病案首頁(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵性問(wèn)題

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減病案首頁(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵性問(wèn)題（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）【關(guān)鍵詞】病案；質(zhì)量控制；表格和記錄管理病案首頁(yè)于1990年由衛(wèi)生部正式頒發(fā)，全國(guó)統(tǒng)一使用，從設(shè)計(jì)上 符合衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)法定要求、醫(yī)院管理要求、基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求，具有 較強(qiáng) 的超前意識(shí)而延用至今門。其作用較傳統(tǒng)的病案首頁(yè)更為廣泛和先 進(jìn)，作者在工作實(shí)踐中深有體會(huì)。但如何提高病案首頁(yè)質(zhì)量管理，筆者認(rèn) 為應(yīng)注重如下幾個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。1人員素質(zhì)的提高人員素質(zhì)的提高，有賴于人的觀念意識(shí)及業(yè)務(wù)素質(zhì)的更新和發(fā) 展。也只有高素質(zhì)的管理人員，才能提高病案首頁(yè)管理質(zhì)量。因此注重 培養(yǎng)人員的素質(zhì)，是病案首頁(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵。1.1 強(qiáng)化意

2、識(shí)，提高思想素質(zhì)全程意識(shí)。提高病案首頁(yè)質(zhì)量，不 能信賴終末環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，全程控制（基礎(chǔ)質(zhì)量' 形成過(guò)程中的質(zhì) 量、終末質(zhì)量）一個(gè)都不可少。全員意識(shí)。病案首頁(yè)是由多科室人員共同完成的，涉及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任' 病案質(zhì)控人 員' 質(zhì)控護(hù)士'病案編碼人員。要增強(qiáng)全員意識(shí)，運(yùn)用醫(yī)院分級(jí)管理約束機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院管理層和職能部門高度關(guān)注，切實(shí)將病案作為培養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員臨床技能的工具和評(píng)價(jià)工作質(zhì)量的基本手段來(lái)認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)病案實(shí)行量化管理。法制意識(shí)。病案首頁(yè)的缺陷或過(guò)失與 對(duì)法律責(zé)任追究和處理的輕重都密切相關(guān)。沒有強(qiáng)有力的病案書寫法律 法規(guī)的約束，病案質(zhì)量無(wú)法得到

3、保障21 o開展病案法制教育，培養(yǎng) 和增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念和意識(shí)刻不容緩。1.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)1.2.1 崗前培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取多種形式、多種途徑的繼續(xù)教 育， 如實(shí)施崗前培訓(xùn)、上崗教育，實(shí)例教育等，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職 業(yè)道德 和工作責(zé)任心，鼓勵(lì)大家踏踏實(shí)實(shí)地做好工作。此外，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人 員，特別是進(jìn)修' 實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)行病案知識(shí)崗前培訓(xùn)，講授病案首頁(yè)的重 要性' 病案首頁(yè)的規(guī)范填寫及注意事項(xiàng)、首頁(yè)整理過(guò)程中常見的問(wèn)題 等，使其在實(shí)際工作中認(rèn)真' 積極主動(dòng)地處理好每一份病案。強(qiáng)調(diào)填寫應(yīng)當(dāng)客觀、實(shí)' 準(zhǔn)確' 及時(shí)和完整。制定相關(guān)的抽查評(píng)比計(jì)劃，針對(duì)檢

4、查中存在問(wèn)題舉辦各級(jí)醫(yī)師病案書寫培訓(xùn)班，下發(fā)并組織學(xué)習(xí)病案規(guī)范書寫文件，不斷提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案價(jià)值的認(rèn)識(shí)和 業(yè)務(wù)素質(zhì)，保證病案首頁(yè)質(zhì)量。1.2. 2編碼員培訓(xùn) 最有效的途徑是將ICD-10編碼統(tǒng)計(jì)人員積 極送出去學(xué)習(xí)培訓(xùn)，為他們能快速熟練掌握新的知識(shí)提供條件。作為病案編碼員應(yīng)具有正確編碼能力和主觀努力，較強(qiáng)的專業(yè)水平和技能， 當(dāng)出現(xiàn)一時(shí)難做出的編碼時(shí)，應(yīng)詳細(xì)閱讀病案內(nèi)容，或求助臨床 醫(yī)師，這種良好的習(xí)慣對(duì)編碼員是十分有益的。相互交換和溝通對(duì)分類工作有積極作用，應(yīng)大力提倡。123增強(qiáng)病案管理人員整體素質(zhì)病案管理人員的思想'道德' 工作作風(fēng)和敬業(yè)精神是質(zhì)量管理的關(guān)鍵。病案管理人

