口腔病例分析

1、第一節(jié)齲病淺齲（ 1）患者 一般無主觀癥狀，接受外界的物理、化學(xué)刺激時也無明顯反應(yīng)。（ 2）窩溝淺齲部位透出墨浸狀 ，用探針檢查時有粗糙感或能卡住探針尖端。（ 3）平滑面淺齲呈白堊色點(diǎn)或斑，或黃褐色斑點(diǎn)。（4）鄰面的平滑面幽早期不易察覺，用探針或牙線仔細(xì)檢查，配合X線片可能作出早期診斷。中齲（ 1）患者對酸或甜食物較為敏感，冷、熱飲食也可引起酸痛感覺，以冷刺激 為明顯，刺激去除后癥狀立即消失。（ 2）深及牙本質(zhì)淺層的齲洞，內(nèi)有黃褐或深褐色的病變組織和食物殘渣等。（ 3）齲洞探診質(zhì)軟，可有酸痛感或無明顯的感覺。（ 4）頸部牙本質(zhì)齲的病變淺而寬，探痛癥狀較明顯。深齲（ 1）患者遇冷、熱刺激時，產(chǎn)生

2、的疼痛比中齲顯著。引起疼痛以溫度刺激為主，溫度刺激入洞可引起疼痛。（ 2）刺激除去后，疼痛立即消失。溫度測試反應(yīng)同對照牙。（ 3）深及牙本質(zhì)深層的齲洞，內(nèi)有大量深褐色的病變組織和食物殘渣等。（ 4）齲洞內(nèi)探診質(zhì)軟，可有痛感。猛性齲猛性齲又名猖獗齲，是特殊類型的急性齲。（1）短期內(nèi)（612個月）多個牙、多個牙面，尤其在一般不發(fā)生幽的下頜前牙甚至是切 端的部位均發(fā)生齲。（ 2） 見于患者唾液腺功能被破壞或障礙時，如頭頸部放療后前者又稱為放射性齲。（ 3）可分別出現(xiàn)淺齲、中齲和深齲的癥狀或無明顯自覺癥狀。繼發(fā)齲（ 1） 已有修復(fù)體的 邊緣或底部發(fā)生的齲。（ 2）可分別出現(xiàn)淺齲、中齲和深齲的癥狀。（3

3、） X線片見修復(fù)體周圍或底部牙組織密度降低。靜止齲（ 1）無明顯自覺癥狀。（ 2）或曾經(jīng)有過中齲的癥狀，現(xiàn)無任何自覺癥狀。（ 3）鄰面齲呈淺碟狀 ，輕度著色，表面光亮。（ 4）探診質(zhì)地堅硬同正常組織。再發(fā)齲指原發(fā)齲損修復(fù)后在同一牙其他部位發(fā)生的齲損。診斷1. 問診了解患牙遇冷、熱、酸、甜刺激后有無不適感，或進(jìn)食疼痛等。2. 視診觀察牙表面有無色澤變化和形態(tài)缺損。3. 探診探查視診所見的異常牙面或視線不易達(dá)到的隱蔽部位，了解齲洞卡住探針，患者對探診的反應(yīng)如何。線檢查（ 1） 鄰面 的淺齲不易發(fā)現(xiàn)，用探針或牙線仔細(xì)檢查，配合（2）鄰面幽、繼發(fā)幽在 X線片上顯示透射影像。（ 3）為了檢查齲洞的深度及

4、其與牙髓的關(guān)系，也可借助于出現(xiàn)的齲損增加或患口干癥時，深度、質(zhì)地、范圍，是否X線照片可早期診斷。X線檢查。鑒別診斷淺齲應(yīng)與釉質(zhì)發(fā)育不全鑒別診斷釉質(zhì)發(fā)育不全牙面有變黃或變褐色的情況，不同于淺齲的是：1. 探診時損害局部硬而光滑。2. 病變呈 對稱性 ，發(fā)生在同一時期發(fā)育和鈣化的幾個牙上。3. 有患者嬰幼兒時期患高熱疾病史。淺齲應(yīng)與氟牙癥鑒別診斷氟牙癥是一種特殊的釉質(zhì)發(fā)育不全，不同于淺齲的是：1. 受損牙面呈白堊色至深褐色，缺陷處探診粗糙但不軟。2. 患牙為 對稱性分布，或受損牙面涉及全口牙。3. 患者有牙齒發(fā)育礦化期在高氟區(qū)生活的歷史。深齲應(yīng)注意與可復(fù)性牙髓炎鑒別診斷深齲的特點(diǎn)是：1. 患者遇冷

5、刺激時，產(chǎn)生的疼痛不如可復(fù)性牙髓炎顯著。2. 深齲患牙溫度刺激入洞可引起疼痛，刺激除去后疼痛立即消失。3. 深齲患牙溫度刺激試驗反應(yīng)同對照牙，而可復(fù)性牙髓炎溫度刺激試驗的疼痛在刺激除去后可有短暫持續(xù)后消失稱為一過性敏感。深齲應(yīng)注意與慢性牙髓炎鑒別1. 深齲無自發(fā)痛史，慢性牙髓炎可有自發(fā)痛史。2. 溫度測試深齲患牙反應(yīng)同對照牙，慢性牙髓炎可為敏感、遲鈍或遲緩?fù)础?. 深齲無叩痛，慢性牙髓炎叩痛（±或+）。治療原則終止病變的進(jìn)展，保持牙髓的正?；盍?，恢復(fù)牙齒的外形和生理功能。1. 牙體硬組織缺損作充填治療或粘結(jié)修復(fù)。2. 深齲時洞底敏感者可墊底 后充填或粘結(jié)修復(fù)。3. 猛性齲應(yīng)根據(jù)患者的

6、具體情況制定全口患牙的治療和防齲計劃。兒童齲病的診治特點(diǎn)1. 急性齲多見急性齲進(jìn)展快，齲損染色較淺，松軟濕潤，容易用挖匙去除。2. 齲蝕呈廣泛性、多發(fā)性兒童齲齒發(fā)病時間早，同一口腔內(nèi)多個牙可同時患齲，恒牙齲齒好發(fā)（牙合） 面和鄰面，乳牙齲齒除（牙合）面和鄰面外，還好發(fā)于唇面 、舌面等光滑面和牙頸部。3. 自覺癥狀不明顯兒童齲齒癥狀不明顯，往往在齲齒發(fā)展成牙髓炎或根尖周炎時家長才發(fā)現(xiàn)。4. 修復(fù)性牙本質(zhì)形成活躍臨床常見到釉質(zhì)全部剝脫的乳牙，其牙髓活力仍然正常。治療1. 分析兒童齲病的原因，有針對性地進(jìn)行預(yù)防宣教, 請家長協(xié)助培養(yǎng)孩子良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，配合醫(yī)生治療。2. 改變致齲的口腔環(huán)境，限制

