急危重病人的病情觀察護(hù)理要點(diǎn)

1、1/ 10下載文檔可編輯急危重病人的病情觀察護(hù)理要點(diǎn)病情觀察 觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將 病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察， 并且貫穿于整個(gè)疾病過程的 始終。因此，護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力 培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。一、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺 器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。 病情觀察必 須是審慎且有意識(shí)的， 是一個(gè)連續(xù)性的過程， 并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)。 通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化， 并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施， 促進(jìn)病人盡快

2、康復(fù)。 一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏 銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。 這就要求護(hù)士必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、 嚴(yán) 謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、 高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力，做 到“五勤”，即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。通過 有目的、有計(jì)劃認(rèn)真細(xì)致的觀察， 及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化， 為危重病人的搶救贏得時(shí)間。二、病情觀察 病情觀察是護(hù)理危重病人的前提。（一）一般情況1.1. 面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮 不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于

3、肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反 應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無欲貌” ；破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦 笑面容；甲亢病2/ 10下載文檔可編輯人為恐懼面容等等。2.2.飲食與營養(yǎng)。3.3. 姿勢(shì)與體位。4.4. 皮膚與黏膜。顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹等。5.5. 休息與睡眠。6.6. 嘔吐。 時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。7.7. 排泄物。 性狀、量、顏色、味、次數(shù)。（二）生命體征1.1. 體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于 35.O35.OC，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫 持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。

4、2.2. 脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、 節(jié)律、強(qiáng)弱的變化， 如出現(xiàn)脈率低于 6060 次分或高于 140140 次分，以及間歇脈、脈搏短 絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。3.3. 呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等 的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于 4040 次分或低于 8 8 次分，以及潮式 呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。4.4. 血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。 如收縮壓持續(xù)低于 70mmH70mmHg g或脈壓低于 20mmH20mmH,多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于 180m180

5、m mHmH 或舒張壓持續(xù)高于 100mmHg100mmHg 是重度高血壓的表示。（三）意識(shí)狀態(tài)3/ 10下載文檔可編輯意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)， 是人對(duì)環(huán)境的 知覺狀態(tài)。意識(shí)正常的病人，其反應(yīng)精確、語言清楚、思維合理、情 感正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識(shí)障礙是指 個(gè)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。 根據(jù)其輕重程度可 分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。 嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡(jiǎn)單緩慢， 很快又入睡。 意識(shí)模糊：定向力障礙，思維和語言不連貫，有幻覺、錯(cuò)覺、精神錯(cuò) 亂等。 昏睡：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，

6、回答問題 答非所問，且很快入睡。 昏迷：淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)， 對(duì)疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。 深昏迷：意識(shí)完全喪失， 對(duì)強(qiáng)刺激無反應(yīng)。（四）瞳孔1.1. 瞳孔的形狀及大?。? 1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為 2 25mm5mm 圓形，兩 側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。（2 2）異常瞳孔：判斷標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔直徑小于 2mm2mm 稱為瞳孔縮??； 瞳孔直徑大于 5mm5mm 為瞳孔擴(kuò)大。常見異常：雙側(cè)瞳孔縮小：常見于 有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見于顱 內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔 大小不一。常見于腦外

7、傷、腦腫瘤、腦疝等2.2. 瞳孔對(duì)光反應(yīng) 檢查方法： 用拇指和示指把上下眼瞼分開， 露出眼 球，用聚光電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)。正常情況 下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復(fù)原，稱為對(duì) 光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光4/ 10下載文檔可編輯線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。（五）自理能力（六）心理狀態(tài)（七）治療后反應(yīng)的觀察三、判斷指標(biāo)及意義 判斷危重病情的癥狀： 危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓 頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博 心率 處理原則：先救命后治病確保病人的 AB

8、CABC 遵守危、重、輕的原則 危而不顯隨時(shí)觀察及時(shí)救治 生命體征的監(jiān)測(cè)意識(shí)喪失及清楚的程度瞳孔瞳孔散大及不等大有無對(duì)光反射 呼吸頻率、節(jié)律、幅度脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱 血壓平均壓、音調(diào)強(qiáng)弱 體溫：體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥體溫過低：寒戰(zhàn)、心律失常（AVBAVB 房室傳導(dǎo)阻滯、室顫）降溫時(shí)平穩(wěn)、嚴(yán)防驟降密切觀察循環(huán)功能休克指數(shù)=心率/ /收縮壓的比值，表示血容量正常 0.50.5 為正常=1 1 為輕度休克，失血 2020% 3030%, 11 為休克，1.51.5 為嚴(yán)重休克，失血 30305050， 22 為重度休克，失血 50%50%中心靜脈壓（ VCPVCP）正常值： 5-12CM

