β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)

1、精品文檔3受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)B阻滯劑在冠心病的應(yīng)用冠心病可分為穩(wěn)定性冠心病和 ACS兩大類推薦型。前者包括穩(wěn)定型勞力性 心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性 Ml;后者包括ST段抬高的Ml、ST段不抬高 的Ml,以及不穩(wěn)定性心絞痛。一、機(jī)制3 阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者。一是通過降低心肌收縮力、心率和 血壓,使心肌耗氧量減少; 同時(shí)延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供 和灌注,從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作,提高生活質(zhì)量。 二是可縮小梗死范圍, 減少致命性心律失常, 降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期 病死率和各種心血管事件發(fā)生率。 三是長(zhǎng)期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)

2、期預(yù)后, 提高生 存率,即有益于冠心病的二級(jí)預(yù)防。二、慢性穩(wěn)定性冠心?。ㄒ唬┭C醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床研究表明, 3 阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛極為有效,可改善運(yùn)動(dòng)耐受性, 減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。不同的 3 阻滯劑在臨床療效上無 顯著差別。 3阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。 3 阻滯劑和硝酸酯 類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。 3 阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用,但與 維拉帕米或地爾硫卓合用會(huì)增加心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。3 阻滯劑對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的影響,目前尚無大型臨床研究的證據(jù)。 3 阻滯劑資料匯總項(xiàng)目對(duì)有心絞痛病史的亞組所做的分析表明, 3 阻滯劑使死亡 率明顯

3、降低；一些隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果也肯定了 3阻滯劑對(duì)無Ml史或高血壓的 穩(wěn)定性心絞痛患者的有益作用, 因此有理由推論： 該藥具有預(yù)防死亡、 特別是心 臟性猝死和 Ml 的作用,既往無 Ml 情況下也是如此。（二）臨床應(yīng)用1適應(yīng)證： 3 阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石,所有的此類患者均應(yīng)長(zhǎng)期使 用，以控制心肌缺血、預(yù)防Ml和改善生存率，不論既往有無Ml病史（I類推薦， 證據(jù)水平E）。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有Ml或左心室功能低下患者應(yīng)首選3阻滯劑（I類推薦，證據(jù)水平 A）。2. 種類和劑量：臨床首選 3 1 受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛 爾。非 3 1 受體選擇性者不良反應(yīng)多

4、均基本不用。B阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量： 比索洛爾10 mg每日1次，美托洛爾平片50100 mg每日2次或美托洛爾緩釋 片200 mg每日1次，阿替洛爾2550 mg每日2次。原則上使靜息心率降至理 想水平（5560次/min ）為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓 隨時(shí)調(diào)整。3. 注意事項(xiàng)： 需特別注意的是， 若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過緩 （心率低于 50次/min ）,應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引 起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。、 ST 段抬高的 MI（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.急性期：早期的兩項(xiàng)大樣本臨床

5、試驗(yàn)（ISIS-1和MIAMI），以 及再灌注治療廣泛應(yīng)用于 AMI后的大型臨床研究如TIMI- U、美國(guó)國(guó)家MI注冊(cè) 登記2、GUSTO-、PAMI和 CADILLAC?均證實(shí)，B阻滯劑口服或靜脈給予可降 低AMI急性期病死率，改善長(zhǎng)期預(yù)后。晚近頒布的COMMIT/CCS試驗(yàn)是迄今B阻滯劑應(yīng)用于AMI領(lǐng)域規(guī)模最大的臨床 研究，共有 1250家醫(yī)院，納入 45 825例患者。中國(guó)的一些醫(yī)院也參與了此項(xiàng)國(guó) 際多中心，安慰劑對(duì)照的隨機(jī)研究。中度 HF（ Killip U或川級(jí)）未作為禁忌證。 治療組首劑靜脈給予美托洛爾 5 mg,如收縮壓90 mmHgfi心率50次/min， 同樣劑量可給予第2次

6、和第3次。末次靜注后15 min, 口服美托洛爾緩釋片50 mg 并在隨后24 h內(nèi)每6 h給藥1次，爾后每日應(yīng)用200 mg,共4周。結(jié)果主要終 點(diǎn)事件（死亡、再梗死或心臟驟停）美托洛爾組和安慰劑組并無差異；靜脈應(yīng)用 美托洛爾雖減少了各類再梗死， 降低了致死性心律失常和心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)， 但增 加了心原性休克的危險(xiǎn)。這一結(jié)果表明，AMI患者應(yīng)用靜脈注射的B阻滯劑必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 即必須排除有禁忌證包括可能發(fā)生心原性休克的患者， 并采 用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。2.MI 后的二級(jí)預(yù)防： 一些長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)對(duì) 3.5 萬例以上的 MI 后存活患者隨訪 表明，B阻滯劑可