7、含糖零食的攝入，戒除不良的喂養(yǎng)習(xí)慣，培養(yǎng)早晚刷牙，飯后漱口的習(xí)慣。定期局部涂布氟化物，應(yīng)用含氟牙膏，進(jìn)行窩溝封閉術(shù)預(yù)防齲齒。3. 有計劃、有步驟的分期、分區(qū)治療首先治療急性炎癥，其次按上、下磨牙區(qū)和上、下前牙區(qū)分區(qū)有步驟地進(jìn)行治療。淺齲或剝脫性齲可采用藥物治療，常用藥物為2%氟化鈉，酸性氟磷酸鹽，38%氟化氨銀等溶液。38%氟化氨銀使牙齒變黑 并且有腐蝕性，禁用于年輕恒牙。兒童齲齒臨床采用去腐，備洞后可以選擇釋氟的玻璃離子粘固粉充填、光敏樹脂粘接修復(fù)，金屬預(yù)成冠修復(fù)。年輕恒牙深齲可以去除大部分齲壞組織，保留易露髓處軟化牙本質(zhì)采取氫氧化鈣間接牙髓治療，1012周后再次治療，使牙齒正常發(fā)育。4.

8、定期復(fù)查每隔36月進(jìn)行定期的口腔檢查。第二節(jié)牙本質(zhì)過敏癥【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀（ 1） 激發(fā)痛 ，以 機(jī)械刺激最為顯著，其次為冷、酸、甜等。（ 2） 刺激除去后疼痛立即消失。2. 檢查所見3. 1）（牙合）面或牙頸部有磨損 的 淺黃色牙本質(zhì)暴露區(qū)。4. 2）用 探針 尖在牙面上尋找一個或數(shù)個敏感點(diǎn)或敏感區(qū)，引起患者特殊的酸、“軟”、痛癥狀。5. 3）敏感點(diǎn)多在（牙合）面釉牙本質(zhì)界、牙本質(zhì)暴露處或牙頸部釉牙骨質(zhì)界處，可發(fā)現(xiàn)在一個或多個牙上?！驹\斷】1. 探診 最可靠的診斷方法是用尖銳的探針在牙面上滑動，可找到1 個或數(shù)個過敏區(qū)。2. 冷測驗敏感點(diǎn)或敏感區(qū)敏感，用溫度降低的多少來判斷牙髓對冷刺激的

9、敏感程度。3. 可用主觀評價評定牙本質(zhì)過敏的程度。（1）疼痛3級評判法（VRS :令患者將日常生活中對冷空氣、冷熱甜酸食物和刷牙等刺激進(jìn)行綜合評價，每次復(fù)診時用問卷方式：定好轉(zhuǎn)為（-1 ），無改變?yōu)椋?），加重為（+1）。有時， 3 級評判法提供描述的詞語不足以反映患者的真實(shí)感覺。（2）數(shù)字法疼痛評判法（VAS）:用一條10cm長的線，一端標(biāo)有“無不適或無疼痛”，另一端標(biāo)有“嚴(yán)重不適或劇烈疼痛”。全線分為 10 度，要求患者在直線上作一標(biāo)記來代表測定時的牙敏感程度。臨床醫(yī)師使用后，認(rèn)為數(shù)字法疼痛評判法重復(fù)性更好，能連續(xù)評價牙齒的敏感性?！捐b別診斷】牙齒感覺過敏癥與淺齲 鑒別診斷：牙齒感覺過敏癥

10、的特點(diǎn)是1. 探診過敏的牙面無變色，為牙本質(zhì)色。2. 過敏區(qū)探診硬而光滑。【治療原則】1. 藥物脫敏治療根據(jù)敏感點(diǎn)的部位選用合適的脫敏藥物或方法。2. 激光治療激光的熱效應(yīng)作用于牙本質(zhì)小管，可在瞬間使暴露的牙本質(zhì)小管熱凝封閉，從而達(dá)到脫敏作用。3. 調(diào)磨 對（牙合）牙過高的牙尖4. 治療相應(yīng)的牙體疾病牙硬組織磨損較多者可作充填治療。5. 個別磨損嚴(yán)重而接近牙髓，癥狀明顯而脫敏無效者，可考慮牙髓治療第三節(jié)牙髓病牙髓炎是發(fā)生于牙髓組織的一組最常見的炎癥性疾病，主要由來自牙體的感染所致，還見 于來自牙周袋的逆行性感染和非常少見的血源性感染。根據(jù)臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后，可將牙髓炎 分為：可復(fù)性牙髓炎、急性

11、牙髓炎、慢性牙髓炎、殘髓炎、逆行性牙髓炎和牙髓壞死。由于牙髓炎的癥狀主要是疼痛，而且是具有一定特性的疼痛。因其病因明確，大多是通過 一定的感染途徑引發(fā)，以及牙髓炎發(fā)生時牙髓對溫度的敏感程度增高等特點(diǎn)，臨床診斷牙髓炎 并不十分困難。但急性牙髓炎所表現(xiàn)的疼痛不易定位，因而明確患牙是診斷牙髓炎的關(guān)鍵所 在。臨床上可通過三大步驟進(jìn)行診斷，稱為牙髓炎的診斷“三步曲”。首先是問診，了解患者 的主訴癥狀，獲取初步印象；然后檢查可能引起牙髓炎的病原問題，排查病因，尋找可疑患 牙；再進(jìn)一步對可疑患牙進(jìn)行牙髓溫度試驗進(jìn)行驗證。這樣由淺入深一步一步地證實(shí)所判斷的 可靠性，才能得出正確的診斷，最終制定出正確的治療方案

