小兒泄瀉（小兒腹瀉?。┰\療方案

1、小兒泄瀉（小兒腹瀉病）診療方案一、概述：泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見(jiàn)病。本病一年四季均可發(fā)生，以夏秋 季節(jié)發(fā)病率為高，不同季節(jié)發(fā)生的泄瀉，其證候表現(xiàn)有所不 同。2歲以下小兒發(fā)病率高，因嬰幼兒脾常缺乏，易于感受 外邪、傷于乳食或脾腎氣陽(yáng)虧虛，均可導(dǎo)致脾病濕盛而發(fā)生 泄瀉。輕者治療得當(dāng)，預(yù)后良好；重者下泄過(guò)度，易見(jiàn)氣陰 兩傷，甚至陰竭陽(yáng)脫；久瀉遷延不愈者，那么易轉(zhuǎn)為疳證。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/TOO 1.4-94）（1）病史：有乳食不節(jié)，飲食不潔或感受時(shí)邪的病史。（2）主要病癥：大便次數(shù)增

2、多，每日35次，多達(dá)10 次以上，呈淡黃色，如蛋花樣，或色褐而臭，可有少量黏液。 或伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥。（3）主要體征：腹瀉及嘔吐較嚴(yán)重者，可見(jiàn)小便缺少， 體溫升高，煩渴萎靡，皮膚干癟，囪門凹陷，目珠下陷，啼 哭無(wú)淚，口唇櫻紅，呼吸深長(zhǎng)。（4）輔助檢查：大便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細(xì) 胞；大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌等生長(zhǎng)，或別離出 脫水。包括米湯加鹽溶液：配制方法：米湯500ml （500g 裝酒瓶）+細(xì)鹽1.75g （一瓶啤酒瓶蓋的一半）或米粉215g （約兩滿瓷湯勺）+細(xì)鹽1. 75g+水500ml煮23分鐘。預(yù)防 脫水:2040ml/kg, 4小時(shí)內(nèi)服完，以后隨

3、時(shí)口服.能喝多 少給多少。糖鹽水：配制方法：白開(kāi)水500nli （500g裝裝 酒瓶）+蔗糖10g （2小勺）+細(xì)鹽1. 75g劑量服法同上?？?服補(bǔ)液鹽（0RS）溶液（新生兒慎用），可根據(jù)年齡（歲）及 每次腹瀉的量（ml）來(lái)提供0RS量（具體參考臨床治療）。 如無(wú)上述液體，可進(jìn)食加鹽的稀粥菜湯。對(duì)于有脫水的患兒 應(yīng)根據(jù)脫水程度.脫水性質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)液（具體參考臨床治療）。 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有活動(dòng)性佝僂病的患兒應(yīng)予足夠重視，并及 時(shí)補(bǔ)鈣。六、療效評(píng)價(jià)1、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)健委藥政局2002年版X藥（中藥）治療小 兒腹瀉療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：大便次數(shù)、性狀及病癥、體征完全恢復(fù)正常， 異常理化指標(biāo)恢復(fù)正

4、常，主癥積分減少三90%。顯效：大便次數(shù)明顯減少（減少至治療前的1/3或以 下），性狀好轉(zhuǎn)，病癥、體征及異常理化指標(biāo)明顯改善，主 癥積分減少90%、267%。有效：大便次數(shù)減少至治療前的1 / 2以下，性狀好轉(zhuǎn)，10病癥、體征及異常理化指標(biāo)有所改善，主癥積分減少67%、 N33%。無(wú)效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者，主癥積分減少33%。2、評(píng)價(jià)方法療程結(jié)束時(shí)對(duì)疾病、證候及平安性指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng) 價(jià)方法參照國(guó)家衛(wèi)健委藥政局2002年版X藥（中藥）治療 小兒腹瀉療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。11輪狀病毒等；重癥腹瀉伴有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊 亂。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第7版 （胡亞美、江載芳主編，人民

5、衛(wèi)生出版社，2002年）。（1）大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，黏液便或膿 血便。（2）大便次數(shù)比平時(shí)增多。（二）疾病分期1、急性期：病程2周以內(nèi)。2、遷延性期：病程2XX2個(gè)月。3、慢性期：病程大于2個(gè)月。（三）疾病分型1、輕型：無(wú)脫水，無(wú)中毒病癥。2、中型：輕至中度脫水或有輕度中毒病癥。3、重型：重度脫水或有明顯中毒病癥（煩躁、精神萎 靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高）。（四）證候診斷（1）風(fēng)寒泄瀉證：大便色淡，帶有泡沫，無(wú)明顯臭氣， 腹痛腸嗚?；虬楸侨?，流涕，身熱。舌苔白膩，脈滑有力。（2）濕熱泄瀉：下利垢濁，稠黏臭穢，便時(shí)不暢，似 痢非痢，次多量少，肛門赤灼，發(fā)熱或不發(fā)