7、降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患 者生存率達(dá) 20%25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁 洛爾和卡維地洛的臨床試驗(yàn)均得到陽性結(jié)果， 而其他一些B阻滯劑如阿普洛爾、 阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結(jié)果。對(duì)多達(dá) 82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中 31 項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）所做的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用B阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或 ACEI, AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。B阻滯劑治療每年每百例患者可減少 1.2 例死亡，減少再梗死 0.9 次。在心血管合作項(xiàng)目中對(duì)超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，B阻滯劑的應(yīng) 用與死亡率降低有關(guān)， 并與其他因

8、素如年齡、 種族、伴肺部疾病、 糖尿病、血壓、 LVEF心率、腎功能以及冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)等無關(guān)。還有證據(jù)顯示，B阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風(fēng)險(xiǎn)，即使在伴2型糖尿病、COPD嚴(yán)重外周血管疾病、P-R間期達(dá)0.24 s 以及中度心室功能障礙患者中也是如此。二）臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證：ST段抬高AMI急性期口服B阻滯劑適用于無禁忌 證的所有患者（I類推薦，證據(jù)水平A）。靜脈應(yīng)用B阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán) 重的情況如急性前壁 MI 伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩 解的患者（I類推薦，證據(jù)水平E）。所有的患者急性期后仍應(yīng)長(zhǎng)期口服B阻滯劑（I類推薦，證據(jù)水平A）;早期因禁

9、忌未能使用者，出院前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估， 以便應(yīng)用B阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防（I類推薦，證據(jù)水平C）。2應(yīng)用方法：（ 1）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達(dá)到下 列劑量并維持應(yīng)用：美托洛爾平片 2550 mg每日2次，或緩釋片50100 mg 每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾2550 mg每日2次；普萘 洛爾1080 mg每日23次。（2）靜脈給藥：美托洛爾首劑2.5 mg緩慢靜注 （ 5 10 min） ，如需要， 30 min 后可重復(fù) 1 次。其他靜脈制劑亦可應(yīng)用，但經(jīng) 驗(yàn)較少：艾司洛爾首劑 0.25mg/kg 緩慢靜注（ 510 min） ，必要時(shí)以 0.025 0.15 mg?k

10、g1?min-1維持；拉貝洛爾510 mg靜注（35 min），必要時(shí)以1 3 mg/min維持。靜脈給藥后均應(yīng)口服 B阻滯劑維持。3 .注意事項(xiàng)：2007年美國(guó)ACC/AHAfc要根據(jù)COMMIT/CCS-研究 的結(jié)果，對(duì)此前頒布的ST段抬高的MI指南作了修改，首先強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用 B阻滯 劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用 B阻滯劑。B阻滯劑的禁忌證為：有HF臨床表現(xiàn)（如Killip級(jí)）、伴低心排出量 狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡70歲、基礎(chǔ)收縮壓110 mmHg心率110次/min等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于 伴嚴(yán)重的COPE或哮喘、基礎(chǔ)心率60次/m

11、in的患者，B阻滯劑亦須慎用。ST段抬高的MI應(yīng)用B阻滯劑對(duì)患者有益，也有風(fēng)險(xiǎn)，但顯然利 大于弊。 應(yīng)用的基本原則是： 既積極又慎重。 積極指的是無禁忌證的患者均可應(yīng) 用；慎重所指一是主要應(yīng)用口服制劑， 只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛 和高血壓才適用靜脈制劑；二是應(yīng)用前必須評(píng)估是否有上述禁忌證，B阻滯劑不得應(yīng)用于有禁忌證的患者，應(yīng)用靜脈制劑尤其須從嚴(yán)掌握適應(yīng)證和禁忌證。四、非ST段抬高的ACS1 .循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：非ST段抬高的ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高的MI。早期的薈萃分析表明，B阻滯劑可將進(jìn)展為MI的風(fēng)險(xiǎn)降低13% 另一項(xiàng)早期的回顧性研究顯示非 Q波MI患者接受B阻滯劑死