12、。一、 可復(fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)，以往又稱作“ 牙髓充血 ”。在臨床上若能得到適當(dāng)治療，患牙癥狀可消失，牙髓恢復(fù)至原有狀態(tài)?！九R床表現(xiàn)】1. 癥狀患牙遇到冷熱刺激或甜酸刺激時，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對冷刺激 更敏感，但無自發(fā)痛 。2. 檢查所見（ 1 ） 患牙有近髓的牙體硬組織病損 （如深齲、深楔狀缺損等）、充填體、深牙周袋或有（牙合）創(chuàng)傷。（ 2）患牙對溫度試驗敏感，且反應(yīng)迅速，尤其對冷測 反應(yīng)強(qiáng)烈；去除刺激后，癥狀隨即 消失，即呈一過性敏感反應(yīng)。（ 3）叩診反應(yīng)與正常對照牙相同，即叩痛（ -） ?！驹\斷】1. 對 溫度 刺激 一過

13、性敏感的病史，但無自發(fā)痛。2. 可找到引起牙髓病變的牙體病損或牙周疾病。3. 對牙髓溫度試驗的反應(yīng)閾值降低，相同的刺激，患牙?？沙霈F(xiàn)一過性敏感?！捐b別診斷】（1） 深齲1. 深齲時患牙對溫度刺激也敏感 ，但往往是當(dāng)冷、熱刺激進(jìn)入深洞內(nèi)才出現(xiàn)疼痛，且刺激去除后癥狀不持續(xù)。因此，深齲患牙對牙髓溫度試驗的反應(yīng)為 “正?！被颉巴瑢φ昭馈?，只有當(dāng)冷水（或熱水）入洞時才會有一過性敏感反應(yīng)。2. 在臨床上，深齲與可復(fù)性牙髓炎有時很難區(qū)別，此時可按可復(fù)性牙髓炎的治療進(jìn)行處理。（2） 不可復(fù)性牙髓炎1. 不可復(fù)性牙髓炎一般有自發(fā)痛史。2. 溫度刺激去除后，疼痛持續(xù)時間較長久。3. 在臨床上若可復(fù)性牙髓炎與無典型

14、自發(fā)痛癥狀的慢性牙髓炎一時難以區(qū)分時，可先采用診斷性治療的方法（安撫 ），在觀察期內(nèi)視是否出現(xiàn)自發(fā)痛癥狀再明確診斷。（3） 牙本質(zhì)過敏癥牙本質(zhì)過敏癥的患牙往往對機(jī)械刺激（探、觸）和化學(xué)刺激（酸、甜）更敏感。【治療原則】去除感染源，避免外界溫度刺激患牙，給牙髓恢復(fù)正常提供條件。如：對因齲或其他牙體疾患所致的可復(fù)性牙髓炎，可行間接蓋髓術(shù)或安撫治療；對 （牙合） 創(chuàng)傷所致的可復(fù)性牙髓炎，可行 調(diào)（牙合）處理。二、 急性牙髓炎急性牙髓炎的臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，疼痛劇烈。臨床上絕大多數(shù)是慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現(xiàn) （齲源性者尤為顯著），無慢性過程的急性牙髓炎多出現(xiàn)在牙髓受到急性的物理損傷、化學(xué)刺激以及感染的情

15、況下，如手術(shù)切割牙體組織所導(dǎo)致的過度產(chǎn)熱，充填材料的化學(xué)刺激等?！九R床表現(xiàn)】1. 癥狀（1） 自發(fā)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作或加劇，炎癥牙髓化膿時可出現(xiàn)搏動性跳痛。（2） 夜間疼痛較白天劇烈。熱痛冷緩解。（3） 溫度刺激可激發(fā)或加劇疼痛。炎癥牙髓出現(xiàn)化膿或部分壞死時，可表現(xiàn)為（4）疼痛呈放散性，沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放散，患者常不能定位患牙。2. 檢查所見（1）患牙有深齲或其他近髓的牙體硬組織疾患，或可見有充填體。（2）患牙對溫度試驗可反應(yīng)為極其敏感 或激發(fā)痛，且刺激去除后癥狀要持續(xù)一段時間。也熱測激發(fā)痛，冷測緩解或遲鈍。（3）叩診可有不適或輕度疼痛，即叩痛（±）或叩痛（+）?！驹\斷】1. 典型

16、的 疼痛癥狀（ 自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間痛、冷熱痛、放散痛）。2. 查及引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。3. 牙髓溫度試驗結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙?！捐b別診斷】（1） 三叉神經(jīng)痛1. 三叉神經(jīng)痛較少于夜間 發(fā)作。2. 疼痛發(fā)作有“扳機(jī)點(diǎn) ”。3. 溫度刺激一般不引起疼痛。（2） 牙齦乳頭炎1. 疼痛性質(zhì)為持續(xù)的脹痛 ， 多可定位。有時也出現(xiàn)冷熱刺激痛。2. 局部齦乳頭充血、水腫，觸痛明顯。3. 患處兩鄰牙間有食物嵌塞的痕跡或可問及食物嵌塞史。4. 未查及引起牙髓炎的牙體及其他疾患。（3） 急性上頜竇炎1. 疼痛性 質(zhì)為持續(xù)性脹痛，上頜前磨牙和磨牙可同時受累，出現(xiàn)叩痛。2. 未查及引起牙髓炎

17、的牙體疾患。3. 上頜竇前壁有壓痛。4. 同時伴有頭痛、鼻塞、膿鼻涕等上頜竇炎的癥狀，或近期有感冒史。【治療原則】1. 摘除牙髓，止痛，緩解急性癥狀。2. 有條件者可行一療次根管治療。三、 慢性牙髓炎慢性牙髓炎是臨床上最為常見的一型牙髓炎，病理分型又可分為慢性閉鎖型牙髓炎、慢性潰瘍型牙髓炎以及慢性增生型牙髓炎。臨床癥狀有時不典型，可以維持較長時間，容易誤診而延誤治療?！九R床表現(xiàn)】1. 癥狀（ 1 ） 無劇烈的自發(fā)痛，既往可有自發(fā)性隱痛、鈍痛或定時痛，也可曾有劇烈自發(fā)痛的病史。也有從無明顯自發(fā)痛癥狀者。（2）有較長時間的冷、熱刺激痛史。（3）一般可以定位患牙。（4）患牙可有輕微咬合不適。（5）當(dāng)

