呼吸疾病的應(yīng)急預(yù)案

1、呼吸應(yīng)急預(yù)案一、重癥哮喘 【定義】哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜滴氨茶堿積小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素 等治療而不能在 24h 緩解者，是支氣管哮喘的重癥發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】1. 患者不能平臥，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫。2. 呼吸大于 30 次每分運(yùn)動(dòng)幅度下降，三凹征，奇脈。3. 血?dú)夥治?PaO2< 60mmhg 伴或有 PaC02 > 45mmhg , pH值下降。4. X 線表現(xiàn)肺充氣過度，氣胸或縱隔氣腫。5. 哮鳴音從明顯到消失。救治原則 迅速解除喘息、疏通氣道，并立即給氧，改善呼吸困難，糾正酸堿失衡。 【急救預(yù)案】2、保證呼吸道通暢并糾正缺 氧。（ 1 ）清除痰

2、液并協(xié)助排痰， 吸痰。吸痰前后應(yīng)注意予以 高流量吸氧。（ 2）吸氧 4-6L/min ，并予 以適當(dāng)濕化。（3）必要時(shí)行人工或機(jī)械輔 助呼吸。米松 20mg 加入液體 500ml 藥在一周左右。5、糾正脫水及鹽堿失衡1 、體位與環(huán)境 取坐位并予以背部支持，保持病室安靜及通風(fēng)良好，注意解除病人的焦慮及緊 張。3 、平喘擴(kuò)支 改善通氣功能，減輕呼吸困難。（1）0.1% 腎上腺素 0.5mg 皮上注射或異丙腎上腺素（治喘 靈） 5-10mg 舌下含化， 3-4/d 。（ 2 ）治喘靈 0.25mg 或 0.5% 舒喘靈 1mg ，稀釋后霧化吸入。 （ 3 ）氨茶堿 0.25g 加 25% 葡萄糖注射

3、液 100ml 靜滴，總量 不宜超過 1.5g 。4 、激素 腎上腺皮質(zhì)激素的盡早 足量使用是治療成功的關(guān)鍵。 氫化可的松 100-400mg 或地塞中靜滴，每 6-8h1 次， 3d 后如癥狀改善可改用口服維持。原則用1) 等滲液靜滴 2000-3000ml/d ，保持尿量 >1000ml/d2) 5%NaHCO3 100-200ml 靜滴。3）有尿應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀 6、抗感染 宜大劑量和聯(lián)合應(yīng)用，注意依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用選用敏感抗生素。 其它處理 1 、做好呼吸停止的急救準(zhǔn)備，必要時(shí)采取氣管插管或氣管切開術(shù)以爭(zhēng)取挽救病人生命。2、嚴(yán)密觀察病情及用藥反映：包括呼吸困難改善情況、哮鳴音、心率、

4、血壓、血?dú)馑釅A分析 及心電圖變化并及時(shí)給于急救處理。3 、警惕并發(fā)癥如自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫。4、保證氧療效果，做好人工輔助呼吸的觀察護(hù)理。5 、穩(wěn)定病人情緒，各項(xiàng)處理迅速有序。6、積極病因治療，去除誘發(fā)因素。二、急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS） 【定義】以急性進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特征的呼吸衰竭，常見于休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染 之后，是一種難治性臨床征象。【臨床表現(xiàn)】 1. 進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺并煩躁焦慮出汗。2. 進(jìn)行性低氧血癥3. 雙肺少量濕羅音。4. X 線大量片狀浸潤(rùn)影?！炯本阮A(yù)案】1、取平臥或斜坡臥位(依病情及病人意愿)，保持安靜，解除焦慮，恐懼。2、糾正低氧血癥，采取以下措施：(