12、亡風(fēng)險(xiǎn)較低。Ellis 等匯總了 5項(xiàng)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)時(shí)應(yīng)用阿昔單抗的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)， 包括2894 例ACS患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B阻滯劑可以降低30、60日，以及6個(gè)月的死亡率。另外，COMMIT/CCS研究的患者有3淞非ST段抬高的Ml,故其結(jié)果在某種程度 上也適用。2 臨床應(yīng)用：非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，B阻滯劑 應(yīng)及早口服應(yīng)用（I類推薦，證據(jù)水平E）;急性期后所有患者均應(yīng)給予B阻滯劑長(zhǎng)期治療作為二級(jí)預(yù)防（I類推薦，證據(jù)水平 A）。急性期一般不靜脈應(yīng)用 B阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩 解且無禁忌證的患者可靜脈應(yīng)用 B阻滯劑（Ua類推薦，證

13、據(jù)水平B）oB阻滯劑應(yīng)用的方法和注意事項(xiàng)參見 ST段抬高的MlB阻滯劑在冠心病應(yīng)用的要點(diǎn)1所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用B阻滯劑；伴陳舊性Ml、HF或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用。首選 B 1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目 標(biāo)劑量1/4 ）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至 5560次/min 。2B阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片 2575 mg每日2次，或緩釋 片50150 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾12.550 mg 每日2次；普萘洛爾2080 mg每日23次。3ST段抬高的MI急性期口服B阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用B 阻滯劑適用于較

14、緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁 Ml 伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的 高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。4ST段抬高的MI急性期B阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心??； 靜脈給藥多選擇美 托洛爾，首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min ），必要時(shí)30 min后可重復(fù)1次。 亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持。5非ST段抬高的ACS應(yīng)用B阻滯劑的適應(yīng)證和方法與 ST段抬高的MI相仿。6所有的冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用 B阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。ST段抬高的MI或非 ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評(píng)估， 盡量應(yīng)用B阻滯劑，以改善預(yù)后。7注意事

15、項(xiàng)：應(yīng)用B阻滯劑前必須評(píng)估患者有無下列禁忌證：（1）有HF臨床 表現(xiàn)（如Killip級(jí)）。（2）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良。（3） 伴心原性休克較高風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡70歲、基礎(chǔ)收縮壓110 mmHg心率110 次/min等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。有禁忌證的患者不得應(yīng)用 B阻滯劑 尤其不得靜脈應(yīng)用B阻滯劑。B阻滯劑在心律失常的應(yīng)用B阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應(yīng)用指征作為I類推薦的有：部分竇性心動(dòng)過速、 圍手術(shù)期心律失常、 心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)、 室性心動(dòng)過速風(fēng)暴、 交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常， 以及某 些類型長(zhǎng)QT綜合征等。一 竇性心動(dòng)過速

16、竇性心動(dòng)過速的處理首先應(yīng)針對(duì)造成這一狀況的原因。 因竇性心動(dòng)過速產(chǎn)生臨床 癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當(dāng)給予 B阻滯劑，而Ml后、HF、甲狀腺功能亢 進(jìn)和B受體功能亢進(jìn)狀態(tài)更是B阻滯劑的適應(yīng)證（I類推薦，證據(jù)水平 C）。 對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤造成的心動(dòng)過速，B阻滯劑需要與a受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，否 則可能由于a受體過度激活造成高血壓急癥。二、室上性快速心律失常B阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動(dòng)過速并防止其 復(fù)發(fā)，后者大多見于交感張力增加的情況如外科手術(shù)后 （I類推薦，證據(jù)水平C）。 多源性房性心動(dòng)過速多由于嚴(yán)重的 COPD此種狀況B阻滯劑不但無效而且屬禁 忌。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

17、對(duì)靜脈使用普萘洛爾、 美托洛爾、 阿替洛爾等反應(yīng)良 好，可以使心率下降， 使心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性， 或者使迷走神經(jīng)刺激終止室上性心動(dòng) 過速變得容易（I類推薦，證據(jù)水平 C）。B阻滯劑也可用于預(yù)防室上性心動(dòng)過 速復(fù)發(fā)，預(yù)防由情緒或運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的陣發(fā)性心動(dòng)過速。 口服普萘洛爾、 阿替洛爾或 索他洛爾長(zhǎng)期預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速有效（I類推薦，證據(jù)水平C）。B阻滯劑也可用于局灶性交界性心動(dòng)過速和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速的治療（Ua類推薦，證據(jù)水平 C）。三、預(yù)激綜合征心動(dòng)過速B阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預(yù)激綜合征）的快速心室反 應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)，因此這類患者禁用B阻滯劑。B阻滯