9、H2O5-12CMH2O 小于 5 5 右心充盈不佳, 血容量不足, 大于 15-2015-20 右心功能不良,負(fù)荷過大呼吸功能監(jiān)測(cè) 肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮空氣量5/ 10下載文檔可編輯肺泡通氣量和血流比比值大灌注不足（無效通氣） ,比值小 通氣不足（無效灌注）氧飽和指數(shù)動(dòng)脈血?dú)夥治?paO2paO2（動(dòng)脈血氧分壓）為 80100mmHg80100mmHg SpO2SpO2 （動(dòng)脈血氧飽和度）正常值：90100%paC090100%paC0（動(dòng)脈血二氧化碳分壓）正常值：3545mmHg3545mmHg 平均 40mmHg40mmHgpHpH （動(dòng)脈血酸堿度）正常值：

10、7.357.457.357.45，平均 7.407.40呼吸衰竭低氧血癥一型：PA02JPA02J、于 60MMHG60MMHG高碳酸血癥二型：PACOPACO 大于等于 60MMH60MMH 或伴有 PA02JPA02J、于 60MMHG60MMHG 腦功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓臨床多用癥狀觀察法：腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N N 乳頭水腫等。四、危重病員常見護(hù)理診斷1 1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。 2 2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等 有關(guān)。3 3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、 攝人量減少有關(guān)。4 4自理缺陷 與病人體

11、力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。 5 5有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。6 6尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。 7 7完全性尿失禁與意識(shí)障礙等有關(guān)。6/ 10下載文檔可編輯8 8便秘 與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9 9排便失禁 與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。 1010清理呼吸道無效與意識(shí)障礙、氣管切開、氣管插管、咳嗽無力有關(guān)。1111感染的可能包括 肺部感染、泌尿系感染。1212，深靜脈血栓可能 與長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后有關(guān)。五、危重病員的支持性護(hù)理1 1嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備 護(hù)士須密切觀察病 人的生命體征、意識(shí)、瞳孔及其它情況，隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、 腎等重要臟器

12、的功能及治療反應(yīng)與效果， 及時(shí)、正確地采取有效的救 治措施。2 2保持呼吸道通暢 清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背 部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼 吸道分泌物及唾液等積聚喉頭， 而引起呼吸困難甚至窒息， 故應(yīng)使病 人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼 吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎 及肺不張等。3 3確保安全 對(duì)譫妄、躁動(dòng)不安、意識(shí)喪失的病人，應(yīng)合理 使用保護(hù)具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對(duì)牙關(guān)緊閉或抽 搐的病人， 可用牙墊或壓舌板 (裹上數(shù)層紗布) 放于上、下臼齒之間， 以防舌咬傷；同時(shí)，室內(nèi)光線宜

13、暗，工作人員動(dòng)作宜輕，以避免外界 刺激而引起病人抽搐。4 4加強(qiáng)臨床護(hù)理(1)(1)眼睛護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥 膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。7/ 10下載文檔可編輯(2)(2)口腔護(hù)理：每日做口腔護(hù)理 2 23 3 次，保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。 對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔 潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3)(3)皮膚護(hù)理：危重病人由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、 營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素， 有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。 故應(yīng)加強(qiáng)皮 膚護(hù)理，定時(shí)協(xié)助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚清潔干燥，保持 床單平整，避免局部

14、組織長(zhǎng)期受壓，預(yù)防發(fā)生壓瘡，做到“六勤一注 意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注 意交接班。5 5肢體被動(dòng)鍛煉 病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體 運(yùn)動(dòng)，每天 2 2 3 3 次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、 內(nèi)收、外展、 內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)， 增加肌肉張力， 幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血 栓形成和足下垂的發(fā)生。6 6補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營 養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病 人有足夠營養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng) 設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié) 助自理缺陷的病人

15、進(jìn)食， 對(duì)不能進(jìn)食者， 可采用鼻飼或完全胃腸外營 養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較多的病人， 應(yīng)注意補(bǔ)充 足夠的水分。7 7維持排泄功能 協(xié)助病人大小便，必要時(shí)給予人工通便及在無 菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。8 8保持各類導(dǎo)管通暢 危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注 意妥善固定、 安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢， 發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感8/ 10下載文檔可編輯9 9確保病人安全 對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，要注意安全， 合理使用保護(hù)具， 防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙 墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)室

16、內(nèi)光 線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的 醫(yī)療安 全。1010 心理護(hù)理 危重病人常常會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的心理問題， 如突 發(fā)的意外事件或急 性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分 敏感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時(shí)，護(hù)理人員還須努力做好心理護(hù)理。(1)(1) 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、 易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人 充分的信賴感和安全感。(2)(2) 在進(jìn)行任何操作前均應(yīng)向病人做簡(jiǎn)單清晰的解釋，取得配合。(3)(3)語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的非語言行為，并與病人建立其 它有效的溝通方式，鼓勵(lì)病人表達(dá)