重增加5年，咨詢醫(yī)學(xué)減重現(xiàn)病史：運(yùn)動(dòng)量減少，體重增加5年，平均每年增加 2-3kg,目前體重68kg,血脂、血尿酸稍高， 不伴有血壓、血糖異常，無夜間唾眠打鼾。 曾嘗試節(jié)食、運(yùn)動(dòng)方法減重，體重在1月內(nèi) 下降2.5kg,停用后體重反彈，平素?zé)o規(guī)律 運(yùn)動(dòng)。近半年體重?zé)o明顯改變。喜面食、甜 食、油炸食品，湯泡飯，經(jīng)常外食，無煙酒 嗜好。目前每日進(jìn)食情況：主食2-3兩，肉 類3-4兩，雞蛋0.5個(gè)，牛奶或酸奶0.5袋, 蔬菜100-200g,水果200-300g,月經(jīng)正常， 大小便正常，工作壓力較大

2、，常熬夜，易疲 勞、睡眠質(zhì)量差，易醒。既往史和其他病史：已婚已育；“脂肪肝、高血脂” 病史；“橋本甲狀腺炎”，每日口服“雷替 斯50ug Qd”，監(jiān)測(cè)甲功正常。查 體：Ht 160cm Wt 68Kg BMI 26. 6Kg/m7體型偏胖，出生體重4.2Kg （剖腹產(chǎn)），目前為最重體重72kg, 運(yùn)動(dòng)量少，血壓、血糖、血脂情況不詳，有夜間睡眠打鼾、 憋氣，診斷過敏性鼻炎伴哮喘，劇烈運(yùn)動(dòng)后喘息明顯，曾予 激素治療（具體不詳工曾嘗試節(jié)食（不吃晚飯），體重?zé)o明 顯改變。近半年體重增加工OKg。目前每日飲食情況：主食3-4 兩，肉類3.4兩，蔬菜100g,水果300-400g,喜肉類、米飯、 油炸食品

3、，大小便正常，學(xué)習(xí)壓力一般，睡眠質(zhì)量可。自幼偏胖，平均每年增加3-5kg,工作后體重增加20kg,目前 為最重體重94kg,不伴有血壓、血糖，有夜間睡眠打斛，未 診療。曾嘗試節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、減肥藥方法減重，體重在1月內(nèi) 下降8kg,停用后體重反彈10kg.目前停用。近半年體重增 加5kgo目前未控制飲食，無運(yùn)動(dòng)。平素?zé)o規(guī)律運(yùn)動(dòng)。喜而 食，油炸食品、重口味，零食，湯泡飯，經(jīng)常外食，無煙酒 嗜好。月經(jīng)量少，大便1-3次/天，無便秘，常熬夜，易疲勞、 睡眠質(zhì)量差，多夢(mèng)。減重1年4月余。交替高蛋白、輕斷食、限能量平衡飲食十二甲 雙胭方案，共減重22公斤。近期予高蛋白方案1月，因牙痛飲 食、運(yùn)動(dòng)執(zhí)行欠佳，體

4、重波動(dòng)，較1月前減輕2.7kg無明顯脫 發(fā)、乏力，便秘。精神情緒可，睡眠質(zhì)量差。減重一年半，予高蛋白方案3月（體重減10公斤），目前輕斷食 14月，飲食，運(yùn)動(dòng)方案執(zhí)行欠佳，半年內(nèi)體重增加2-3公斤。 無明顯脫發(fā)、乏力，便秘。精神睡眠可。減重復(fù)診減重3月。予限能量平衡飲食方案，飲食、運(yùn)動(dòng)方案 執(zhí)行良好，體重下降5.5kg,有脫發(fā)，無便秘，精神可， 睡眠欠佳。既往史和其他病史：無高血壓病、糖尿病、冠心病等，有脂肪肝病史10余年。糖尿病6年，長(zhǎng)期使用格華止、捷諾維、利拉魯肽，血糖控制空腹8mmol/l左右。高血壓十余年，服奧坦，血壓控制 130/80mmHg。查 體：Ht ：cm, Wt： kg,

