兒科病毒性心肌炎講訴

1、兒科病毒性心肌炎講訴兒科病毒性心肌炎講訴概述概述病毒性心肌炎病毒性心肌炎( ( ，) )即由病毒侵犯心臟所引起的即由病毒侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時病以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時病變也可累及心包或心內(nèi)膜，其病理特征為心變也可累及心包或心內(nèi)膜，其病理特征為心肌細胞變性或壞死。為小兒時期較常見的心肌細胞變性或壞死。為小兒時期較常見的心臟病。臟病。流行病學(xué)病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異大，即可以無臨床癥狀病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異大，即可以無臨床癥狀僅僅心電圖異常，也可以出現(xiàn)心力衰竭，甚至猝死僅僅心電圖異常，也可以出現(xiàn)心力衰竭，甚至猝死，因此病毒性心肌炎臨床診斷比較困難。真正

2、病毒，因此病毒性心肌炎臨床診斷比較困難。真正病毒性心肌炎發(fā)病率并不清楚，預(yù)期和回顧性尸檢發(fā)現(xiàn)性心肌炎發(fā)病率并不清楚，預(yù)期和回顧性尸檢發(fā)現(xiàn)，病毒性心肌炎是既往健康年輕人猝死主要原因。，病毒性心肌炎是既往健康年輕人猝死主要原因。病因病因 引起病毒性心肌炎的病毒種類較多，主要是腸道病毒（柯薩引起病毒性心肌炎的病毒種類較多，主要是腸道病毒（柯薩奇奇B病毒，運用技術(shù)，在心肌炎并擴張性心肌病活檢中發(fā)現(xiàn)病毒，運用技術(shù)，在心肌炎并擴張性心肌病活檢中發(fā)現(xiàn)腸道病毒基因），腺病毒（運用技術(shù)，從兒童急性病毒性心腸道病毒基因），腺病毒（運用技術(shù)，從兒童急性病毒性心肌炎摘除的心臟或心內(nèi)膜活檢中發(fā)現(xiàn)腺病毒），細小病毒肌炎摘

3、除的心臟或心內(nèi)膜活檢中發(fā)現(xiàn)腺病毒），細小病毒（細小病毒（細小病毒19）。其他：皰疹病毒，丙肝病毒，流感病毒，）。其他：皰疹病毒，丙肝病毒，流感病毒，,艾可病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹病毒，流行性腮腺炎病毒，艾可病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹病毒，流行性腮腺炎病毒，風疹病毒，水痘病毒等。風疹病毒，水痘病毒等。發(fā)病機制發(fā)病機制 首先，首先，3-4天，病毒對心肌細胞的直接破壞、自然殺傷天，病毒對心肌細胞的直接破壞、自然殺傷細胞，巨噬細胞先天性免疫反應(yīng)對心肌細胞的破壞；細胞，巨噬細胞先天性免疫反應(yīng)對心肌細胞的破壞；隨后表達炎性細胞因子。這種先天性免疫反應(yīng)增加隨后表達炎性細胞因子。這種先天性免疫反應(yīng)增加心肌細

4、胞損傷和清除病毒。本階段無臨床癥狀或亞心肌細胞損傷和清除病毒。本階段無臨床癥狀或亞臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。第二階段，第二階段，5-14天，特異性免疫反應(yīng)，抗原提成細天，特異性免疫反應(yīng)，抗原提成細胞捕獲病毒顆粒在高爾基體降解，通過主要組織相胞捕獲病毒顆粒在高爾基體降解，通過主要組織相容性抗原容性抗原1表達在表達在8+淋巴細胞。淋巴細胞。 8細胞可以探測病細胞可以探測病毒抗原，通過細胞因子或穿孔素破壞病毒感染的心毒抗原，通過細胞因子或穿孔素破壞病毒感染的心肌細胞。這種現(xiàn)象的擴大化導(dǎo)致心肌細胞破壞。此肌細胞。這種現(xiàn)象的擴大化導(dǎo)致心肌細胞破壞。此外，一些宿主心肌細胞抗原與病毒抗原具有同源性外，一些宿主心肌

5、細胞抗原與病毒抗原具有同源性，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)。，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)。 4細胞激活，促進細胞激活，促進B細胞表達細胞表達，進一步損壞心肌細胞。，進一步損壞心肌細胞。第三階段第三階段 心肌細胞病理學(xué)特征消失，破壞的心肌細心肌細胞病理學(xué)特征消失，破壞的心肌細胞彌散性纖維化。病毒完全清除，心臟修復(fù)和重塑胞彌散性纖維化。病毒完全清除，心臟修復(fù)和重塑；未能完全清除病毒，病毒在心肌持續(xù)存在或潛伏；未能完全清除病毒，病毒在心肌持續(xù)存在或潛伏在心內(nèi)膜心肌復(fù)制，心肌慢性炎癥，進展性雙心室在心內(nèi)膜心肌復(fù)制，心肌慢性炎癥，進展性雙心室擴大，出現(xiàn)心力衰竭，擴張性心肌病。擴大，出現(xiàn)心力衰竭，擴張性心肌病。病毒直接損傷心肌

