心理咨詢個案表來訪者登記表

1、心理咨詢個案表來訪者登記表來訪者登記表下而需要填寫的內容為您一般資料，望如實填寫。您并且不必擔心內容被泄漏，因為你的登 記表內容是被嚴格保密的。編號：姓名：性別：年齡：民族婚姻狀況現住地：職業(yè)：學歷：籍貫：家庭情況：通訊地址電話需要接受幫助的主要問題：最近三個月，是否發(fā)生對你有重大意義的事件（如親友去世、法律訴訟、失戀等）：當前問題的歷史：醫(yī)療及心理咨詢史日期時間咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號：日期：來訪者對其不適的主觀描述（S）咨詢師對求助者的服飾、外貌等的描述（O）咨詢師對咨詢過程的要點記錄（A）咨詢小結：本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計劃（P）特別注意事項：備注：9 / 7

2、第（）次咨詢記錄表來訪者姓名:日期:咨詢方式是否施測心理測驗及其結果:本次咨詢討論主題:本次咨詢師咨詢目的:本次會談要點:家庭作業(yè):下次會談汁劃主題:咨詢師本次咨詢的感觸及內心活動:會談接連作業(yè)表1. 上個會談我們討論了哪些重要的問題？你從中學到了什么？（1-3句話）2. 上個會談有什么事情使你煩惱？你有什么事不愿講嗎?3你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？ （1-3句話）4. 這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？ （1-3句話）5. 你想要將什么問題列入日程？ （1-3句話）6. 你做了或沒做什么家庭作業(yè)?（第次咨詢您的編號是:）心理咨詢協(xié)議1. 協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范

3、心理咨詢的過程，保證心理咨詢的有效進 行。2. 協(xié)議雙方議定，咨詢費用的收取是以咨詢時間計算的。3. 咨詢時間從年月日起算，咨詢地點。每次咨詢分鐘，每周咨詢次。4. 年月日收到來訪者咨詢預付款元,可以咨詢次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經發(fā)生的咨詢每次按每小時元收費, 剩余費用可以退回。特殊情況下的費甩由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預約下次咨詢時間。來訪者請準時在預約 時間到達心理咨詢室接受咨詢或治療。6. 來訪者如果要改變或取消已經預約好的咨詢時間，必須提前24小時通知, 否則該次咨詢時間將按標準收費。7. 來訪者如果在未取消預約時間的情況下遲到，咨詢I丿帀可以不相

4、應延長咨詢 時間，該次咨詢仍按標準收費。費用從預先約定的時間起算。咨詢師如果要改變 或取消已經預約好的咨詢時間，必須提前24小時通知求詢者。8. 在心理咨詢過程中，咨詢師要為來訪者的隱私保密，來訪者在咨詢過程中所 敘述經歷，體驗，未經其本人同意，咨詢師不得公布或傳播這些信息,如確因學術交 流或其他因素需要報告該案例，則需隱去來訪者的個人信息。9. 如果來訪者的行為可能對自己或他人構成嚴重傷害，則咨詢師可以不堅持 保密原則。10. 在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認為咨詢可以停止,就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費用按第4條規(guī)定退回。咨詢師簽字：來訪者簽字：年_ 月日咨詢終結記錄表來訪者姓名:性別:咨詢師:受理時間:咨詢總次數:咨詢開始時間:咨詢結朿時間:求助者的變化1.