6、熱，渴不思飲, 腹脹。面黃唇紅，舌紅苔黃厚膩，指紋紫滯，脈濡數(shù)。（3）傷食泄瀉證：大便酸臭，或如敗卵，腹部脹滿， 口臭納呆，瀉前腹痛哭鬧，多伴惡心嘔吐。舌苔厚膩，脈滑 有力。（4）寒濕泄瀉證：大便稀薄如水，淡黃不臭，腹脹腸 鳴，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食或食入即吐，小便短 少，面黃腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚膩，指紋淡，脈牖。（5）脾虛泄瀉證：久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀薄， 或呈水樣，帶有奶瓣或不消化食物殘?jiān)?。神疲納呆，面色少 華，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩，脈弱無(wú)力。（6）脾腎陽(yáng)虛泄瀉證：大便稀澹，完谷不化，形體消 瘦，或面目虛浮，四肢欠溫。舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。三、治療方案1、中醫(yī)辨證論治（1）中藥湯

7、劑風(fēng)寒泄瀉證治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中方藥：著香正氣散加減，薯香、厚樸、桂葉、陳皮、大 腹皮、白芷、茯苓、白術(shù)、半夏曲、桔梗、甘草、大棗、生 姜。中成藥：著香正氣口服液等。濕熱泄瀉證治法：清腸解熱，化濕止瀉。方藥：葛根琴連湯加減，葛根、甘草、黃苓、黃連。中成藥：兒瀉停顆粒等。傷食泄瀉證治法：運(yùn)脾和胃，消食化滯。方藥：保和丸加減，神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、 連翹、萊藤子。中成藥：保和丸等。寒濕泄證治法：溫脾燥濕、滲濕止瀉。方藥：桂枝加人參湯合五苓散加減，桂枝、黨參（或人 參）、炒蒼術(shù)、炙甘草、豬苓、茯苓、澤瀉、陳皮、厚樸、 著香、訶子、炮姜。中成藥：小兒止瀉散等。脾虛泄瀉證治法：健脾益氣，助運(yùn)

8、止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減，人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山 藥、甘草、白扁豆、蓮子肉、砂仁、慧及仁。中成藥：醒脾養(yǎng)兒顆粒等。脾腎陽(yáng)虛泄瀉證治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。方藥：附子理中丸合四神丸加減，制附子、黨參、炒白 術(shù)、干姜、甘草、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸、生姜、大棗。中成藥：附子理中丸、四神丸等。(2)中藥煮散劑針對(duì)小兒腹瀉的常證，以健脾化濕為基本原那么，根據(jù)不 同證型隨癥加減。采用兒科散劑治療，散劑服用方法：每日 23次，水煎去渣服。2、推拿治療(1)小兒推拿法傷食瀉：補(bǔ)脾經(jīng)，清大腸，摩腹，揉板門，運(yùn)內(nèi)八卦 等，每日1次?；蝽樳\(yùn)八卦，清胃，補(bǔ)脾，清大腸，運(yùn)土入 水，利小便，順揉長(zhǎng)強(qiáng)，推上七

9、節(jié)骨，揉足三里，推上承山， 推揉止瀉靈。寒濕瀉：補(bǔ)大腸，補(bǔ)脾經(jīng)，推三關(guān)，揉外勞宮，揉一 窩風(fēng)，揉龜尾，推上七節(jié)骨，拿肚角等，每日1次。濕熱瀉：清脾經(jīng)，清大腸，推下七節(jié)骨，清小腸，推 箕門，按揉足三里，摩腹，揉臍，揉天樞等，每日1次。脾虛瀉：補(bǔ)脾土，補(bǔ)大腸，捏脊，摩腹，推三關(guān)，運(yùn) 內(nèi)八卦，按揉足三里，推上七節(jié)骨等，每日1次。或揉腹: 順時(shí)針?lè)较蛉?分鐘，逆時(shí)針?lè)较蛉?分鐘；揉氣海：順時(shí) 針?lè)较蛉?分鐘；揉百會(huì)：順時(shí)針?lè)较螯c(diǎn)揉2分鐘；揉龜尾： 揉250300次。或捏脊叩督法：從長(zhǎng)強(qiáng)穴上2cm至大椎穴 反復(fù)捏提36遍，從大椎穴向下到腰俞沿督脈及兩側(cè)XX夾 脊穴叩擊35遍，頻率為1 60-1 80次/

10、分。(2)三字經(jīng)流派推拿法風(fēng)寒泄瀉：揉一窩風(fēng)、揉外勞宮、清補(bǔ)大腸等。濕熱泄瀉：平肝、清胃、清XX水、清小腸等。傷食泄瀉：清胃、清XX水、運(yùn)八卦等。脾虛泄瀉：揉外勞宮、清補(bǔ)大腸、清補(bǔ)脾、補(bǔ)脾等。脾腎陽(yáng)虛泄瀉：揉二馬、揉外勞宮、清補(bǔ)脾、平肝等。手法頻率約1 50200次/分，每日操作1次。3.外治法(1)中藥灌腸法根據(jù)不同證型，配取相應(yīng)的中藥湯劑，藥物溫度控制在 363 7 C之間，藥量按12ml/kg 次，保存灌腸。禁 忌癥：肛門XX及直腸疾病患者。(2)敷貼療法風(fēng)寒瀉方：著香、防風(fēng)、蒼術(shù)、茯苓、炮姜。濕熱瀉方：葛根、黃連、黃尊、黃柏、車前子。傷食瀉方：丁香、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金。脾虛瀉方：黨