18、食物嵌入洞內(nèi)激發(fā)較劇烈疼痛時，可能洞底已有裸露的炎癥牙髓（潰瘍型 ）。（6）因咀嚼食物會使患牙出血 或疼痛而長期不敢使用患側(cè)（增生型）。2. 檢查所見3. 1）查及患牙有深齲洞、充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患。4. 2）洞內(nèi)探診較為遲鈍 。有時探入深部可引起較劇烈的疼痛和少量出血（潰瘍型）；也可見有去凈腐質(zhì)后仍無露髓孔者（閉鎖型）；有時還可在大而深的齲洞中見到有髓腔內(nèi)突出的紅色肉芽狀牙髓息肉（增生型），探診遲鈍但極易出血，常伴隨大量廢用性牙石，此種情況多出現(xiàn)在根尖孔和穿髓孔均較寬大的年輕人患牙。5. 3）患牙對溫度測驗的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，尤其對熱刺激的遲緩性疼痛反應(yīng)更為明顯；也可出現(xiàn)對冷、

19、熱敏感，或?qū)溥t鈍；溫度刺激去除后，癥狀常持續(xù)一段時間。6. 4）叩診反應(yīng)為輕度疼痛或不適，即叩痛（+）或（±）?！驹\斷】1. 可以 定位患牙的長期冷、熱疼痛史和（或）自發(fā)痛史。3. 患牙對 溫度試驗呈異常反應(yīng)。4. 探診結(jié)果可幫助診斷潰瘍型，對無典型臨床表現(xiàn)的深齲洞患牙，在去腐未凈時已經(jīng)露 髓，也診斷為慢性牙髓炎。5. 年輕患者深大齲洞中呈現(xiàn)紅色息肉且可探及洞底有較寬大的穿髓孔 ，并能判斷出肉芽來源于髓腔內(nèi)，可診斷為牙髓息肉。6. 叩診反應(yīng)可作為參考指標(biāo)。【鑒別診斷】（一）深齲1. 無自發(fā)痛。2. 患牙對溫度試驗的反應(yīng)正常，僅在冷水進(jìn)入深洞時才會出現(xiàn)一過性敏感，無遲緩性疼痛反應(yīng)。3

20、. 叩診反應(yīng)與正常對照牙相同，即叩痛（- ）。（二）可復(fù)性牙髓炎1. 無自發(fā)痛。2. 患牙對 溫度試驗的反應(yīng)僅有很短暫的疼痛，即一過性敏感。3. 叩診反應(yīng)與正常 對照牙 相同 ，即叩痛（- ）。4. 如行診斷性治療（安撫），在觀察期間需密切注意是否出現(xiàn)自發(fā)痛以明確診斷。（三）牙齦息肉和牙周膜息肉1. 患牙深洞內(nèi)的息肉來源于鄰面牙間隙的齦乳頭者是為牙齦息肉，而由根分叉處牙周組織 自髓底穿孔處長入髓腔的肉芽組織則為牙周膜息肉。2. 可通過探查息肉的蒂部進(jìn)行判別，也可拍攝 X線片仔細(xì)觀察髓室頂、底的完整性加以區(qū)分。3. 牙髓息肉對冷風(fēng)或冰水有敏感反應(yīng)，而牙齦息肉和牙周膜息肉則不會出現(xiàn)疼痛。4. 自息

21、肉蒂部切除息肉后，觀察出血部位明確診斷。（四） 干槽癥1. 患側(cè)近期有拔牙史 。2. 牙槽窩 骨面暴露，出現(xiàn) 臭味3. 拔牙窩鄰牙雖可有冷、熱敏感和輕度叩痛，但無明確牙體疾患體征?！局委熢瓌t】1. 牙髓摘除后根管治療。2. 有條件者可行一療次根管治療。四、殘髓炎殘髓炎也屬于慢性牙髓炎，發(fā)生在經(jīng)牙髓治療后的患牙。由于治療中殘留了少量炎癥根髓或多根患牙遺漏了根管未作處理，進(jìn)而在治療后又出現(xiàn)慢性牙髓炎的癥狀，故稱為殘髓炎【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀（1）患牙治療后的近期或遠(yuǎn)期又出現(xiàn)自發(fā)性鈍痛、放散痛、溫度刺激痛等牙髓炎癥狀。（2）咬合不適感或輕咬合痛。2. 檢查所見3. 1）牙冠有做過牙髓治療的充填體。4

22、. 2）對患牙施以強(qiáng)刺激溫度試驗，反應(yīng)為遲緩性痛或訴有感覺。5. 3）叩診輕度疼痛或不適，即叩痛（+）或叩痛（±）。6. 4）去除患牙充填物，探查根管至深部時有感覺或疼痛，或找到遺漏的根管?！驹\斷】1. 有牙髓治療史。2. 有牙髓炎癥狀。3. 強(qiáng)溫度刺激遲緩性痛和有叩痛。4. 探查根管有疼痛感覺方可確診?！局委熢瓌t】去除殘髓或找到并處理遺漏根管，重做根管治療。五、逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎源于患牙牙周病所致深牙周袋內(nèi)的感染，牙周的細(xì)菌及其毒素通過根尖孔或側(cè)、副根管逆行進(jìn)入牙髓，引起局限于根部牙髓的充血和炎癥，可表現(xiàn)為慢性牙髓炎癥狀；炎癥也可以根髓為中心擴(kuò)展至全部牙髓，或轉(zhuǎn)為急性發(fā)作，臨

23、床上表現(xiàn)出典型的急性牙髓炎癥狀。逆行性牙髓炎是牙周一牙髓聯(lián)合征的一型。預(yù)后取決于牙周疾病的嚴(yán)重程度和控制效果?！九R床表現(xiàn)】1. 癥狀（ 1）急性牙髓炎表現(xiàn)：自發(fā)痛、陣發(fā)痛、冷、熱刺激痛、放散痛、夜間痛等。（ 2）慢性牙髓炎表現(xiàn)：冷、熱刺激敏感或激發(fā)痛，不典型的自發(fā)鈍痛或脹痛。（ 3）長期牙周炎病史，可有口臭、牙齒松動、咬合無力或疼痛等表現(xiàn)。2. 檢查所見（ 1） 患牙有深達(dá)根尖區(qū)或根分叉的牙周袋、牙齦水腫充血、牙周袋溢膿，附著喪失，牙齒不同程度的松動。（ 2）患牙無引發(fā)牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾病。（ 3）患牙對溫度試驗的反應(yīng)可表現(xiàn)為激發(fā)痛、遲鈍或無反應(yīng)。（ 4）叩診輕度至中度疼痛，即叩痛

