十大保險理賠案例精編版

1、最新資料推薦2015十大人壽保險理賠案例一、“6?1東方之星旅游客輪翻沉事故 ”理賠案涉及險種：旅游意外險、年金保險、兩全保險、團體意外傷害保險 風(fēng)險類型：意外風(fēng)險賠付金額： 7 家壽險公司共計賠付 4440 萬元案件摘要：2015年 6月 1日晚， “東方之星”號游輪在湖北荊州監(jiān)利縣境內(nèi)發(fā)生翻沉， 事故造成 442人遇難，獲悉客輪翻沉事件后，保險行業(yè)啟動重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)程序，積極 開展客戶信息查詢，安撫被保險人家屬，開通理賠綠色通道，簡化理賠手續(xù)，開展異地理 賠、上門理賠等。在 2015年度中國保險風(fēng)險典型案例征集過程中共 7 家壽險公司報送了 理賠案件。其中，太保壽險賠付合計 36

2、87 萬元、中國人壽賠付 546.31萬元、平安養(yǎng)老賠 付 170 余萬元、人保健康賠付 20 萬元、光大永明賠付 10.5 萬元、中郵保險賠付 5.42萬 元、人保壽險賠付 2.39萬。上述 7 家壽險公司共賠付 4440余萬元。案件特點：該事件是由突發(fā)罕見的強對流天氣帶來的強風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi) 難性事件，社會影響大、公眾關(guān)注度高、涉及險種多，保險業(yè)積極配合各方面快速應(yīng)對、 克服困難、積極理賠。專家點評： 在重大突發(fā)全體災(zāi)難事件處理過程中，保險公司各項工作均做到了快速、及時、細(xì) 致、周到，既做好了遇難家屬的安撫慰問，又在最大化地尊重家屬的訴求意愿的基礎(chǔ)上完 成了理賠工作，體現(xiàn)了保險公

3、司專業(yè)的理賠服務(wù)，也體現(xiàn)了重大事故面前主動承擔(dān)風(fēng)險管 理的社會責(zé)任，展現(xiàn)保險價值。二、臺灣復(fù)興航空客機空難事故理賠案涉及險種：旅游意外險、交通意外險風(fēng)險類型：航空意外風(fēng)險賠付金額：兩家壽險公司賠付 1588.89 萬元案件摘要：2015年 2月 4日臺灣復(fù)興航空 ATR-72 班機于上午近 11時許在臺北市基隆河墜河失 聯(lián)，空難事件共導(dǎo)致 43人死亡， 15人受傷。事故發(fā)生后，保險業(yè)迅速啟動快速反應(yīng)機 制，積極配合各有關(guān)部門跟蹤情況進展，及時開啟綠色服務(wù)通道。其中中國人壽積極為客 戶家屬提供交通支持、協(xié)助客戶家屬辦理入臺手續(xù)，并對入臺家屬進行慰問，協(xié)助家屬處 理在臺后續(xù)事宜。本次事故中國人壽賠

4、付 1346.39萬元;太保壽險賠付 242.5 萬元。案件特點：該事件為重大突發(fā)意外空難事件。專家點評： 目前外出旅游的人越來越多，旅游業(yè)成為新經(jīng)濟增長的一個亮點。我國游客正朝散客 化、個性化發(fā)展，越來越多的游客選擇自駕游、自由行等方式出游，旅游安全風(fēng)險不斷增 加。保險行業(yè)充分發(fā)揮保險的保障功能，在意外事故發(fā)生后，盡快啟動應(yīng)急預(yù)案，積極配 合政府部門做好家屬的安撫和善后工作，以實際行動兌現(xiàn)保險的承諾，積極履行保險社會 責(zé)任。三、湖南郴州大病保險理賠服務(wù)典型案例涉及險種：大病醫(yī)療保險風(fēng)險類型：健康風(fēng)險 （醫(yī)療費用 ）賠付金額： 6700萬元案件摘要：湖南郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險政策實施以來，均由