5、員應(yīng)樹立正 確的專業(yè)態(tài)度，掌握基本管理技能，思想要不斷更新，知識(shí)也要不斷更 新，不斷學(xué)習(xí)和吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，結(jié)合自己的實(shí)際工 作，不 斷改進(jìn)工作和管理方法，積極進(jìn)取，提高管理水平。2首頁(yè)質(zhì)量管理的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)病案首頁(yè)是病案信息最集中的體現(xiàn)，是醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)' 管理 決策和科研檢索等工作的重要信息來(lái)源，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)務(wù) 人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的寶貴資料。病案首頁(yè)質(zhì)量直接影響著醫(yī)院醫(yī)療信息的準(zhǔn) 確性，同時(shí)也客觀地反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低和管理水平。它所涵括的住院病人的基本情況、出院診斷及手術(shù)' 搶救' 診斷符合' 費(fèi) 用等百余條信息，不僅滿足各級(jí)醫(yī)療行政部門的

6、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，也服務(wù)于臨 床研究、醫(yī)院管理及醫(yī)療付款，是每一份病案中最重要的內(nèi)容縮 影。因 此，抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)必不可少。2.1 病案首頁(yè)填寫的主要內(nèi)容對(duì)病案首頁(yè)填寫的重視程度與病案首頁(yè)管理質(zhì)量成正比。如果認(rèn)為只有病程記錄等內(nèi)容才是正”的病案，輕視了病案首頁(yè)內(nèi)容的重要性，在填寫病案首頁(yè)的各項(xiàng)內(nèi)容時(shí),缺乏責(zé)任心或憑印象工作。不但使首頁(yè)內(nèi)容不能完整、準(zhǔn)確地反映病案信息，嚴(yán)重影響到醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的實(shí)質(zhì)意義大打折扣。1 .1.1基本信息部分基本信息部分為病人最基本的信息，漏填或錯(cuò)填都會(huì)為將來(lái)確認(rèn)病人造成很大困難。工作中常見的一些缺陷 有：姓 名：不準(zhǔn)確，造成同音不同字或名字錯(cuò)

7、誤。為檢索及以后病 歷的應(yīng)用造成困難。年齡：年齡與出生日期不符，造成與身份證的出生日期不符?；橐觯褐饕谴中拇笠?造成與年齡不符的邏輯性 錯(cuò)誤。性別：少數(shù)工作人員疏忽，寫錯(cuò)了性別。地址和聯(lián)系電話：寫到村、 路、街、門牌號(hào)的為少數(shù)，為日后隨訪調(diào)查造成了困難。 身份證：是 個(gè)難點(diǎn)，多數(shù)填寫不全，多數(shù)因病人沒有隨身攜帶身份證的習(xí)慣，但這 一項(xiàng)很有意義，可以避免病人為報(bào)銷填寫他人身份證號(hào)碼，防止因此而 帶來(lái)的可能醫(yī)療事故或糾紛。2 . 1.2醫(yī)療信息部分不規(guī)范或不正確的書寫都會(huì)嚴(yán)重影響規(guī) 范' 標(biāo) 準(zhǔn)質(zhì)量管理，尤其是有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床術(shù)語(yǔ)的概念模糊不清，對(duì)疾病 診斷名稱有較大隨意性。主要表現(xiàn)在

8、：入院日期' 出院日期、住院天 數(shù)與實(shí)際不相符。出院診斷：主要診斷不準(zhǔn)確。未選擇對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)，當(dāng)前主要治療的疾 病作為主要 診斷，填寫疾病名稱任意簡(jiǎn)化或缺乏科學(xué)性。院內(nèi)感染情況不全或不 明確部位。病理診斷不全，臨床與病理診斷是否相符 也填寫不全。 損傷及中毒：多數(shù)醫(yī)師不注意填寫外部原因或內(nèi)容籠統(tǒng)。手術(shù)名稱不 準(zhǔn)確或?qū)⒓膊≡\斷名稱錯(cuò)填。手術(shù)切口概念不清。危重病人搶救次數(shù)及搶救成功次數(shù)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或與療效不符。血型：沒有按格式要求填寫。輸血情況不完整。醫(yī)師簽名不規(guī)范、漏簽、簽名潦草2.2 準(zhǔn)確的ICD編碼 使用這種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)編碼是中國(guó)與國(guó)際接軌 的一種標(biāo)志，在