24、（+）-（+）,叩診濁音。（ 5） X線片顯示深達(dá)根尖區(qū)的齒槽骨破壞或根分叉病變?！驹\斷】1. 有長期牙周炎病史。2. 近期出現(xiàn)牙髓炎表現(xiàn)。3. 患牙無引發(fā)牙髓病變的牙體硬組織疾病。4. 患牙有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)?！局委熢瓌t】1. 根據(jù)患牙牙周病變的程度和牙周治療的預(yù)后來決定是否保留患牙。2. 患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性癥狀，再行根管治療。3. 同時進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療。4. 必要時考慮將患根截除，保留患牙。5. 如牙周病變嚴(yán)重，治療預(yù)后差，則可直接拔除患牙止疼。六、牙髓壞死【臨床表現(xiàn)】1. 癥狀 無明顯自覺癥狀。2. 檢查所見（ 1）牙冠變色。（ 2）深齲穿髓孔探診無感覺。（ 3）牙髓

25、電活力測試無反應(yīng)。（4） X線片顯示根尖周影像無異常。【診斷】1. 無自覺癥狀，曾有牙髓炎或牙外傷史。2. 牙冠呈暗黃色或灰色并失去光澤。3. 溫度測和電活力測均無反應(yīng)。4. 探穿髓孔無反應(yīng)，開髓后可有惡臭。【治療原則】1. 根管治療。2. 恢復(fù)牙色、形、功能。第四節(jié)根尖周炎根尖周炎多為牙髓病的繼發(fā)病，主要是由根管內(nèi)的感染通過根尖孔作用于根尖周組織引發(fā)的炎癥性病變。當(dāng)根管內(nèi)病源刺激的毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力弱時，病變以急性的形式表現(xiàn)出來；反之，若機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，而病源刺激較弱，病變則呈慢性表現(xiàn)。急性根尖周炎在一定的條件下，如得到了某種引流，又未徹底治療時，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿庵苎?；而慢性根尖周炎在機(jī)體抵

26、抗力減弱時，又可急性發(fā)作。還有一種情況是當(dāng)機(jī)體抵抗力很強(qiáng)，根尖周組織局部長期受到某種輕微、緩和的刺激時，組織的表現(xiàn)以增生為主，臨床較為少見。成人的根尖周炎，主要由根管內(nèi)感染造成，此時，牙髓多已壞死。除此之外，還可由來自根管的機(jī)械、化學(xué)刺激引起。而乳牙和年輕恒牙的根尖孔較粗大，牙髓組織血運(yùn)豐富，在罹患牙髓炎時感染較易擴(kuò)散，因此，在牙髓炎癥的早期便可合并發(fā)生急性根尖周炎。、急性根尖周炎急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程，是一個病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。臨床上以患牙及其周圍組織腫痛為主要表現(xiàn)。由于病變侵犯組織的范圍和程度不同，可以

27、將炎癥劃分為漿液期、根尖周膿腫期、骨膜下膿腫期、黏膜下膿腫期4 個階段，后三個階段又統(tǒng)稱為化膿期。所以，急性根尖周炎的臨床過程又分別稱為急性漿液性根尖周炎和急性化膿性根尖周炎（或稱急性牙槽膿腫） 。急性根尖周炎每一發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，應(yīng)急處理方法也不盡相同，在臨床上應(yīng)加以區(qū)分和診斷，以獲得最佳的療效?！九R床表現(xiàn)】（一）急性根尖周炎的漿液期急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期，臨床過程很短，此刻根尖周圍的牙槽骨尚無明顯變化。1. 癥狀（ 1） 初期 患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹，咬合時與對（牙合）牙有早接觸感，有時咬緊患牙反而稍感舒服。此時一般無自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。（ 2）隨著

28、病情發(fā)展，患牙浮出和伸長的感覺逐漸加重，出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解癥狀，反而引起較劇烈的疼痛，影響進(jìn)食。（ 3）疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散，患者能夠指明患牙。2. 檢查所見（ 1）患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。3. 2） 牙冠變色。牙髓活力測試無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對活力測試可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。（3）叩痛（+）-（+）,捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無明顯異常。（4）患牙可有I °松動。（二）急性根尖周炎的根尖周膿腫期急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來的，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來。此時

29、，膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。1. 癥狀患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛，伸長感加重，咬合時首先接觸患牙并引起劇痛，患者不敢對（牙合）。2. 檢查所見（ 1 ） 患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。（2）患牙叩痛（+）（+），松動n°！T。（ 3）根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。（ 4）相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。（三）急性根尖周炎的骨膜下膿腫期骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周圍更廣泛的區(qū)域蔓延，從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見的途徑是膿液穿過骨松質(zhì)到達(dá)骨外板，再通過骨皮質(zhì)上的營養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下，之

30、后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅韌、致密，不易穿破，膿液在此處積聚時，造成局部壓力增高，引起極為明顯的局部癥狀，此時，全身癥狀仍然較輕，若全身癥狀明顯，應(yīng)注意觀察，防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。1. 癥狀（ 1）患牙持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)到最高峰。（ 2）患牙更覺浮起、松動，輕觸患牙即覺疼痛難忍。（ 3）病程多已3、 5 天，患者極其痛苦，影響睡眠和進(jìn)食。（ 4）可伴有體溫升高，身體乏力等全身癥狀。2. 檢查所見（ 1） 患者痛苦面容，精神疲憊。體溫可有升高，約38左右。末梢血象白細(xì)胞增多?；佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。（ 2） 患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的

31、牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。（3）患牙叩痛（+）（+）,松動田°。（ 4）患牙牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感 。（ 5）嚴(yán)重者可的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹；下牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開口受限，還可能引起口底蜂窩織炎。（四）急性根尖周炎的黏膜下膿腫期積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂，膿液流注于黏膜下或皮膚下，構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫，由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時，壓力已大為減小。最后，膿腫

32、破潰，膿液排出，急性炎癥緩解，轉(zhuǎn)為慢性炎癥。1. 癥狀（ 1）自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。（ 2）全身癥狀緩解。2. 檢查所見（ 1 ） 患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等，牙髓活力測試無反應(yīng)。（2）患牙叩痛（+）-（+）,松動度I :（ 3）根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然發(fā)展過程，也是最常見的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄，一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭） 側(cè)，或上頜后牙的腭根，膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出，在固