5、中國人壽郴州分公司承辦， 2015 年為全市 414萬人提供大病保險保障服務(wù)，其中新農(nóng)合 344 萬人，城鎮(zhèn)居民 70萬人。通 過采取“直接結(jié)算”、“合署辦公 ”的模式，極大方便了百姓辦理大病醫(yī)療保險的報銷，患者 出院時只需支付個人自付部分費用，避免了客戶在社保機構(gòu)和保險公司之間周折往返。截 止 2016年 2月，全市共計賠付 1.5萬人次，賠付金額 6700多萬元。當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)療保險機 制實施，有效緩解了因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象。案件特點：該案實現(xiàn)了商業(yè)保險與社會保險的無縫對接，便于醫(yī)保和大病的報賬;理賠時效做到極致，避免了社保和商保之間來回跑 ;“醫(yī)院直補 ”模式突破了傳統(tǒng)的先治病后 賠付的

6、模式。專家點評： 大病保險涉及參保人員的切身利益，是國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心的一項重大民生工程和民 心工程，保險業(yè)站在 “講政治、顧大局、負(fù)責(zé)任 ”的高度，統(tǒng)籌規(guī)劃、精心組織，切實做好 大病保險各項工作，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。本案例有力證明了，引入商業(yè)保 險機制參與社會保障公共服務(wù)，有利于提高服務(wù)水平，方便參保民眾，為廣大參保人員提 供便捷服務(wù)。四、國內(nèi)壽險個險年度最大單筆理賠案 涉及險種：萬能險、終身壽險和附加意外險 風(fēng)險類型：意外身故風(fēng)險賠付金額： 1524萬元案件摘要：2014年 11 月，張先生因外出時遭遇意外事故導(dǎo)致墜樓身故。接報案后平安人壽快速 啟動調(diào)查前置程序，核實事故經(jīng)過，

7、堅持全心服務(wù)客戶的宗旨，未等客戶家屬提出理賠申 請，迅速與家屬聯(lián)系，主動上門慰問及了解情況，收集客戶資料，及時解答客戶家屬的疑 難問題，主動提供專業(yè)理賠服務(wù)，快速賠付 1524 萬元。案件特點：該案件是 2015 年平安人壽最大單筆人身險賠付案件，同時也刷新了 2015 年國內(nèi)個人壽險最高賠付紀(jì)錄。專家點評： 近年來民眾保險意識日漸增強，全社會對保險的看法發(fā)生了巨大的變化。高額賠付對 身故客戶家屬是悲愴中的撫慰，對普通大眾來說則是一次現(xiàn)實而深刻的提醒。風(fēng)險面前人 人平等，經(jīng)濟能力寬裕的客戶更該匹配與自身經(jīng)濟實力相符的充足保障，在風(fēng)險來臨時才 能最大限度發(fā)揮保險的保障功能。月有陰晴圓缺，人有旦夕

8、禍福，這是誰也無法控制的， 保險正是意外來臨時能夠提供保障的有力后盾，為千千萬萬的家庭提供經(jīng)濟支撐和精神慰 藉。五、人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)實施后最大傷殘理賠案 涉及險種：個人意外傷害保險風(fēng)險類型：意外傷殘風(fēng)險賠付金額： 302.4 萬元案件摘要：2014年 12月 15日，客戶李某被貨車意外碾壓右腿，進行了右大腿膝關(guān)節(jié)以上截肢 術(shù)，接到客戶報案后理賠人員第一時間趕到醫(yī)院安撫慰問客戶及家屬，立即展開事故調(diào)查 與核實，理賠人員第一時間主動陪同客戶完成傷殘等級鑒定。由于李先生出行不便，理賠 人員主動上門理賠， 5 個工作日將 302.4萬元賠款送到客戶手中。案件特點： 該案是新版人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)實