5、1)立即給氧并清除呼吸道分泌自我批評(píng)，保持呼吸道的濕化加溫。氧流量6-8L/min 。(2) 必需時(shí)應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。(3) 立即給于呼吸末正壓通氣，給高濃度氧，使 PaO2>60mmHg, 血氧飽和度達(dá) 90% 以上。(4) 選用定量呼吸器，嘲氣量 10-15ml/kg ，通氣量 20L/min 。3、立即開辟靜脈通道并保持足夠的有效循環(huán)血量，及時(shí)抽送血生化和血?dú)夥治觥?、消除肺水腫及防止肺泡群不張，改善微循環(huán)。(1) 酚妥拉明 5-10mg 加入 10% 葡萄糖注射液 500ml 靜滴， 2/d 。(2) 有 DIC 時(shí)可加用肝素。5、積極病因治療。6 、腎上腺皮質(zhì)

6、激素應(yīng)用應(yīng)盡早，大劑量、短療程使用。氫化可的松1000-2000mg/d ，或地塞米松 20-30mg 靜注， 3/d ，也可用甲潑尼龍治療。連用2d，1 周內(nèi)開始減量，如無效應(yīng)盡早停用。7、如需補(bǔ)液，補(bǔ)液應(yīng)遵循兩大原則：(1) 務(wù)必保持液體的負(fù)平衡( -500 1000ml )，可酌情使用白蛋白加利尿劑。(2) 合理輸入晶體和膠體溶液，早期宜輸晶體為主，防止加重肺水腫。8、警惕有無臟器功能衰竭及呼吸心跳聚停，做好必要的搶救準(zhǔn)備。 其他處理 1、嚴(yán)密觀察病情，尤其注意檢測(cè)呼吸窘迫、發(fā)鉗、低氧血癥及酸減失衡狀況，并及時(shí)予以對(duì) 癥搶救。2、注意人工氣道通暢及濕化，及時(shí)清除分泌物，保證供氧效果。3、

7、依病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)，保證治療效果。4、做好病人及家屬的解釋安慰，取得配合并注意給病人保暖。5、積極備好搶救用品以利及時(shí)救治。三、急性呼吸道梗阻 【定義】因異物吸入或胸外傷后大量氣道分泌物潴留，致氣道黏膜水腫和平滑肌痙攣等引起的 肺不張及全身缺氧癥?！九R床表現(xiàn)】 1. 吸氣性呼吸困難。2. 吸氣時(shí)相哮鳴音，或呼吸音減低。3. 紫紺，四肢發(fā)涼4. X 線可見肺不張，異物影，或片狀影。【急救預(yù)案】 1、取側(cè)臥或俯臥位，使舌頭前移，是堵塞物借助重力作用引出，保持病室空氣 清新。2、立即清除口、鼻、咽分泌物及嘔吐物，去掉義齒，必要時(shí)可用手摳，吸引器抽吸，緊急時(shí) 可口對(duì)口人工吸痰。應(yīng)盡早明確呼吸

8、道梗阻部位。3、抬高下頜角并向前托起，使舌頭向前讓出氣道，用紗布包裹或用舌鉗將舌牽出。4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔紗布團(tuán)填塞法控制。5 、異物排除后應(yīng)立即給氧， 4-6L/min 。6、如氣道梗阻嚴(yán)重并伴有頜面及喉部廣泛創(chuàng)傷或異物墜入咽部致出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，應(yīng)立即行環(huán) 甲膜穿刺并同時(shí)準(zhǔn)備氣管切開。7、自主呼吸未恢復(fù)者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，或行床邊支氣管鏡檢查并利用其取出異物，促使不張肺葉重張，改善通氣。8、即使抽取痰液和分泌物。9、利尿，可選用下列藥物：(1) 呋塞米 20-40mg 加入液體靜滴。(2) 20% 甘露醇注射液 250ml 或 40% 葡萄糖注射液 100ml 快速靜滴。1