11、參、茯苓、白術(shù)、吳茱萸。脾腎陽(yáng)虛瀉方：黨參、吳茱萸、肉桂、丁香、茯苓。將以上藥物分別按一定的比例配制成糊狀藥餅，根據(jù)患 兒證型取一人份，放置于患兒臍部，外以醫(yī)用膠貼固定，每 次貼敷68小時(shí)，每日1次。(3)針灸療法針?lè)ǔＲ?guī)取穴：止瀉穴、足三里、三陰交。發(fā)熱加曲池；嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脫；腹脹加天樞；傷食加 刺四縫。具體手法：實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，每日1次。灸法：患兒取仰臥位，點(diǎn)燃灸條，距離皮膚2-3cm, 灸至皮膚紅熱為度，時(shí)間約為1 520分鐘。分別灸神厥、 中皖、天樞及足三里等穴，如食滯明顯，可加脾俞、胃俞等 穴；脾腎陽(yáng)虛者加腎俞，每日1次?；蜻x用多功能艾灸儀治 療。(4)電磁波療法脾虛瀉、脾

12、腎陽(yáng)虛瀉可選用特定電磁波治療儀治療。4、基礎(chǔ)治療(1)輕度脫水者給予0RS 口服補(bǔ)液鹽；中度以上脫水 者給予靜脈補(bǔ)液。(2)體溫超過(guò)38. 52者給予口服對(duì)布洛芬混懸劑或乙 酰氨基酚滴劑以降溫。(3)合并細(xì)菌感染者給予抗生素治療。-5、護(hù)理(1)適當(dāng)控制飲食，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。對(duì)吐瀉嚴(yán)重及傷 食泄瀉患兒暫時(shí)禁食，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。 忌食油膩、生冷、污染及不易消化的食物。（2）保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，要 用溫水清洗臀部，防止發(fā)生紅臀。（3）密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)泄瀉變證。!1!并發(fā)癥處理脫水（傷陰）：在中醫(yī)或綜合治療前提下，正確掌握 補(bǔ)液療法，輕癥口服補(bǔ)液鹽，重癥

13、借助實(shí)驗(yàn)室檢查判斷脫水 性質(zhì)和程度，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。中藥可用連梅湯以 酸X斂陰。酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治觯m正酸中毒。根據(jù)相關(guān)公 式計(jì)算使用適量碳酸氫鈉或乳酸鈉。低血鉀癥：及時(shí)補(bǔ)鉀。泄瀉除治療外，飲食控制非常重要，輕癥患兒適當(dāng)減 少乳食，重癥患兒初起須禁食612小時(shí)，以后隨病情好轉(zhuǎn) 可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)及進(jìn)食米湯和易消化食物。保持臀部皮膚清 潔、干燥，以免產(chǎn)生紅臀。紅臀者可用黃連油外用。感染性腹瀉，應(yīng)合理使用抗感染藥物。五、難點(diǎn)分析及解題思路小兒腸炎是一個(gè)常見(jiàn)病，很早被人們所認(rèn)識(shí)，并積累了 不少治療經(jīng)驗(yàn)，但小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，感邪后“易虛 易實(shí)、易寒易熱”且小兒泄瀉易于耗傷氣液，如果病情嚴(yán)重 或活不及時(shí)者，可發(fā)生傷陰、傷陽(yáng)之重證，甚那么產(chǎn)生陰陽(yáng)兩 傷的危候。因此有關(guān)預(yù)防、減少并發(fā)癥等問(wèn)題成為我們治療 上的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何預(yù)防WHO在科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合各國(guó)的具體情況，最后 推薦以下七項(xiàng)預(yù)防兒童腹瀉：即母乳喂養(yǎng)、合理添加輔食、 使用清潔水、板前洗手、不隨地便溺、正確處理小兒糞便和 麻疹免疫接種。我國(guó)衛(wèi)健委借鑒WHO的研究成果，結(jié)合我國(guó) 多年來(lái)腹瀉病防治的經(jīng)驗(yàn)，已制定了較完備的防治小兒泄瀉 的措施。同時(shí)-積極發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，是本病防治的關(guān) 鍵一環(huán)。中醫(yī)認(rèn)為，泄瀉之生，多由飲食不當(dāng)，調(diào)護(hù)失宜, 如過(guò)食生冷、油膩、煎炸之品導(dǎo)致脾胃受損，在小兒為突出， 所謂“飲食自倍，脾胃乃傷