5、BMI kg/m2BIA:BMI kg/m2.FFT %. FFM65.8kg RMR1792kcal.輔助檢查:BIA:體脂肪44.0%。減重復(fù)診一久現(xiàn)病史：減重月，予高蛋白方案已5月（體重減13公斤）,目前輕斷食4月，體重增加0.75公斤。無脫發(fā)、乏力，有便秘，平均3天1次，現(xiàn)自用肚 臍貼后便秘緩解，1次/1-2天。既往史和其他病史：無高血壓糖尿病病史，有高脂血 癥（膽固醇）病史3年。查 體:Ht: 165cm, Wt： 88. 4kg, BMI 32. 5kg/m2. BIA:體脂肪39.1%°輔助檢查：BIA:體脂肪39.1%°主訴：-減重首次現(xiàn)病史：自以后開始體重

6、增加，平均每年增加kg, 不伴有血壓、血糖、血尿酸，血脂異常，有夜間睡眠 打鼾，呼吸睡眠暫停現(xiàn)象，未診療。曾嘗試 方法減 重，體重在下降kg,停用后體重反彈kg,目前停用。 近半年體重增加kgo自行控制飲食，體重?zé)o明顯下降。 平素?zé)o規(guī)律運(yùn)動(dòng)。不喜甜食、零食，肉類正常，經(jīng)常外食， 飲酒量大。不吸煙?，F(xiàn)感易疲勞、睡眠質(zhì)量差，為改善上述 +癥狀擬減重。自工作后體重開始逐漸增加，8年內(nèi)增加35公斤，目前為最重 體重85kg。2年前發(fā)現(xiàn)血壓、血尿酸，血脂異常，血糖正常, 有夜間睡眠打肝現(xiàn)象，無睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象。曾嘗試運(yùn)動(dòng)跑 步及“綠瘦”減重，體重?zé)o變化。平素喜面食，甜食、油炸 食品，肉類3-4兩/天、蔬

7、菜較少，不喜零食，工作餐為主。壓 力較大，經(jīng)常熬夜，精神、睡眠可。體重增加10年，要求醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)減重。現(xiàn)病史：自青春期后開始體重增加，半年內(nèi)增加10公 斤，以后平均每年增加3 kg,不伴有血壓、 血糖、血尿酸，血脂異常，無明顯夜間睡眠 打鼾現(xiàn)象。曾嘗試運(yùn)動(dòng)及康寶萊減重套餐減 重，體重在半年下降10 kg,停用2月后體重 反彈15kg,至85公斤，為最重體重。近半年 晚餐控制飲食+運(yùn)動(dòng)，體重減至83公斤，平 素?zé)o規(guī)律運(yùn)動(dòng)。喜甜食、油炸食品，不喜零 食，肉類、蔬菜正常，經(jīng)常外食。無明顯壓 力,無熬夜,精神、睡眠可。既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟疾病 病史，無甲狀腺疾病、惡性腫瘤、膽石癥，

8、痛風(fēng)、精 神或情緒障礙史。月經(jīng)規(guī)律。飲食回顧：運(yùn)動(dòng)：查 體：Ht: 165cm, Wt： 95.1kg, BMI 34. 9kg/m:.輔助檢查：BIA:體脂肪44. 0機(jī)發(fā)現(xiàn)血糖高5年一糖尿病現(xiàn)病史：5年前因“胭窩囊腫”住院手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)血 糖高，10T7mmol/L予胰島素降糖治療，血 糖平穩(wěn)后改口服拜糖平，血糖控制可，遂停 藥。2年前再次發(fā)現(xiàn)血糖高，予格列瞳酮后 有低血糖現(xiàn)象，再次停藥。2018年11月26日 查糖化蛋白7. 2%,監(jiān)測(cè)空腹血糖在5. 2-8mmol/l,餐后血糖7Tommol/l,開始晚 餐時(shí)服用拜糖平50mg,睡前服二中雙胭0.5g, 監(jiān)測(cè)血糖空腹8mmol/l,餐后&