9、0 、應(yīng)用地塞米松 5-10mg 加入靜滴，同時(shí)給于足量抗生素。 其他處理 1、密切觀察生命體征、缺氧及意識(shí)狀態(tài)，保證供氧及時(shí)足量。2、如病人窒息致心跳呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行搶救并行心、肺、腦復(fù)蘇。3、盡早解除呼吸道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵。可采取刺激咳嗽，背部掌根拍擊，上腹部上沖擠 壓等方法，促使異物松動(dòng)或排出。4、保持病人鎮(zhèn)靜，煩躁者注意適當(dāng)約束防止墜床。5、如需移動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)病人，應(yīng)做好一切準(zhǔn)備，建立人工氣道并持續(xù)給氧。四、重癥肺源性心臟病 【定義】因肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管長(zhǎng)期慢性病變致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心 衰竭的病癥。主要表現(xiàn)為呼吸極度困難，口唇發(fā)鉗，不能平臥，痰液黏稠，心音弱，

10、腹部膨隆， 下肢腫脹，重者出現(xiàn)昏迷，死亡率較高。【臨床表現(xiàn)】1. 呼吸困難和紫紺2. 精神和神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3. 血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率快、心搏岀量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4. 嘔血、便血、少尿、無尿。5. 其它：頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水腫。6. 血?dú)猓篜aO2 < 60mmhg 伴或不伴有 PaC02 > 50mmhg?！炯本阮A(yù)案】 1 、體位及環(huán)境 半坐臥位，保持安靜及病室溫度，保持通風(fēng)良好。2、立即開辟靜脈通道以利于搶救用藥。3 、積極控制感染 選敏感抗生素并聯(lián)合用藥。4、改善呼吸功能和缺氧。(1) 立即給氧，以持續(xù)低流量為宜，一般

11、為 1-2L/min 。(2) 保持氣道通暢并給予氣道濕化，利于痰液排岀。(3) 必要時(shí)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。(4) 呼吸興奮劑的應(yīng)用，依病情酌選，常用為尼可剎米 0.375-0.75g 緩慢靜注，或 3-3.75g 加入 500ml 液體中緩慢靜滴，注意密切觀察病情及時(shí)調(diào)整滴速。(5) 警惕肺性腦病的發(fā)生并及時(shí)給于對(duì)癥處理。5 、控制心衰(1) 應(yīng)在控制感染和糾正呼衰的基礎(chǔ)上立即進(jìn)行。(2) 利尿劑的應(yīng)用 ,其原則為小量、 聯(lián)合、 間歇用藥， 如呋塞米 20-40mg 肌注或靜注， 羅內(nèi)酯(安 體舒通) 20-40mg 肌注，注意防止電解質(zhì)紊亂。(3) 強(qiáng)心藥的應(yīng)用： 其原則為快速、

12、小劑量、 防中毒。 如地高辛 0.1-0.2mg ，毛花苷 C0.2-0.4mg 緩慢靜注等。6、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(1) 血?dú)怙@示呼酸代堿， PH<7.2 時(shí)，可酌用 5%NaHCO3 50-100ml 靜滴。(2) 酸中毒易發(fā)生高鉀血癥，可酌用鈣劑或 5% 葡萄糖注射液 500ml 加胰島素 8-12U 靜滴。(3) 單純性酸中毒，以氧療和堿性藥物為主。(4) 呼吸性堿中毒，高濃度給氧 6-8L/min 并行呼氣末正壓通氣。(5) 低鉀低氯性堿中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀，鈉，氯離子，并及時(shí)應(yīng)用保鉀利尿劑。7 、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松 100-200mg 或地塞米松 5-10mg 加入液

13、體靜滴。 其他處理 1 、注意防治并發(fā)癥，如應(yīng)激性上消化道出血、腦水腫、休克及ARDS 的發(fā)生需及時(shí)搶救處理。2、密切觀察病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率(律)及尿量改變，并予以對(duì)癥處理。3、積極病因治療。4、必要時(shí)輔助免疫療法并補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)和能量。五、急性呼吸衰竭 定義：呼吸衰竭是指當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動(dòng)脈血?dú)馑剑?PaO2 和 / 或PaCO2 增高并超過正常范圍。 血?dú)獾脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、 靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下， PaO2< 60mmhg伴或不伴有 PaC02 > 50mmhg。既往無慢性呼吸道疾病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭，稱急性呼吸衰竭。