9、國(guó)外許多國(guó)家ICD的用途大大超過(guò)我國(guó)，我國(guó)還單純 停留在疾病編碼水平。國(guó)際上則利用編碼在做醫(yī)療費(fèi)用的控制、醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量的控制、醫(yī)療保險(xiǎn)付款管理。ICD編碼的準(zhǔn)確率直接影響醫(yī)院 的社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益，ICD編碼直接參與了醫(yī)院和社會(huì)的管理。2.3 3嚴(yán)密健全的規(guī)章制度 病案首頁(yè)是整份病案的精華，不僅是醫(yī)療信息來(lái)源，而且還是法律的依據(jù)。在形成保管利用的全過(guò)程都必 須遵循和滿足法律法規(guī)行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)制度的要求，才能保障病案信息的客觀性、公證性、科學(xué)性，從而保護(hù)醫(yī)患的合法權(quán)益，從根本上規(guī) 范病案首 頁(yè)填寫，提圖病案管理質(zhì)量3。對(duì)每一份住院病案首頁(yè)的填寫，做到責(zé)任明確、層層把關(guān)，把三級(jí)責(zé)任制度落實(shí)到位。住

10、院醫(yī)師要認(rèn)真把好病案首頁(yè)填寫的第一關(guān)。病區(qū)責(zé)任主治醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真核查，簽字?？浦魅螌?duì)每份出院病案進(jìn)行審 查，各科病案質(zhì)控人員把好各個(gè)環(huán)節(jié)關(guān)。病案上交病案室后，編碼人員 對(duì)病案首頁(yè)所填寫項(xiàng)目做認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏或不完整的，將情況及時(shí) 反饋并負(fù)責(zé)通知有關(guān)人員及時(shí)補(bǔ)填或修改。各科室質(zhì)控組 每月進(jìn)行交叉 抽檢病案，將病案中出現(xiàn)的問(wèn)題上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)反饋到相關(guān) 科室，責(zé)成相關(guān)人員限期補(bǔ)充或修改，開展病案評(píng)比活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀病案 進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)3結(jié)語(yǔ)病案首頁(yè)是一份重要醫(yī)療文件，它體現(xiàn)了醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，也對(duì)自己的醫(yī)療管理發(fā)生作用。如各級(jí)醫(yī)師書寫的病案數(shù)' 甲級(jí) 率' 返修率' 手術(shù)&

11、#39; 麻醉例數(shù)、平均住院天數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用和平均費(fèi) 用、開展新業(yè)務(wù)例數(shù)等等，病案首頁(yè)實(shí)際上參與了醫(yī)院多方面的管理， 病案首頁(yè)的效能已滲透到醫(yī)院管理的每個(gè)角落。故低質(zhì)量的病案首頁(yè)將 給病案統(tǒng)計(jì)和臨床科研造成不可彌補(bǔ)的損失，將使醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的可靠 性大打折扣，使“提高醫(yī)院管理質(zhì)量”等目標(biāo)成為空話。再者，病案首頁(yè)中每一個(gè)項(xiàng)目、每一個(gè)空格，都有著極強(qiáng)的目的性和相互間的必然聯(lián)系，臨床醫(yī)師應(yīng)切記，不可忽略，積極填好 每項(xiàng)內(nèi)容是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員義不容辭的責(zé)任。因?yàn)椴“冈倮玫娜私^大多 數(shù)就是醫(yī)務(wù)人員自己。讓我們共同努力，提圖病案管理質(zhì)量，最大 限度 地為患者服務(wù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】：1劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)

12、M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003: 178.：2胡燕生，李斌.病案書寫質(zhì)量管理中的誤區(qū)J .中國(guó)病案,2001, 2 (4) : 14.3郭運(yùn)松，鄧曉寧，胡目翟慧，等.規(guī)范病案首頁(yè)填寫提 高病案質(zhì)量J.中國(guó)病案，2001, 2 (1) : 8.【關(guān)鍵詞】病案；質(zhì)量控制；表格和記錄管理病案首頁(yè)于1990年由衛(wèi)生部正式頒發(fā)，全國(guó)統(tǒng)一使用，從設(shè)計(jì)上 符合衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)法定要求、醫(yī)院管理要求、基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求，具有 較強(qiáng) 的超前意識(shí)而延用至今門。其作用較傳統(tǒng)的病案首頁(yè)更為廣泛和先 進(jìn)，作者在工作實(shí)踐中深有體會(huì)。但如何提高病案首頁(yè)質(zhì)量管理，筆者認(rèn) 為應(yīng)注重如下幾個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。1人員素質(zhì)的提高人員素質(zhì)的提高，