9、amp; 7mmol/l。病 程中，自行飲食控制，運(yùn)動(dòng)每日晚飯后快走: 20分鐘左右。主 訴：乳腺癌，PICC置管術(shù)后1月現(xiàn)病史：PICC置管術(shù)后，常規(guī)維護(hù)既往史和其他病史：無特殊查體：置管側(cè)上肢無紅腫，穿刺點(diǎn)無分泌物主訴：乳腺癌，擬行化療，要求置PICC現(xiàn)病史：乳腺癌術(shù)后，擬行化療，預(yù)約PICC置管。既往史和其他病史：無特殊查體：評(píng)估肘部血管條件消瘦，要求增重現(xiàn)病史：于6年前體重持續(xù)下降，其中當(dāng)年下降約2-2. 5kg,以后體重逐年下降，一年前乂下降IT. 5kg （一周內(nèi)）。為了增重有意多吃 高熱量的食物但仍控住不住體重下降，胃口 好，餓的快，大便正常，排氣多。偶有失眠。既往史和其他病史：

10、查體：身高164. 5cm,體重49. 2kg, 一般情況可， 其他無殊。主訴：2型糖尿病9年現(xiàn)病史：2型糖尿病9年，未服藥，飲食控制，無運(yùn)動(dòng)，自訴血糖控制尚可。近1年體重下降5kg,空 腹血糖10mmol/L,餐后2h 19mmol/L,未診 治，主食150g （精米面），肉150-200g,菜 250g,水果、雞蛋、牛奶偶有攝入，飲食清 淡，無零食等，在家就餐多。睡眠、二便均 正常，無夜尿，無四肢末端麻木、感覺減退 等。近期加用格列美胭片降糖藥物，飲食控 制、運(yùn)動(dòng)后餐后血糖12-13mmol/L,空腹8-9mmol/Lo 主訴：體重增加4年，要求醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)減重?，F(xiàn)病史：自4年前起體重逐漸增加

11、，平均每年增加5Kg, 共增加約20Kg,目前為最重體重90kg,伴血 糖增高、脂肪肝，不伴有血壓、血尿酸增高， 有夜間睡眠打鼾，未診療。曾嘗試節(jié)食方法 減重，體重下降10kg,目前未節(jié)食，體重反 彈。平素?zé)o規(guī)律運(yùn)動(dòng)。喜面食，油炸食品、 重口味，經(jīng)常外食，無煙酒嗜好。月經(jīng)正常， 便秘，小便正常，工作壓力大，易疲勞、睡 眠質(zhì)量差。既往史和其他病史：診斷多囊卵巢綜合征4年余，曾 口服中藥調(diào)理，無冠心病、慢性腎臟疾病病 史，無甲狀腺疾病、惡性腫瘤、膽石癥，痛 風(fēng)、精神或情緒障礙史。主訴：體重增加10年余，要求醫(yī)學(xué)減重現(xiàn)病史：自10年前嘗試減肥藥物控制體重后，體重下 降約7. 5Kg,停用后體重反彈，