14、分為I型和H型呼吸衰竭?！九R床表現(xiàn)】1. 呼吸困難和紫紺2. 精神和神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3. 血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率快、心搏岀量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4. 嘔血、便血、少尿、無尿。5. 其它：頭疼、多汗、肌肉抽動(dòng)、結(jié)膜充血水腫。6. 血?dú)猓篜aO2 < 60mmhg 伴或不伴有 PaC02> 50mmhg。【急救預(yù)案】1 、疏通氣道(1) 解痙：B2受體興奮劑如喘康速氣霧劑吸入；舒喘靈或愛喘靈氣霧劑吸入或超聲霧化吸入；喘定或氨茶堿 0.5g靜滴，<1.5g/d ;酚妥拉明10-20mg或50%硫酸鎂注射液10-30ml 加入靜滴，須注意血流動(dòng)

15、力學(xué)及血壓的變化。(2) 吸痰或輔助排痰，保持呼吸道通暢。(3) 抗感染選用敏感抗生素，宜足量、及早使用。2、改善通氣(1) 氧療：鼻導(dǎo)管給氧 2-4L/min ，注意氣道濕化。 伴 CO2 潴留者， 以低流量 1-2L/min 持續(xù)給氧。(2) 呼吸興奮劑應(yīng)用：尼可剎米 0.75g 加洛貝林 6mg 加入靜滴，必要時(shí)重復(fù)使用。(3) 機(jī)械通氣。 適應(yīng)癥： 一是任何原因引起的自主呼吸極度減弱或停止者；二是氧療或呼吸興奮劑應(yīng)用后無好轉(zhuǎn)，PaCO2>70mmHg者；方法為面罩法適應(yīng)于不十分嚴(yán)重的低氧血癥和高 碳酸血癥， 2-3d,20-30min/ 次；面罩法無效應(yīng)立即改氣管插管或氣管切開。

16、3 、并發(fā)癥處理(1) 腦水腫： 20% 甘露醇注射液 250ml 快速靜滴， 3-4/d.(2) 水、電解質(zhì)及酸堿失衡：呼酸時(shí)，重點(diǎn)在改善通氣；PHV7.2，呼酸合并代酸時(shí)可用5%NaHC03100-200ml 靜滴；合并代堿時(shí)口服或靜滴10%KCL 15-30ml，精氨酸 2-4g加入靜滴。 心力衰竭：氫氯噻嗪50mg/次，2/d氨苯蝶啶50mg/次，2/d，口服，或咲塞米 20-40mg/次，1-2/d靜注；毛花苷 C 0.2-0.4mg稀釋后靜注，1-2/d :禁用嗎啡制劑，可給哌替啶 50-100mg 肌注或靜注。4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用地塞米松10mg靜注1-2d，或氫化可的松 100-

17、300mg/d 稀釋后靜滴，病情好轉(zhuǎn)后減量。5 、積極病因治療，防止發(fā)生ARDS。6、半臥位休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖，預(yù)防交叉感染；消除焦慮及躁動(dòng)；密切觀察生命 休征及注意呼吸節(jié)律、頻率、發(fā)鉗、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔等變化，觀察機(jī)械通氣的運(yùn)轉(zhuǎn)及各項(xiàng)參數(shù) 變化。7、保持靜脈通路暢通，及時(shí)抽送血?dú)饧案鞣N檢驗(yàn)；注意重要的臟器功能保護(hù)，并給于必要營(yíng) 養(yǎng)支持。六、急性肺栓塞 定義：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙 為其主要的生理特征?！九R床表現(xiàn)】 ：1. 癥狀：呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。2. 體征：呼吸急促、心動(dòng)過速、血壓下降、發(fā)熱、