18、劑也不能用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發(fā)生暈厥的患者。四、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng) 雖然B阻滯劑不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)，但是它能有效減慢心房撲動(dòng)患者的心室率，因此對(duì)血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者有明確使用指征（I類推薦，證據(jù)水平 C）。 對(duì)于B阻滯劑單一應(yīng)用心室率控制不良的情況尤其伴 HF時(shí)應(yīng)該加用洋地黃類藥 物如地高辛。B阻滯劑對(duì)預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作、控制發(fā)作時(shí)的心室率、促使心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 和維持竇性心律都可能有效。隨機(jī)研究顯示，B阻滯劑用于HF治療、冠心病二級(jí)預(yù)防、高血壓治療和擇期非心臟手術(shù)都具有預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作的作用（I類推薦，證據(jù)水平 C）。B阻滯劑用于心房顫動(dòng)急性期心室率控制也很有效（I

19、類推薦，證據(jù)水平 A）。 普萘洛爾、 美托洛爾、 阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥快速控制心室率， 尤 其適合那些交感神經(jīng)興奮（如手術(shù)后）的患者。艾司洛爾和美托洛爾因起效快、半衰期短是主要推薦的靜脈使用藥物。但對(duì)于伴HF的患者不推薦靜脈給藥。B阻滯劑對(duì)于基礎(chǔ)病變?yōu)榧谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)、 AMI、穩(wěn)定性冠心病和妊娠患者也很有 效。B阻滯劑能安全用于長(zhǎng)期控制心房顫動(dòng)心室率和拮抗交感神經(jīng)興奮（I類推薦，證據(jù)水平E）。對(duì)心率的控制作用阿替洛爾和索他洛爾效果可能更佳。B阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心動(dòng)過速比地高辛有效， 兩者聯(lián)合使用效果優(yōu)于單一使用； 地 高辛與B阻滯劑合用（Ua類推薦，證據(jù)水平A）的效果優(yōu)于地高辛與

20、非二氫吡 啶類鈣拮抗劑的聯(lián)合。B阻滯劑用于心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的隨機(jī)臨床試驗(yàn)很少。術(shù)后心房顫動(dòng)可以 使用靜脈艾司洛爾或美托洛爾快速控制心室率。 比索洛爾、 索他洛爾和卡維地洛 對(duì)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后竇律維持效果相當(dāng)。五、室性心律失常B阻滯劑能有效控制交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失 常，AMI、圍手術(shù)期心律失常和HF相關(guān)的心律失常，并能有效預(yù)防心原性死亡（I 類推薦，證據(jù)水平A）。多數(shù)B阻滯劑能有效減少室性早搏。雖然包括普萘洛 爾、索他洛爾、美托洛爾和阿替洛爾在內(nèi)的B阻滯劑能有效抑制持續(xù)性室性心動(dòng)過速，但經(jīng)驗(yàn)有限且缺乏對(duì)照研究。B阻滯劑治療心室顫動(dòng)的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，但它卻能有效預(yù)防

21、各種原因造成的嚴(yán)重心律失常和心臟性死亡， 這些原因包 括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。B阻滯劑能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。尤其對(duì)伴有 嚴(yán)重左心功能障礙患者猝死的二級(jí)預(yù)防更有價(jià)值。當(dāng)然，在使用B阻滯劑同時(shí)并不排斥采用適當(dāng)和有效的抗心肌缺血治療和置入埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器。冠心?。築阻滯劑能使用于冠心病幾乎各個(gè)階段 （I類推薦、證據(jù)水平A） 0 AMI 容易發(fā)生室性心律失常，B阻滯劑可用于預(yù)防心室顫動(dòng)（I類推薦，證據(jù)水平A）0 B阻滯劑可以提高急性缺血時(shí)的心室顫動(dòng)閾值從而減少心室顫動(dòng)發(fā)生，再灌注 治療問世以前的安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾用于 AMI