12、月經(jīng)紊亂， 體重逐漸增長(zhǎng)，共增長(zhǎng)20Kg,伴血糖、血脂 偏高，睡覺打鼾，有呼吸唾眠暫停，未診治， 無皮膚紫紋、毛發(fā)增多。曾嘗試節(jié)食及按摩 減肥，效果欠佳，近半個(gè)多月，晚餐未進(jìn)食， 體重未下降。喜甜食、油炸食物、零食，現(xiàn) 在每日飲食情況：主食100g,蔬菜少量，肉 類少量，雞蛋1個(gè)，偶牛奶，月經(jīng)2-3個(gè)月1 次，大小便正常，睡眠質(zhì)量欠佳。既往史和其他病史：無特殊查 體：Ht： 165cm Wt： 94.25Kg BMI： 35. 5Kg/nf體重下降10年，營(yíng)養(yǎng)咨詢現(xiàn)病史：體重下降10年，平均1年下降lKg,食欲尚可， 每日進(jìn)食情況：主食6-8兩，肉類進(jìn)食少， 豆腐100g-150g,雜豆進(jìn)食較

13、多，雞蛋1個(gè), 牛奶2501nL酸奶100g,蔬菜750- 1000g,水 果200-400g,每日步行5-6Km或游泳1小時(shí)， 大小便正常，睡眠好，營(yíng)養(yǎng)咨詢。既往史和其他病史:查 體：Ht 168cm Wt 61Kg BMI 21. 6kg/m7輔助檢查：2019-03-19生化：總蛋白64g/L白蛋白42g/L診斷：診斷 處理：醫(yī)囑 自幼超重，17年前體重70kg,孕期增長(zhǎng)20-25kg,產(chǎn)后75kg 左右，近5年工作壓力較大，飲食較多，曾多次自行節(jié)食減 重，每次堅(jiān)持約10-30日，體重每次下降約5kg。5年前健身 房運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)損傷，診斷滑膜炎。喜甜食、油炸、肉類、 水果、堅(jiān)果等食物，零

14、食、飲料較少，現(xiàn)在每日飲食情況： 主食150g,蔬菜300g,肉500g,不食用雞蛋、牛奶.目前偶 爾游泳，1-2小時(shí)/次。月經(jīng)紊亂，伴血脂偏高，睡覺打鼾， 無明顯呼吸睡眠暫停，未診治，無皮膚紫紋、毛發(fā)增多。無 明顯脫發(fā)，無乏力。大小便正常，睡眠質(zhì)量欠佳。減重L5月，予高蛋白飲食方案，堅(jiān)持2周飲食方案（運(yùn)動(dòng) 未執(zhí)行）體重由57.5kg下降3.5kg至53kg,后未嚴(yán)格執(zhí)行飲 食方案，運(yùn)動(dòng)仍未執(zhí)行，體重逐漸增加至56kg。無明顯脫發(fā)、 乏力，口服膳食纖維后，大便改善，小便正常，月經(jīng)正常， 精神、情緒、睡眠可， 身高 166cm,體重 9L4kg, BMI 33.17kg/m2BIA： FAT%Z

15、FFM患者自孕期開始體重明顯增加，孕前60kg,孕期增長(zhǎng)25kg, 產(chǎn)后78kg左右,哺乳期4月后停止，近6個(gè)月體重基本穩(wěn)定， 曾采用節(jié)食、運(yùn)動(dòng)減重，體重下降不明顯。膳食調(diào)查：三餐 規(guī)律，午餐及晚餐不吃主g，早餐主食量約50；00g,雞蛋2 個(gè)，肉150g,奶制品少,豆制品50g,蔬菜300g,水果200g, 喜食甜食、零食、堅(jiān)果，夜間睡眠一般，熬夜多，大小便正 常。慢性腎功能不全3年余，營(yíng)養(yǎng)咨詢現(xiàn)病史：慢性腎功能不全3年余，2017-07-18復(fù)查Cr(E)114 umol/L, UA 528 umol/L,尿量正常，每日尿量約2800ml,每日進(jìn)食情況：主食3-4 兩,肉2-3兩，偶吃雞蛋，蔬菜250g,水果 200g,喜面食、烤串，營(yíng)養(yǎng)咨詢。1 .低鹽低脂低噪吟飲食,600Kcal/日,蛋白質(zhì)0.8.lg/Kg/日，優(yōu)質(zhì)蛋白50%-70%：2 .