13、有賴于人的觀念意識(shí)及業(yè)務(wù)素質(zhì)的更新和發(fā) 展。也只有高素質(zhì)的管理人員，才能提高病案首頁(yè)管理質(zhì)量。因此注重 培養(yǎng)人員的素質(zhì)，是病案首頁(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵。1.1 強(qiáng)化意識(shí)，提高思想素質(zhì)全程意識(shí)。提高病案首頁(yè)質(zhì)量， 不能信賴終末環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，全程控制(基礎(chǔ)質(zhì)量、形成過(guò)程中的質(zhì) 量' 終末質(zhì)量)一個(gè)都不可少。全員意識(shí)。病案首頁(yè)是由多科室人員共同完成的，涉及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任' 病案質(zhì)控人 員、質(zhì)控護(hù)士'病案編碼人員。要增強(qiáng)全員意識(shí)，運(yùn)用醫(yī)院分級(jí)管理 約 束機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院管理層和職能部門高度關(guān)注，切實(shí)將病案作為培養(yǎng)醫(yī) 務(wù)人員臨床技能的工具和評(píng)價(jià)工作質(zhì)量的基本手段來(lái)認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)

14、責(zé)任心，對(duì)病案實(shí)行量化管理。法制意識(shí)。病案首頁(yè)的缺陷或過(guò)失與 對(duì)法律責(zé)任追究和處理的輕重都密切相關(guān)。沒有強(qiáng)有力的病案書寫法律 法規(guī)的約束，病案質(zhì)量無(wú)法得到保障21 o開展病案法制教育，培養(yǎng)和增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念和意識(shí)刻不容緩。1.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提圖業(yè)務(wù)素質(zhì)1.2.1 崗前培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取多種形式、多種途徑的繼續(xù)教 育,如實(shí)施崗前培訓(xùn)、上崗教育，實(shí)例教育等，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德 和工作責(zé)任心，鼓勵(lì)大家踏踏實(shí)實(shí)地做好工作。此外，對(duì)臨床 醫(yī)務(wù)人 員，特別是進(jìn)修' 實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)行病案知識(shí)崗前培訓(xùn)，講授病案首頁(yè)的重 要性、病案首頁(yè)的規(guī)范填寫及注意事項(xiàng)、首頁(yè)整理過(guò)程中常 見的問(wèn)題 等，使其在實(shí)

15、際工作中認(rèn)真、積極主動(dòng)地處理好每一份病案。強(qiáng)調(diào)填寫應(yīng)當(dāng)客觀、實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。制定相關(guān)的抽查評(píng)比 計(jì)劃，針對(duì)檢查中存在問(wèn)題舉辦各級(jí)醫(yī)師病案書寫培訓(xùn)班， 下發(fā)并組 織學(xué)習(xí)病案規(guī)范書寫文件，不斷提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案價(jià)值的認(rèn)識(shí)和 業(yè)務(wù)素質(zhì)，保證病案首頁(yè)質(zhì)量。1.2.2 編碼員培訓(xùn) 最有效的途徑是將ICD-1O編碼統(tǒng)計(jì)人員積 極送出去學(xué)習(xí)培訓(xùn)I,為他們能快速熟練掌握新的知識(shí)提供條件。作為病案編碼員應(yīng)具有正確編碼能力和主觀努力，較強(qiáng)的專業(yè)水平和技 能，當(dāng)出現(xiàn) 一時(shí)難做出的編碼時(shí)，應(yīng)詳細(xì)閱讀病案內(nèi)容，或求助臨床 醫(yī)師，這種良好的習(xí)慣對(duì)編碼員是十分有益的o相互交換和溝通對(duì)分類工作有積極作用，應(yīng)大力提倡

16、。病案管理人員的思想、1.2.3 增強(qiáng)病案管理人員整體素質(zhì)道德、工作作風(fēng)和敬業(yè)精神是質(zhì)量管理的關(guān)鍵。 病案管理人員應(yīng)樹立正確的專業(yè)態(tài)度，掌握基本管理技能，思想要不斷更新，知識(shí)也要不斷 更新，不斷學(xué)習(xí)和吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，結(jié)合自己的實(shí)際工 作, 不斷改進(jìn)工作和管理方法，積極進(jìn)取，提高管理水平。2首頁(yè)質(zhì)量管理的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)病案首頁(yè)是病案信息最集中的體現(xiàn)，是醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、管理決策和科研檢索等工作的重要信息來(lái)源，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)務(wù) 人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的寶貴資料。病案首頁(yè)質(zhì)量直接影響著醫(yī)院醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性，同時(shí)也客觀地反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低和管理水平。它 所涵括的住院病人的基本情況、出院診斷及