9、施后，保險行業(yè)最大額傷殘賠 付案。專家點評： 作為商業(yè)保險領(lǐng)域人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)發(fā) 布和推廣是國內(nèi)意外傷害保險產(chǎn)品發(fā)展進程中的一次重要改革和創(chuàng)新，新標(biāo)準(zhǔn)在傷殘分 類、殘情條目以及保障覆蓋范圍上均處于世界同業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的先進水平。本案例有力說明，新 標(biāo)準(zhǔn)實施有利于進一步增加保險行業(yè)意外險產(chǎn)品的保障功能，擴大意外傷殘保障范圍，切 實提升保險消費者的保障權(quán)益和滿意度。六、保險服務(wù)小微貸款保障金融安全理賠案涉及險種：安貸寶意外傷害保險 風(fēng)險類型：駕乘交通意外風(fēng)險 賠付金額： 460 萬元案件摘要：2015年 10月 12日，余女士在四川金川縣乘坐車輛發(fā)生車禍致當(dāng)場身故。太保

10、壽險 接到報案后第一時間奔赴事發(fā)地，了解事發(fā)經(jīng)過，向交警、公安、醫(yī)院等機構(gòu)取證核實 與受益人信用社電話聯(lián)系核實投保情況，告知受益人辦理理賠所需資料。經(jīng)審核，事故責(zé) 任明確，理賠資料齊全，快速賠付受益人信用社支付保險金 460 萬元。案件特點：本案險種是專為在信用社或銀行申請各種短期貸款借款人量身開發(fā)的保險 產(chǎn)品，對于保障金融安全發(fā)揮積極作用。專家點評：案例反映了保險在服務(wù) “三農(nóng)”，服務(wù)于廣大中、小微企業(yè)方面發(fā)揮的積極作用，通過 專業(yè)保險保障，實現(xiàn)了貸款客戶有保障，銀行資金得安全，政府監(jiān)管能放心的 “三贏 ”局 面。七、白血病客戶 500 萬元大額理賠案涉及險種：重大疾病風(fēng)險類型：疾病風(fēng)險賠付

11、金額： 500 萬元案件摘要：2015年 7 月李先生經(jīng)醫(yī)院檢查確診罹患了急性淋巴細(xì)胞性白血病。接到報案后，泰 康人壽高度重視，立即組建專案小組，啟動重大疾病提前給付及理賠服務(wù) ;專案小組前往 醫(yī)院進行客戶慰問探視，告知理賠申請的相關(guān)流程等事項，考慮到客戶患病昏迷，妻子懷 孕，父母年紀(jì)已大，泰康人壽安排經(jīng)驗豐富理賠人員提供貼心理賠服務(wù)，并多方了解白血 病治療方案和就醫(yī)途徑，給予家屬就診方面的指導(dǎo)，協(xié)助客戶家屬搜集理賠相關(guān)資料，并 完成 500 萬元保險理賠。案件特點：在高額重大疾病理賠案件面前，保險公司不單為客戶提供專業(yè)化的理賠服 務(wù)，還為客戶提供額外的增值性、人性化的服務(wù)。專家點評：保險不是

12、可有可無的東西，而是真真切切的一份保障。惡性腫瘤目前為人類健康的較 大威脅，抵御重大疾病的侵襲，需要未雨綢繆，提前規(guī)劃，所以說，保險不是奢侈品，而 是生活的必需品。八、35 分鐘快速賠付 90 萬元重疾理賠案涉及險種：重大疾病風(fēng)險類型 : 疾病風(fēng)險賠付金額： 90 萬元案件摘要：2015年 11月 12日，鄭女士被確診患子宮低分化癌，醫(yī)院出具了病理學(xué)診斷 書。案件符合平安人壽 “重疾先賠 ”主動服務(wù)要求， 2015年 11月 13日平安人壽工作人 員帶著鮮花火速趕到醫(yī)院探視，使用移動 APP 終端受理理賠材料，并開啟理賠綠色通 道，僅僅 35 分鐘就審核通過，客戶獲得 90萬元重疾理賠金。案件

13、特點： “重疾先賠”，35分鐘 90萬元快速理賠。專家點評： 近年來，民眾的保險意識逐漸加強，一方面得益于宣傳教育，另一方面也是國內(nèi)保險 產(chǎn)品越來越成熟的結(jié)果。保險公司的理賠速度與態(tài)度，理賠手續(xù)的繁簡都是影響民眾消費 保險的重要因素。當(dāng)然，多種類多層次覆蓋全面的保險產(chǎn)品也是整個社會對保險市場的期 望。九、“情系海峽 ”，臺胞客戶疾病身故百萬理賠案涉及險種：兩全保險風(fēng)險類型：疾病身故賠付金額： 106.5 萬元案件摘要：在內(nèi)地工作的臺灣客戶廖女士 2011年為自己投保了兩全保險。 2013年8月 12日， 返回臺灣的廖女士因疾病身故。接報案后，人保壽險積極聯(lián)系客戶家屬，告知所需全部理 賠材料。同