33、有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長，根尖部的膿液穿通骨壁后繞過齦頰溝從皮膚排出，形成皮竇，如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇，上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇，下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可突破上頜竇壁或鼻底黏膜在上頜竇內(nèi)或鼻腔中排膿。另外，如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損（如齲洞）呈開放狀態(tài)時，根尖部的膿液可通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿，這種排膿方式對根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可見由此途徑排膿，而成人患牙很難同時具備這三個條件，因此，在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開通進(jìn)行引流，在根尖部膿液尚未廣泛擴(kuò)散到牙槽骨骨松質(zhì)時，促使其由此通路排放，盡量減輕炎癥對根尖周圍組織的損傷。還有一種

34、排膿途徑是通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿，成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時患有牙周病的情況，通常預(yù)后很差；而乳牙根尖周膿腫時，因牙周膜組織較疏松，根尖部的膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，從齦溝排出，當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后，遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。對急性根尖周炎患牙進(jìn)行X 線檢查，根尖周組織影像并無明顯異常表現(xiàn)，但根管或髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過牙髓治療的強(qiáng)阻射影。【診斷】1. 主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。（ 1）患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。（ 2）對叩診和捫診的反應(yīng)。(3)根尖部牙齦的表現(xiàn)。(4)結(jié)合患者的年齡分析牙髓活力測

35、驗的反應(yīng)。(5)患牙深及牙髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可 作為參考。2 .急性根尖周炎的4個階段是一個移行過渡、連續(xù)發(fā)展的過程，不能截然分開，在臨床上 只能相對地識別上述各階段。急性根尖周炎各期的臨床表現(xiàn)癥狀和體征漿液期根尖周膿腫期骨膜下膿腫期粘膜下膿腫期疼痛咬合痛持續(xù)跳痛脹跳痛極劇烈減輕叩痛(+)(+)(+) (+)(+)最劇烈(+) - ( +)捫診不適疼痛極痛，深波動感淺波動感根尖部牙齦無變化/潮紅紅腫，局限紅腫明顯腫脹明顯全身癥狀無無/輕乏力，發(fā)熱減輕/無3 .由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來的急性炎癥也表現(xiàn)為上述各階段的癥狀和體征，臨床上診斷為“慢性根尖周炎急

36、性發(fā)作”，它與原發(fā)的急性根尖周炎的區(qū)別在于X線片上所顯示的影像不同。急性根尖周炎在 X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時，X線片上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)?！捐b別診斷】(一)急性牙周膿腫牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期，一般為急性過程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇(頰)側(cè)或舌(腭)側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起，腫脹部位的牙齦紅腫光亮，捫診有波動感。患牙可有搏動性疼痛、浮起、松動、咬合痛等癥狀和體征。重要的是，患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外，還有 牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動等牙周炎的表現(xiàn)。急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)急性根尖周炎急性

37、牙周膿腫感染來 源感染根管牙周袋病史較長期牙體缺損史牙痛史牙髓治療史長期牙周炎病史牙體情況深翻洞近髓的非弱疾病修復(fù)體多元可引起牙髓壞死的牙體病損牙髓活力多無多有牙周袋無深，迂回曲折膿腫部 位靠近根尖部中心位于齦溝附近較近牙齦緣腫脹范 圍較彌散局限于牙周袋壁疼痛程 度重相對較輕牙松動相對輕，病愈后牙恢復(fù)穩(wěn)定明顯，消腫后仍很松動度叩痛很重相對較輕X線片表現(xiàn)無明顯異常表現(xiàn)，若患牙為慢性根尖周急性發(fā)作，根 尖周牙槽骨明顯透射區(qū)牙槽骨崎破壞，可用骨 下袋病程相對較長，膿液自根尖周向外排出的時間約需五六天相對較短，一般 3、4天自潰（二）口腔頜面部間隙感染口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周圍、顏面及

38、頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織 中的彌散性急性化膿性炎癥，又稱蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大，且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛，還可出現(xiàn)開口 受限、吞咽困難等功能障礙；全身反應(yīng)輕重不等，輕者無明顯全身癥狀，重者有發(fā)熱、畏寒、 頭痛、全身不適，甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥；血象中白細(xì)胞總數(shù)增高，分 類中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染，下頜前牙可引起須下間隙感 染，上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顆間隙及顆下間隙感染，下頜后牙還可引起翼頜 間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。（三）急性中央性頜骨骨髓炎急性中央性

39、頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥，感染途徑主要為根尖周 炎和智牙冠周炎等牙源性感染，主要的發(fā)生部位是下頜骨體，也可彌散至下頜升支。起病急，全身中毒癥狀非常明顯，高熱可達(dá)3940C,血象中白細(xì)胞計數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移；局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛，除頜面部腫脹，皮溫高，頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感 染。【治療原則】1 .開髓，清除根管內(nèi)容物，疏通根管，引流根尖炎癥滲出物。2 .評估患牙的可保留性，根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置：（1）如患牙可保留，在開通根管并初步清創(chuàng)后，最好不要外敞于

40、口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置：1）漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。2）根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流，無條件者可短暫開放引 流。3）骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時需做膿腫切開引流。待急性癥狀緩 解后，予以根管治療。（2）如患牙不能保留，則開放髓腔，待急性癥狀緩解后予以拔除。3 .適當(dāng)調(diào)（牙合），全身應(yīng)用消炎止痛藥物?？股匾詮V譜抗生素和針對厭氧菌的抗生素為 首選，還可應(yīng)用非留體類消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。二、慢性根尖周炎臨床表現(xiàn)1. 癥狀一般 無明顯的自覺癥狀。2. 檢查所見（ 1）患牙可查及深齲洞、充填體

41、或其他可累及牙髓的牙體硬組織疾患。（ 2） 牙冠變色，失去光澤；深洞內(nèi)探診無反應(yīng)，牙髓活力測試無反應(yīng)。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。（ 3）叩痛（）或（±），一般不松動。（4） X線片顯示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化的影像，不同類型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)：1） ） 根尖周肉芽腫：根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密，透影區(qū)范圍較小，直徑一般不超過1cm。2） 慢性根尖周膿腫：根尖部透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，周圍骨質(zhì)較疏松而呈云霧狀。3） 根尖周囊腫：較小的囊腫在 X線片上顯示的透射影像與根尖周肉芽腫難以區(qū)別，大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清