17、手術(shù)、搶救、診斷符合、費(fèi) 用等百余條信息，不僅滿足各級(jí)醫(yī)療行政部門的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，也服務(wù)于臨 床研究、醫(yī)院管理及醫(yī)療付款，是每一份病案中最重要的內(nèi)容縮 影。因 此，抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)必不可少。對(duì)病案首頁(yè)填寫的重視程度2.1病案首頁(yè)填寫的主要內(nèi)容與病案首頁(yè)管理質(zhì)量成正比。如果認(rèn)為只有病程記錄等內(nèi)容才是 正”的病案，輕視了病案首頁(yè)內(nèi)容的重要性，在填寫病案首頁(yè)的各項(xiàng)內(nèi)準(zhǔn)容時(shí)，缺乏責(zé)任心或憑印象工作。不但使首頁(yè)內(nèi)容不能完整、 確地反映病案信息，嚴(yán)重影響到醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的實(shí)質(zhì)意義大打折扣。2. 1.1基本信息部分基本信息部分為病人最基本的信息，漏填或錯(cuò)填都會(huì)為將來(lái)確認(rèn)病人造成很大

18、困難。工作中常見的一些缺陷 有：姓 名：不準(zhǔn)確，造成同音不同字或名字錯(cuò)誤。為檢索及以后病 歷的應(yīng)用造成困難。年齡：年齡與出生日期不符，造成與身份證的出生日期不 符?；橐觯褐饕谴中拇笠猓斐膳c年齡不符的邏輯性 錯(cuò)誤。性 別：少數(shù)工作人員疏忽，寫錯(cuò)了性別。地址和聯(lián)系電話：寫到村、路、街、門牌號(hào)的為少數(shù)，為日后隨訪調(diào)查造成了困難。 身份證：是 個(gè)難點(diǎn)，多數(shù)填寫不全，多數(shù)因病人沒有隨身攜帶身份證的習(xí)慣，但這 一項(xiàng)很有意義，可以避免病人為報(bào)銷填寫他人身份證號(hào)碼，防止因此而 帶來(lái)的可能醫(yī)療事故或糾紛。2. 1.2醫(yī)療信息部分不規(guī)范或不正確的書寫都會(huì)嚴(yán)重影響規(guī)范、標(biāo) 準(zhǔn)質(zhì)量管理，尤其是有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床術(shù)

19、語(yǔ)的概念模糊不清，對(duì)疾病 診斷名稱有較大隨意性。主要表現(xiàn)在：入院日期、出院日期、 住院天 數(shù)與實(shí)際不相符。出院診斷：主要診斷不準(zhǔn)確。未選擇對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)，當(dāng)前主要治療的疾病作為主要 診斷，填寫疾病名稱任意簡(jiǎn)化或缺乏科學(xué)性。院內(nèi)感染情況不全或不 明確部位。病理診斷不全，臨床與病理診斷是否相符也填寫不全。 損傷及中毒：多數(shù)醫(yī)師不注意填寫外部原因或內(nèi)容籠統(tǒng)。手術(shù)名稱不 準(zhǔn)確或?qū)⒓膊≡\斷名稱錯(cuò)填。手術(shù)切口概念不清。危重病人搶救次 數(shù)及搶救成功次數(shù)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或與療效不符。血型：沒有按格式要求填寫。輸血情況不完整。醫(yī)師簽名不規(guī)范、 漏 簽' 簽名潦草。2. 2準(zhǔn)確的

20、ICD編碼 使用這種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)編碼是中國(guó)與國(guó)際接軌 的一種標(biāo)志，在國(guó)外許多國(guó)家ICD的用途大大超過(guò)我國(guó)，我國(guó)還單純停留在疾病編碼水平。國(guó)際上則利用編碼在做醫(yī)療費(fèi)用的控制'醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量的控制、醫(yī)療保險(xiǎn)付款管理。ICD編碼的準(zhǔn)確率直接影響醫(yī)院 的社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益，ICD編碼直接參與了醫(yī)院和社會(huì)的管理。2.3嚴(yán)密健全的規(guī)章制度 病案首頁(yè)是整份病案的精華，不僅是醫(yī)療信息來(lái)源，而且還是法律的依據(jù)。在形成保管利用的全過(guò)程都必 須 遵循和滿足法律法規(guī)行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)制度的要求，才能保障病案信息的客 觀性、公證性、科學(xué)性，從而保護(hù)醫(yī)患的合法權(quán)益，從根本上規(guī) 范病案 首頁(yè)填寫，提圖病案管理質(zhì)量3。對(duì)每一份住院病案首頁(yè)的填寫，做到責(zé)任明確、層層把關(guān)，把三級(jí)責(zé)任制度落實(shí)到位。住院醫(yī)師要認(rèn)真把好病案首頁(yè)填寫的第一關(guān)。病區(qū)責(zé)任主治醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真核查，簽