14、時人保壽險積極與上海的公證協(xié)會及臺辦等機構(gòu)聯(lián)系，了解相關(guān)理賠證明材 料，以及被保險人的法定繼承人的身份及關(guān)系證明在臺灣辦理進展證。理賠人員主動通過 郵件，電話等多種聯(lián)絡(luò)方式持續(xù)與客戶溝通，保證了 106.5 萬元的理賠款順利完成。案件特點：這是一個異地理賠案例，法律條款有很大差異，實現(xiàn)跨地理賠為行業(yè)積累 了寶貴經(jīng)驗。專家點評： 隨著兩岸往來日益密切，兩岸民眾交流也越來越多，發(fā)生意外事故情況也越來越多， 本案中保險公司通過積極主動的理賠服務(wù)，在發(fā)生意外事故之后，為臺灣客戶提供及時理 賠服務(wù)和法律支持，保證客戶利益，兌現(xiàn)保險保障。 十、上海交警執(zhí)法時遇交通意外身故理賠案涉及險種：兩全保險風(fēng)險類型：

15、 交通意外身故、職業(yè)風(fēng)險賠付金額： 35 萬元案件摘要：2015年3月11日17時 26分許,上海市公安局閔行分局交通警察支隊民警茆某某在吳 中路虹許路路口處理一起機動車交通違法行為時遭遇突發(fā)意外，經(jīng)醫(yī)院搶救無效,不幸因 公殉職。獲悉事件后，交銀康聯(lián)人壽主動核查投保信息，確認(rèn)茆某某為公司客戶，便立刻 啟動理賠綠色通道，于 3月13日將 35萬元理賠款送到了客戶妻子手中。一方面為其家人 送去一份溫暖和慰藉，另一方面也在一定程度上減輕其家庭經(jīng)濟壓力，護佑被保險人妻子 和腹中寶寶。案件特點：交通警察指揮交通發(fā)生意外交通事故的因公殉職。專家點評：公安交警是公共交通安全守護使者，公安交警人員在執(zhí)行交通安

16、全公務(wù)時，面臨多樣 化的復(fù)雜意外風(fēng)險，意外交通事故發(fā)生較多，日常工作處在高危環(huán)境中。保險公司勇于承 保、周到服務(wù)贏得了政府公安部門的認(rèn)可，也體現(xiàn)了保險公司高度關(guān)注公安干警群體，積 極履行社會責(zé)任的擔(dān)當(dāng)。十大人壽保險理賠糾紛案例1、被保險人意外死亡，保險人不得以提供證明和資料不足等為由拒賠 2014年，被保險人王某死亡，第二天上午即被土葬。隨后，當(dāng)?shù)卮逦瘯?、派出所?具相關(guān)死亡證明。而保險公司認(rèn)為，因王某死亡后沒有進行尸檢就土葬，導(dǎo)致現(xiàn)在死亡原 因不明，以不構(gòu)成賠償條件為依據(jù)拒賠。法院認(rèn)為，保險人不得以保險相對人提供證明和資料不足以確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原 因等為由拒賠。被保險人因突發(fā)性意外事件導(dǎo)

17、致傷亡，當(dāng)務(wù)之急是考慮生命健康權(quán)益，而 非取得何種證明資料。最終判決保險公司給付王某親屬保險金三十萬元。2、保險公司未履行保險條款和提示說明義務(wù)免責(zé)條款無效周某機動車在保險期間，被他人的起重機砸壞。保險公司認(rèn)為周某報案的時間已經(jīng)超 過保險合同約定的 48 小時，故不承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)查，某保險公司未能提供證據(jù)證明其 將保險條款向周某送達(dá)，亦未能證明其就責(zé)任免除條款向周某進行過提示說明。法院認(rèn)為，保險公司未履行送達(dá)保險條款和提示、說明義務(wù)，則保險合同中免除保險 人責(zé)任的條款將不產(chǎn)生法律效力，保險公司也因此會承擔(dān)相應(yīng)的保險賠償責(zé)任。3、合理維修費用保險公司不能拒賠田某為其所有的汽車投保了車輛損失險。