22、很早期有效。但是B阻滯劑對(duì)AMI接受有效再灌注治療的患者是否能降低 心室顫動(dòng)發(fā)生則存在疑問。MI后B阻滯劑使用能降低全因死亡率和心臟性死亡， 因此推薦用于所有MI后猝死的I級(jí)預(yù)防（I類推薦，證據(jù)水平 A）0 B阻滯劑 使心臟性死亡下降51%-43% CAPRICOR試驗(yàn)顯示卡維地洛用于MI后左心室功 能障礙的患者使心臟性死亡呈下降趨勢(shì)。慢性HF或左室功能障礙：此類患者使用B阻滯劑治療的最大獲益是死亡率降低， 包括心臟性猝死。因此，為了預(yù)防心臟性猝死，所有HF患者都應(yīng)使用B阻滯劑 （I類推薦，證據(jù)水平 A）o B阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達(dá)到 40%-55% 新近采用的溶栓治療、ACEI、醛固

23、酮受體拮抗劑和阿司匹林等并不影響B(tài)阻滯劑的臨床效益。長(zhǎng)QT綜合征：尤其I型和U型患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常往往與運(yùn)動(dòng)或 情緒緊張相關(guān)。雖然臨床上常規(guī)使用B阻滯劑，但缺乏前瞻性和安慰劑對(duì)照的研究?？菇桓兄委熑鏐阻滯劑和（或）心臟去交感神經(jīng)可使暈厥患者猝死發(fā)生 明顯下降， 但是有心臟驟停病史的患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)仍然相當(dāng)高。 目前 B阻滯劑主要推薦用于有癥狀的患者（I類推薦，證據(jù)水平E）,亦可用于無 癥狀的患者（Ua類推薦，證據(jù)水平C）。通常使用普萘洛爾，強(qiáng)調(diào)需滴定至最 大可耐受劑量。兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動(dòng)過速 ：其特征是交感神經(jīng)興奮誘導(dǎo)多形室性心動(dòng)過 速，患者心臟結(jié)構(gòu)正常， 約 1/

24、3 有暈厥和心臟猝死家族史。 運(yùn)動(dòng)或異丙腎上腺素 輸注可以復(fù)制該心律失常。B阻滯劑是至今惟一有效的藥物。少數(shù)回顧性研究 顯示，B阻滯劑治療和不治療的病例心臟性猝死的發(fā)生率分別為10.5%和48.0%。雖然這一發(fā)現(xiàn)由于缺乏對(duì)照研究而難以最后定論，但是B阻滯劑仍然被推薦用于這些患者的預(yù)防（Ua類推薦，證據(jù)水平C）。心臟正常形態(tài)的心臟性猝死 ：特發(fā)性心室顫動(dòng)見于 8%心臟性猝死患者。根據(jù) UCAR歐洲注冊(cè)研究，抗心律失常藥和B阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)無效。Brugada綜合征 是一種致心律失常性疾病， 患者心臟形態(tài)正常， 可以因休息或睡眠時(shí)發(fā)生快速多 形室性心律失常而導(dǎo)致心臟性猝死， 3 年隨訪心臟驟停發(fā)生率

25、高達(dá) 30%?；颊弑?現(xiàn)為一過性右束支傳導(dǎo)阻滯和 V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。B阻滯劑應(yīng)用的價(jià)值尚不 明確，因此目前不做推薦。起搏器或ICD置入后：ICD置入后因基礎(chǔ)心臟?。∕l、HF的需要，或?yàn)榱祟A(yù)防 電風(fēng)暴和減少放電，宜常規(guī)應(yīng)用 B阻滯劑（I類推薦，證據(jù)水平C）。起搏器 置入后無論VVI型或DDD型，為減少房性或室性早搏也常應(yīng)用 B阻滯劑（Ua 類推薦，證據(jù)水平C）。B阻滯劑在心律失常應(yīng)用要點(diǎn)1竇性心動(dòng)過速：因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、MI后、HF甲狀腺功能亢進(jìn)和B受體功能亢進(jìn)狀態(tài)。2 室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心 動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過

26、速、 局灶性交界性心動(dòng)過速或非陣發(fā)性交界性心動(dòng) 過速。3 心房撲動(dòng)：不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)，但能有效減慢心室率4心房顫動(dòng)：（ 1）控制心房顫動(dòng)急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可 靜脈應(yīng)用，起效快。 （ 2）口服可長(zhǎng)期控制心房顫動(dòng)心室率。（ 3）可促使心房顫 動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律。5室性心律失常：與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常，與 AMI、圍手術(shù)期及HF 相關(guān)的心律失常， 室性早搏， 持續(xù)性室性心動(dòng)過速， 預(yù)防各種原因所致嚴(yán)重的心律失常和心臟性死亡，長(zhǎng) QT綜合征（尤其I型和U型），以及兒茶酚胺相關(guān)多 形性室性心動(dòng)奪速。6 起搏器或 ICD 置入后。B阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況