42、楚，有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞，可因囊腫壓迫致使鄰牙移位或牙根吸收。4） 根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像，無透射區(qū)，多在下頜后牙發(fā)現(xiàn)。診斷1. 患牙 X 線片 上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞或增生的影像是確診的關(guān)鍵依據(jù)。2. 牙髓活力測試結(jié)果并結(jié)合患者年齡應(yīng)作為重要的參考。3. 如果有竇道，有時需自竇道口插入牙膠尖拍攝診斷絲示蹤X線片來確定竇道來源。4. 病史及患牙牙冠情況也可作為輔助參考指標(biāo)。5. 根尖周致密性骨炎的患牙一般沒有任何自覺癥狀，也無反復(fù)腫痛史，只有在進(jìn)行X 線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。鑒別診斷例如非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物，在X 線片上的表現(xiàn)與各型慢性根尖周炎的骨透射影像

43、尤其是較大的根尖周囊腫的影像有相似之處。這些疾病與慢性根尖周炎的主要鑒別點(diǎn)是病變所涉及患牙的牙髓活力多為正常，仔細(xì)觀察X 線片可分辨出根尖部牙周膜間隙與根尖周其他部位的牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像，必要時還可輔以牙科CT進(jìn)行診斷。治療原則1. 根管治療。2. 有竇型慢性根尖周炎患牙在根管預(yù)備后，需行根管封藥，以徹底清除根管系統(tǒng)的感染，待竇道口閉合后再行根管充填。3. 較大的根尖病變，尤其是根尖周囊腫患牙，在根管治療的基礎(chǔ)上有時還需做根尖切除和倒充術(shù)。4. 根管治療后，擇期進(jìn)行牙冠的修復(fù)。5. 無法完成根管治療、根尖周病變頑固不愈、或牙體組織破壞嚴(yán)重不足以修復(fù)的患牙予以 拔除 。三、乳牙和

44、年輕恒牙根尖周炎的診治特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)1. 乳牙、年輕恒牙根尖周炎多由于牙髓感染發(fā)展而引起。2. 乳牙根尖周炎以慢性炎癥為主。3. 乳牙根尖周感染擴(kuò)散迅速，若不及時處理可導(dǎo)致間隙感染，患兒可以出現(xiàn)全身癥狀。另外感染也可以從齦溝排膿。4. 年輕恒牙齲源性感染，長期的慢性刺激可導(dǎo)致致密性骨炎。年輕恒牙根尖周炎可有活 髓。檢查要點(diǎn)1. 反復(fù)疼痛史由于癥狀不明顯，很多患者反復(fù)腫痛。2. 牙齦紅腫和瘺管3. 松動和叩痛廣泛的牙髓感染和根尖周病變可以有叩痛。乳牙根尖周炎時牙齒可有松動。線片檢查在乳牙根尖周炎診斷中起著重要作用X 線片可以顯示：齲損的深度，與髓腔的關(guān)系。乳牙根尖周低密度影的范圍，牙根吸收的程度，

45、是否損傷恒牙胚。治療特點(diǎn)1. 乳牙根尖周炎采取根管治療術(shù)因為乳牙下方為恒牙胚，因此所用藥物不要損傷恒牙胚的發(fā)育。乳牙根管充填藥物為可吸收的糊劑，如氧化鋅丁香油糊劑，氫氧化鈣糊劑和碘仿糊劑等。2. 如果根尖周炎廣泛波及恒牙胚時應(yīng)該拔除乳牙，制作 間隙保持器，保持間隙以利于恒牙的萌出和建（牙合）。3. 年輕恒牙根尖周炎的治療原則：年輕恒牙牙根未發(fā)育完全，因此治療時應(yīng)該盡量保留生活牙髓，使牙根繼續(xù)發(fā)育。如果不能保留活髓也應(yīng)該盡量保留牙乳頭及上皮根鞘的活性使牙根尖孔封閉。根尖周炎的年輕恒牙應(yīng)該采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，根尖封閉后進(jìn)行根管治療術(shù)。第五節(jié)慢性齦炎牙齦的炎癥主要位于游離齦和齦乳頭，是牙齦病中最常見

46、的疾病，又稱慢性齦緣炎、單純性齦炎、邊緣性齦炎。青少年好發(fā)，及時治療預(yù)后良好，易復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)1. 癥狀刷牙或咬硬物時牙齦出血，但一般無自發(fā)性出血 。有的患者可感到牙齦局部發(fā)癢、發(fā)脹。2. 檢查所見（ 1）色澤改變（ 2）形態(tài)改變（ 3）質(zhì)地變化（ 4）探診出血診斷1. 齦緣處牙面有菌斑、牙石等刺激物。2. 牙齦色、形、質(zhì)改變，探診出血。3. 無附著喪失和牙槽骨吸收。鑒別診斷1. 慢性牙周炎尤其要與早期牙周炎相鑒別。牙周炎在臨床可探到或看到釉牙骨質(zhì)界，既有附著喪失，并有牙周袋形成。X 線片上有牙槽骨吸收，早期在（牙合）翼片上可發(fā)現(xiàn)早期的牙槽嵴頂吸收。2. 血液病引起的牙齦出血多見自發(fā)性出血。應(yīng)

47、通過病史和血液學(xué)檢查與血液系統(tǒng)疾病相鑒別。3. 壞死性潰瘍性齦炎自發(fā)性出血，常伴牙齦的自發(fā)性 疼痛、 腐敗性 口臭，嚴(yán)重者可能伴低熱。齦乳頭和齦緣壞死 是其特征性損害。相關(guān)性齦炎臨床可見游離齦緣呈明顯的線狀紅色充血帶，稱作牙齦線形紅斑。去除局部炎癥后，牙齦的充血仍不消退。血清學(xué)檢測有助于確診。治療原則1. 去除病因（潔治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，控制菌斑）。2. 防止復(fù)發(fā)。第六節(jié)藥物性牙齦肥大在炎癥的基礎(chǔ)上，服用藥物引起的牙齦肥大、增生。可導(dǎo)致牙齦肥大增生的藥物有三大類 ：抗癲癇類藥物免疫抑制劑鈣拮抗劑臨床表現(xiàn)1. 癥狀牙齦肥大增生好發(fā)于前牙，初起為齦乳頭增大，繼之?dāng)U展至附著齦。嚴(yán)重者可影響發(fā)音和咀嚼