18、 2014年 5月 16日，被保險車輛與大貨車相 撞。事故發(fā)生后，保險公司對被保險車輛給出的定損金額為 63349.95元。隨后被保險車 輛被送至某汽車維修中心進行維修，產(chǎn)生維修費 105495 元。雙方為車輛維修費用產(chǎn)生爭 議。法院認(rèn)為，定損金額并非認(rèn)定維修費用的唯一依據(jù)。雙方當(dāng)事人一旦就維修費用產(chǎn)生 爭議，可通過鑒定的方式確定維修費用的合理性。如鑒定結(jié)論認(rèn)定維修費用合理，則保險 公司不能拒賠。4、非保險專業(yè)術(shù)語產(chǎn)生歧義應(yīng)作出有利于投保人的解釋 姬某的被保險車輛被剮蹭后到修理點維修，將車停放在該修理點門前空地后，將車鑰 匙交給修理點人員，被保險車輛于當(dāng)晚丟失。保險公司以保險事故發(fā)生在 “修理

19、期間 ”為 由，不承擔(dān)賠償責(zé)任。法院認(rèn)為，保險人對保險合同格式條款中的非保險專業(yè)術(shù)語所作的解釋應(yīng)具有確定 性，如有歧義且產(chǎn)生兩種以上合理解釋，應(yīng)作出有利于投保人、被保險人或者受益人的解 釋。保險條款實際上是對 “修理期間 ”設(shè)定了二個條件，車輛進入修理廠和辦理完交車手 續(xù)。本案中，車輛停放位置屬于社會公共區(qū)域，不屬于該免責(zé)條款約定的范疇，保險公司 應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。5、違反禁止性規(guī)定保險公司不擔(dān)責(zé) 田某在保險期間駕車與他車相撞，車輛受損，田某本人全責(zé)。田某就事故產(chǎn)生的損失 向保險公司請求理賠。保險公司以駕駛?cè)说鸟{駛證有效期已屆滿，沒有驗本換證出交通事 故，造成損害拒絕賠償。法院認(rèn)為，保險人將法律

20、、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定作為免責(zé)事由，只需盡到提示義 務(wù)，無需進行解釋說明。投保人、被保險人或者受益人以保險公司未盡到解釋說明義務(wù)進 行抗辯的，法院不應(yīng)支持。6、投保單與保險單不一致以投保單為準(zhǔn) 焦某的投保車輛在行駛過程中，車廂升起并與人行過街天橋相撞。保險公司出具的保 險單中特別約定條款中有 “保險車輛在車廂舉升狀態(tài)下行駛、操作造成的一切損失和費 用，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任 ”。而投保單中，特別約定欄為空白。法院認(rèn)為，投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準(zhǔn)。但不一致的 情形系經(jīng)保險人說明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的 內(nèi)容為準(zhǔn)。7、網(wǎng)頁投保聲明免責(zé)條款有效 消費者陳某用網(wǎng)絡(luò)方式購買了一份旅行 意外傷害 保險。 2014年 1月 22日，陳某在自 家樓下公園玩滑板摔傷要求保險人賠償，保險人以并非旅行期間受到意外傷害而拒絕賠 償。法院認(rèn)為，通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同，保險公司可以通過網(wǎng)頁、音頻、 視頻等形式對免除保險人責(zé)任條款予以提示和明確說明。投保人和被保險人表示同意的， 該免責(zé)條款有效。陳某在電子投保過程中，有被要求必須閱讀相應(yīng)保險條款，還有 “如不 同意以上投保聲明，將無法繼續(xù)投保 ”的提示，故法院駁回陳某的訴訟請求。8、投保人未履行告知