27、的應(yīng)用、擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病早期階段， 僅有心臟結(jié)構(gòu)的改變， 超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò) 大、收縮功能損害但無HF的臨床表現(xiàn)。此階段應(yīng)積極進(jìn)行藥物干預(yù)，包括應(yīng)用 B阻滯劑，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，尤其適用于心率快、伴室性心律 失常，以及抗B 1腎上腺素受體抗體陽性的患者（I類推薦，證據(jù)水平E）。在 擴(kuò)張型心肌病的中晚期已出現(xiàn)心功能障礙癥狀和體征者，則按慢性HF治療，亦應(yīng)使用B阻滯劑。MDC式驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病可以預(yù)防 病情惡化、 改善臨床狀況和左心室功能， 與安慰劑比較， 死亡或心臟移植相對(duì)風(fēng) 險(xiǎn)降低34%且耐受性良好?？ňS地洛與 ACEI聯(lián)合長(zhǎng)期治療擴(kuò)張型心肌病，可

28、以使患者左心室舒張期末內(nèi)徑縮小、LVFEF增加，室性早搏減少。二、肥厚型心肌病肥厚型心肌病由基因突變致病， 目前尚無有效的病因治療方法。 肥厚型心肌病病 程呈現(xiàn)典型的心室重構(gòu)，為了延緩和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，建議應(yīng)用B阻滯劑小到中等劑量，因?yàn)橥斫芯堪l(fā)現(xiàn)美托洛爾具有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用。B阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀， 其機(jī)制是抑制心臟交感神經(jīng)興 奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流 出道梗阻。此外，B阻滯劑可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危險(xiǎn)，但缺少 大樣本臨床研究的證據(jù)。診斷明確的肥厚型心肌病包括早期和輕癥患者均適用B阻滯劑（Ua類推薦，證據(jù)

29、水平C）。梗阻性肥厚型心肌病使用較大劑量B阻滯劑可改善癥狀（I類推薦，證據(jù)水平C）。普萘洛爾應(yīng)用歷史最長(zhǎng)，劑量 30120 mg/d分23次口 服，美托洛爾緩釋片25100 mg每日1次，或美托洛爾平片2550mg每日2 3 次。三、二尖瓣脫垂綜合征 臨床上本病發(fā)生室性心律失常約占 58% 89%，與猝死之間的關(guān)系尚不清楚，不 過許多證據(jù)表明，有嚴(yán)重二尖瓣脫垂或嚴(yán)重瓣膜形態(tài)異常者猝死的危險(xiǎn)性增加， 且多伴復(fù)雜性室性心律失常，Q-T間期延長(zhǎng)及有暈厥史。目前認(rèn)為室性心律失常 的發(fā)生可能與自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，但也有研究顯示， 系由二尖瓣脫垂時(shí)過長(zhǎng)的腱索牽拉并刺激心肌所致。臨床上

30、對(duì)無癥狀性二尖瓣脫垂綜合征不推薦任何藥物治療， 有癥狀的患者可給予B阻滯劑（Ua類推薦，證據(jù)水平C）,但迄今尚無資料表明預(yù)防性干預(yù)能降低 猝死的風(fēng)險(xiǎn)。四、心肌橋心肌橋的臨床表現(xiàn)多種多樣， 除心絞痛外， 還可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速甚至心原性猝 死，多于勞累或活動(dòng)后發(fā)生，也有出現(xiàn)在夜間睡眠、情緒激動(dòng)時(shí)。B阻滯劑可減慢心率， 減輕收縮期擠壓， 從而減輕心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈的壓迫； 還可提高冠 狀動(dòng)脈血管儲(chǔ)備， 改善患者癥狀和提高運(yùn)動(dòng)耐量， 因而適用于心肌橋的治療， 但 缺乏大樣本的隨機(jī)多中心研究證實(shí)。我國(guó)學(xué)者研究顯示，靜脈滴注B阻滯劑后心肌橋近段和遠(yuǎn)段的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備均可增加， 經(jīng) 6 個(gè)月治療后心絞痛癥