18、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、P2 >A23. 深靜脈血栓的體征。4. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaC02降低、肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大。5心電圖：竇性心動(dòng)過速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改變。(S1Q皿T皿型、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P 坡，電軸右偏) 。6. 胸部X線：心臟增大、肺浸潤(rùn)影和血管影，胸腔積液。肺動(dòng)脈段突岀，主動(dòng)脈擴(kuò)張，右下 肺動(dòng)脈橫徑增寬，右心室常增大。7. D-二聚體：低于 500ug/ml有排除意義。8. 螺旋CT和電子束CT：作回顧性重建和血管造影。可顯示肺動(dòng)脈的栓子。9. 深靜脈的檢查：深靜脈的血栓對(duì)診斷PE有很大的幫助?！炯本阮A(yù)案】1 、病人平

19、臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、快速給氧，流量 4-6L/min ，并注意保持氣道通暢。3、 迅速止痛，只給于嗎啡5-10mg 或哌替啶 50-100mg/min 已控制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使 用。4、 解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0.5-1mg 肌注，必要時(shí)重復(fù)給于。5 、迅速開辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6 、溶栓抗凝治療，可采取以下措施：(1) 肝素： 首劑 50-70mg 家生理鹽水 20ml 靜注。 以后每 4h 重復(fù)一次； 或肝素 200mg 加 5% 葡 萄糖注射液 500ml 維持靜滴 24h。 8-10d 后減量。(2) 口服抗凝藥：華法林 10

20、-15mg/d ，連服 3-5d 后改維持用量 2-15mg/d ，共用 12 周。(3) 溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或 r-tPA 。尿激酶 20000IU/kg/2h, 外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間窗在 14 天以內(nèi)。7 、積極抗休克治療，采取以下措施：(1) 補(bǔ)充血容量。(2) 維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3) 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。(1) 毛花苷 C 0.4-0.8mg 加 10% 葡萄糖注射液 500ml 緩慢靜注。(2) 毒毛花苷 K 0.25mg 稀釋后靜注。(3) 呋塞米 20-40mg 加 10% 葡萄糖注射液 500m

21、l 緩慢靜注。9、必要時(shí)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。10、深靜脈血栓形成(DVT )的治療：DVT和PE治療相同。七、大咯血 定義：因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血?？┭縱 100ml/24h 為小量咯血，咯血量 100-500ml/24h 為中等量咯血，咯血量 500ml/24h 或一次咯血量 > 100ml為大咯血。結(jié)合病史、體征、輔助檢查可作岀咯血的病因診 斷。 病情危急，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息?！炯本阮A(yù)案】 ：1. 緊急搶救措施：(1) 嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高 45 °、拍背、迅速排岀積血，頭部下垂，盡快

22、清理口、咽、鼻內(nèi)積 血，取岀假牙?；紓?cè)臥位，胸部放置冰袋(2) 氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液，緩解窒息。(3) 經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。( 5) 心肺復(fù)蘇、抗休克治療。2. 止血藥物的應(yīng)用： (1 )腦垂體后葉素 10u 加 N.S20-30ml ，緩慢靜注( 10-15 分鐘注完) ，而后20u 加 5% 葡萄糖水 500ml 靜注維持治療。 ：(2) ， 6-氨基乙酸 4-6g+N.S100ml 15-30 分鐘滴完，以后 1g/h 維持 12-24 小時(shí)。(3) ，維生素k類、安絡(luò)血、維生素 c、止血環(huán)酸、止血敏等；3. 緊急外科手術(shù)治療：4. 支氣管動(dòng)脈栓塞：5氧療、輸血。6.窒息的觀察及處理( 1 )及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息先兆：如咯血突然中斷并岀現(xiàn)呼吸停頓、發(fā)鉗、煩躁、口中有血塊、極度 緊張等提示有窒息岀現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。( 2)窒息的處理：迅速清除口腔血塊，立即行氣管插管，吸岀血液解除呼吸道阻塞，即予以 吸氧，吸氧量 4-6L/min ，必要時(shí)行氣管切開于機(jī)械輔助呼吸。 其他處理 1 、及時(shí)清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、安靜，空氣新鮮。2、嚴(yán)格觀察生命體征，做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，解除恐懼，保持