醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用氧專(zhuān)項(xiàng)檢查自查調(diào)查表

1、附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用氧專(zhuān)項(xiàng)檢查（自查）調(diào)查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）：地址聯(lián)系人電話(huà)醫(yī)用氧來(lái)源1、外購(gòu)（1） 購(gòu)自經(jīng)營(yíng)企業(yè)（2） 購(gòu)自生產(chǎn)企業(yè)2、自制3、其他外購(gòu)氧供應(yīng)商概況（主要是供應(yīng)商、生產(chǎn)商質(zhì)量管理體系及運(yùn)行情況）外購(gòu)氧使用情況（1.2009年 以來(lái)的購(gòu)進(jìn)、使用、庫(kù)存、損 耗數(shù)量2.購(gòu)用索證索票情況3.專(zhuān)用鋼瓶的使用與管理情 況安4.安全措施與落實(shí)情況）自制氧生產(chǎn)情況（1.許可資料、2.生產(chǎn)與檢驗(yàn)記錄、3.療效、安全性及有關(guān)記錄、4.產(chǎn)品流向）存在冋題填報(bào)人:職務(wù):聯(lián)系電話(huà):附表2醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備專(zhuān)項(xiàng)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表自查時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章:一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地

2、址負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院分級(jí)床位數(shù)二、所使用的醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備注冊(cè)及安裝情況產(chǎn)品名稱(chēng)（注冊(cè)證載明）注冊(cè)證號(hào)生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)國(guó)產(chǎn)/進(jìn)口（注明省份/境外生產(chǎn)企業(yè)所在國(guó)）注冊(cè)證載明的產(chǎn)品預(yù)期用途投入使用時(shí)間注1:請(qǐng)附注冊(cè)證書(shū)（含注冊(cè)證登記表）復(fù)印件三、所使用的醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備基本特性產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)設(shè)備特性流量m3/h分子篩機(jī)組數(shù)量使用科室負(fù)責(zé)設(shè)備運(yùn)營(yíng)科室安裝位置（請(qǐng)明確安裝位 置附近是否靠近 鍋爐房等不潔凈 場(chǎng)所）四、所使用的醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況1維修保養(yǎng)情況產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)及合同 所規(guī)定的需維修保 養(yǎng)的部件及保養(yǎng)時(shí) 間、要求。（逐條列出，可根據(jù) 情況增加表格行數(shù)）部件名稱(chēng)保養(yǎng)時(shí)間保

3、養(yǎng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己運(yùn)行 規(guī)程中所規(guī)定的保 養(yǎng)要求（逐條列出）是否按照上述規(guī)定 進(jìn)行了維修保養(yǎng)并 作了相應(yīng)記錄列明最近兩個(gè)月所 維修保養(yǎng)部件及有 關(guān)情況簡(jiǎn)述部件名稱(chēng)保養(yǎng)具體時(shí)間實(shí)施單位注2:請(qǐng)附近兩個(gè)月維修保養(yǎng)記錄原始材料復(fù)印件2.氧濃度監(jiān) 測(cè)情況氧濃度監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)及生產(chǎn)單位使用時(shí)間是否定期校準(zhǔn)最近一 次校準(zhǔn) 時(shí)間校準(zhǔn)實(shí)施單位監(jiān)測(cè)原理氧濃度監(jiān)測(cè)位置：除在線(xiàn)氧濃度監(jiān) 測(cè)設(shè)備外，是否 有其他檢測(cè)方 式。如有請(qǐng)簡(jiǎn)述 檢測(cè)方式、方法 及與在線(xiàn)檢測(cè)監(jiān) 測(cè)結(jié)果差異情況設(shè)備投入使用以 來(lái)，是否出現(xiàn)過(guò) 氧濃度達(dá)不到Y(jié)Y/T 0298 標(biāo)準(zhǔn) 要求的情況。如 有簡(jiǎn)述有關(guān)冋題 發(fā)生時(shí)間、原因 及解決方法注3:提供相應(yīng)的校準(zhǔn)證明材料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定的監(jiān)測(cè) /檢測(cè)規(guī)程，近兩個(gè) 月監(jiān)測(cè)檢測(cè)有關(guān)記錄復(fù)印件3.人員 培訓(xùn) 情況培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)人員范圍及數(shù)量：實(shí)施培訓(xùn)單位：注4:附有關(guān)記錄復(fù)印件4.產(chǎn)品運(yùn)行故障及問(wèn) 題簡(jiǎn)述時(shí)間問(wèn)題癥狀及原因簡(jiǎn)述解決方案