31、狀和 核素心肌顯像所示的缺血表現(xiàn)均可明顯改善，但沒有遠(yuǎn)期療效的研究結(jié)果。應(yīng)用方法：大多數(shù)心肌橋患者并無癥狀，無需治療。伴有心絞痛和（或）室性心 律失常臨床表現(xiàn)的患者可應(yīng)用 B阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、普 萘洛爾等，從小劑量開始，逐漸增加劑量，使心率達(dá)到5560次/min （I類推薦，證據(jù)水平 C）。五、妊娠一）妊娠合并高血壓1 適應(yīng)證：B阻滯劑適用于妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續(xù)在110 mmHg上患者（Ua類推薦，證據(jù)水平C）。此類患者應(yīng)將舒張壓控制在90100 mmHg 過度降壓可加重子宮 - 胎盤灌注不足，危及胎兒生命。發(fā)生子癇或出現(xiàn)蛋白尿、 水腫等癥狀時(shí)，尤應(yīng)積極降壓治療。

32、2藥物劑量和用法：（1）拉貝洛爾：口服：起始劑量100 mg每日23次， 效果不佳可增至200 mg每日34次。中、重度高血壓的每日劑量分別為 600 1200 mg和12002400 mg加用利尿劑時(shí)可適當(dāng)減量。靜注：每次25100 mg 稀釋于 10%葡萄糖液 20 40 ml 中， 10 min 內(nèi)緩慢靜滴，無效時(shí) 15 min 后可重 復(fù) 1 次，或以 12 mgmin 速度靜注。（ 2）其他類型：阿替洛爾 12.5100 mg /d分2次，美托洛爾平片12.550 mg每日2次，或緩釋美托洛爾50100 mg 每日 1 次，均為口服。（二）妊娠合并 HF此類患者適用B阻滯劑（I類推薦

33、，證據(jù)水平 A）。應(yīng)用的具體適應(yīng)證、藥物 選擇和用法參見“慢性收縮性心力衰竭”部分。（三）妊娠期應(yīng)用B阻滯劑的安全性B阻滯劑在妊娠后期應(yīng)用是安全的，但在妊娠前期仍有可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩， 但也有報(bào)道， 該藥對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均無不良影響。 為了確保安全， 對(duì)于有適應(yīng)證的 患者，B阻滯劑宜在妊娠12周以后應(yīng)用。六、甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)患者血中兒茶酚胺水平正常，但受體增加，B阻滯劑可使T4向T3轉(zhuǎn)換受到抑制，又能對(duì)抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進(jìn)的 心動(dòng)過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀。普萘洛爾作用最強(qiáng)。甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前藥物準(zhǔn)備目的是減輕中毒癥狀， 預(yù)防術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥， 特 別是

34、甲狀腺功能亢進(jìn)危象的發(fā)生。采用碘劑加普萘洛爾做術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)用方法：普萘洛爾起效較快，口服 5 mg每日4次。服藥24 h心率即下降，2 3 d后穩(wěn)定，12周后增加1/ 4劑量，并在嚴(yán)密觀察下每日量可逐漸增加至 100 mg阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低 T3水平，但一般不作為甲狀腺功能亢進(jìn) 的長(zhǎng)期和單獨(dú)用藥。碘劑加普萘洛爾術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最短4d，最長(zhǎng)10d,平均6d，較傳統(tǒng)方法的時(shí)間 23周大大縮短。七、非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期一）作用機(jī)制B阻滯劑降低非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率的作用機(jī)制是多方面 的：（1）控制血壓和心率，任何原因引起的高血壓或心動(dòng)過速都不利于心肌供 氧，B阻滯劑可使血壓和心率達(dá)到理想范圍。（2）抑制心律失常，B阻滯劑是唯一能降低合并結(jié)構(gòu)性心臟病心律失?；颊咚劳雎实乃幬?， 對(duì)術(shù)中發(fā)生的室上性 和室性心律失常都有治療作用。（3）預(yù)防心肌缺血和Ml°（4）穩(wěn)定心功能。（5）近年來發(fā)現(xiàn)B阻滯劑具有抗氧化、抗血小板和抗細(xì)胞毒性作用，也有利于 減少圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生。（二）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期臨床研究提示應(yīng)用B阻滯劑使圍手術(shù)期死亡率和 Ml發(fā)生率顯著下降。薈萃 分析提示，每治療 2.5 6.7 例患者可以防止