48、。2. 檢查所見（1） 色澤改變：常伴有炎癥，牙齦呈鮮紅色或暗紅色，無炎癥或炎癥消褪后的牙齦色澤多呈淡粉色。（2） 形態(tài)改變：齦緣肥厚、牙齦乳頭呈結(jié)節(jié)狀肥大、增生，肥大的牙齦可覆蓋部分牙面。嚴(yán)重者附著齦也出現(xiàn)增生、肥大。（3） 質(zhì)地變化：有炎癥時，質(zhì)地松軟，無炎癥時質(zhì)地堅實(shí)，略有彈性。鑒別診斷（1） 慢性齦炎慢性齦炎中有一部分表現(xiàn)為牙齦增生肥大，是牙齦肥大的常見疾病，好發(fā)于青少年。牙齦肥大主要局限于牙齦乳頭和邊緣齦。一般有明顯的局部刺激因素。（2） 遺傳性牙齦纖維瘤病可有 家族史 ， 無服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3 以上，以纖維性增生為主。（3） 白血病牙齦病損牙齦明顯肥大，顏

49、色暗紅或蒼白， 無服藥史?？捎芯植亢腿砹馨徒Y(jié)腫大。血涂片檢查可見大量幼稚細(xì)胞。（4） 妊娠期齦炎發(fā)生在妊娠期婦女，表現(xiàn)出牙齦乳頭肥大，多呈鮮紅色， 質(zhì)地松脆， 易出血 。治療原則1. 牙周 基礎(chǔ)治療，清除局部刺激因素，控制炎癥。2. 必要時 牙周手術(shù)。3. 定期維護(hù)，防止復(fù)發(fā)。第七節(jié)妊娠期齦炎妊娠期齦炎指婦女在妊娠期間，由于女性激素水平升高，原有的牙齦慢性炎癥加重，使牙齦腫脹或形成齦瘤樣的改變，分娩后病損可自行減輕或消退。臨床表現(xiàn)1. 癥狀吮吸、刷牙或進(jìn)食時牙齦易出血，或者一個或多個牙齦乳頭呈瘤樣肥大，妨礙進(jìn)食。嚴(yán)重時可有輕度疼痛。2. 檢查所見（ 1）齦緣和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，松軟而光亮

50、，或呈現(xiàn)顯著的炎性腫脹、肥大，有齦袋形成。（ 2） 孕瘤多發(fā)生于前牙，尤其是下前牙唇側(cè)齦乳頭，或發(fā)生于個別牙排列不齊的齦乳頭，常始發(fā)于妊娠第3 個月 。（ 3）孕瘤：單個或多個牙的牙齦乳頭增大，色澤鮮紅光亮或暗紫，表面光滑，質(zhì)地松軟，極易出血。瘤體常呈扁圓形 向近遠(yuǎn)中擴(kuò)延，有的呈小的分葉狀，有蒂或無蒂。一般直徑不超過2cm,但嚴(yán)重的病例可因瘤體較大而妨礙進(jìn)食或被咬破而出血感染。4）分娩后，妊娠期齦瘤能逐漸自行縮小。診斷1. 育齡婦女。2. 牙齦呈現(xiàn)鮮紅色、高度水腫、肥大，且有明顯出血傾向者，或有齦瘤樣表征。3. 詢問其 月經(jīng)情況，了解是否妊娠。若已懷孕，便可診斷。鑒別診斷（1） 長期服用激素類

51、避孕藥長期服用激素類避孕藥的婦女，有些也有類似的臨床表現(xiàn)，詢問是否妊娠和服藥情況即可鑒別。（2） 化膿性肉芽腫表現(xiàn)為個別牙齦乳頭的無痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無蒂，牙齦顏色鮮紅或暗紅，質(zhì)地松軟極易出血。表面多有潰瘍和膿性滲出物，一般多可找到局部刺激因素。發(fā)生于非妊娠婦女 。（3） 慢性齦炎牙齦色紅，水腫，病變程度與局部刺激因素一致。但一般不會呈鮮紅色，水腫較妊娠期齦炎輕，很少呈明顯出血傾向。任何年齡和性別均可發(fā)生。（4） 遺傳性牙齦纖維瘤病可有家族史，無服藥史。牙齦增生較廣泛，大多覆蓋牙面的2/3 以上，以纖維性增生為主。（5） 白血病牙齦病損牙齦明顯肥大，顏色暗紅或蒼白，無服藥史?？捎芯?/p>

52、部和全身淋巴結(jié)腫大。血涂片檢查可見大量幼稚細(xì)胞。治療原則1. 動作輕柔地去除局部刺激因素。2. 認(rèn)真細(xì)致地遵循口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。3. 盡量 避免使用全身藥物治療，以免影響胎兒發(fā)育。4. 對體積較大已妨礙進(jìn)食的妊娠期齦瘤，可手術(shù)切除，手術(shù)時機(jī)應(yīng)盡量選擇在妊娠期的46個月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。預(yù)防懷孕前及時治療原有的慢性齦炎，整個妊娠期應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑。第八節(jié)慢性牙周炎95%。該慢性牙周炎又稱為成人牙周炎。本病為最常見的一類牙周炎，約占牙周炎患者的病成人常見，但也可發(fā)生于兒童和青少年。它是我國成年人喪失牙齒的首位原因。臨床表現(xiàn)1. 癥狀刷牙或咬硬物時牙齦出血。牙縫變大、牙齒變長，咀嚼無力，牙齒浮起感，

53、牙齒松動、移位，牙周反復(fù)腫脹。與牙周疾病相關(guān)的其他癥狀還包括牙齒遇冷熱敏感、口腔異味、食物嵌塞等。2. 檢查所見（1） 牙齦炎癥表現(xiàn)色澤改變形態(tài)改變質(zhì)地變化探診后出血，有時疼痛。（2） 附著喪失：能探到或看到釉牙骨質(zhì)界。（3） X線片顯示牙槽骨吸收。（4） 牙周炎晚期所見：牙齒松動、移位，根分叉病變。診斷1. 多為成年人，疾病進(jìn)展緩慢。2. 牙面有菌斑、牙石等局部刺激物。3. 牙齦色、形、質(zhì)改變，探診出血。4. 存在附著喪失和牙槽骨吸收。5. 局部的炎癥和破壞程度與刺激物的量相一致。鑒別診斷1. 牙齦炎無附著喪失，無牙槽骨吸收，病變可逆。2. 侵襲性牙周炎發(fā)病 年齡輕 ；附著喪失、牙槽骨吸收的程度重，病程進(jìn)展速度快 ，與年齡不相稱；菌斑和牙石等局部刺激量與牙周組織