6、細胞柯薩奇病毒柯薩奇病毒B()B()是病毒性心肌炎最常見病毒，特別是是病毒性心肌炎最常見病毒，特別是3 3，糞口傳播。感染靶細胞的過程分三步，首先與心肌糞口傳播。感染靶細胞的過程分三步，首先與心肌細胞特異性受體相結(jié)合；病毒內(nèi)吞并脫殼；病毒翻細胞特異性受體相結(jié)合；病毒內(nèi)吞并脫殼；病毒翻譯成為一條多聚蛋白鏈，進一步切割成功能蛋白。譯成為一條多聚蛋白鏈，進一步切割成功能蛋白。人類心臟表達多種受體：人類心臟表達多種受體：樣受體，受體增強細胞因子（樣受體，受體增強細胞因子（6 6，8 8，）表達，）表達柯薩奇柯薩奇- -腺病毒受體，在柯薩奇和腺病毒感染宿主細胞腺病毒受體，在柯薩奇和腺病毒感染宿主細胞中起

7、關(guān)鍵作用；中起關(guān)鍵作用；調(diào)節(jié)3誘導(dǎo)的病毒性心肌炎具有性別差異病理病理早期：心肌細胞間質(zhì)水腫，炎性細胞侵潤早期：心肌細胞間質(zhì)水腫，炎性細胞侵潤發(fā)展為：心肌細胞溶解、變性發(fā)展為：心肌細胞溶解、變性重者：間質(zhì)增生、瘢痕形成重者：間質(zhì)增生、瘢痕形成心肌炎侵害順序：左室后壁、室間隔心肌炎侵害順序：左室后壁、室間隔右心室右心室雙房雙房心肌水腫心肌水腫心肌間質(zhì)細胞水腫心肌間質(zhì)細胞水腫心肌細胞水腫心肌細胞水腫間質(zhì)增生間質(zhì)增生心肌炎性細胞侵潤心肌炎性細胞侵潤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)懸殊很大，輕者可無癥狀，病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)懸殊很大，輕者可無癥狀，或呈亞臨床經(jīng)過，僅僅心電圖異常；極重者則暴發(fā)或呈

8、亞臨床經(jīng)過，僅僅心電圖異常；極重者則暴發(fā)心源性休克或急性充血性心力衰竭，甚至猝死。少心源性休克或急性充血性心力衰竭，甚至猝死。少部分病人為慢性進程，演變?yōu)閿U張性心肌病。部分病人為慢性進程，演變?yōu)閿U張性心肌病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀和一般表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀和一般表現(xiàn)：1/3-1/2患兒先有上呼吸道感患兒先有上呼吸道感染或胃腸道癥狀。如發(fā)熱染或胃腸道癥狀。如發(fā)熱,咽痛咽痛,乏力乏力,皮疹皮疹,腹瀉等。腹瀉等。可持續(xù)數(shù)日至可持續(xù)數(shù)日至3W,暫時性心電圖異常，包括非特異暫時性心電圖異常，包括非特異性改變，病理性改變，病理Q波。波。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 心臟癥狀輕者可無自覺癥狀，僅心電圖不正心

9、臟癥狀輕者可無自覺癥狀，僅心電圖不正常。一般病例表現(xiàn)為乏力，面色蒼白，多汗，長出常。一般病例表現(xiàn)為乏力，面色蒼白，多汗，長出氣。年長兒自述頭暈，胸悶，心前區(qū)不適或胸痛。氣。年長兒自述頭暈，胸悶，心前區(qū)不適或胸痛。心肌炎影響了心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，可以表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)心肌炎影響了心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，可以表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常，這些心電圖異常大多無臨床阻滯，室性心律失常，這些心電圖異常大多無臨床癥狀，或者表現(xiàn)為心悸，氣短，暈厥。癥狀，或者表現(xiàn)為心悸，氣短，暈厥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)由于左室擴大及收縮功能受損，或者左室收縮和舒張由于左室擴大及收縮功能受損，或者左室收縮和舒張功能受損，出現(xiàn)充血性心力衰竭，患兒出

10、現(xiàn)水腫，功能受損，出現(xiàn)充血性心力衰竭，患兒出現(xiàn)水腫，活動受限，氣急，發(fā)紺，肺部濕羅音，心臟擴大及活動受限，氣急，發(fā)紺，肺部濕羅音，心臟擴大及肝脾大等心功能不全的表現(xiàn)。心源性休克，甚至猝肝脾大等心功能不全的表現(xiàn)。心源性休克，甚至猝死。腸道病毒和細小病毒與嬰兒猝死相關(guān)。死。腸道病毒和細小病毒與嬰兒猝死相關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)新生兒時期柯薩奇新生兒時期柯薩奇B病毒感染引起的心肌炎，病情嚴重，病毒感染引起的心肌炎，病情嚴重，常合并其他器官的炎癥如腦膜炎，胰腺炎，肝炎等。常合并其他器官的炎癥如腦膜炎，胰腺炎，肝炎等。輔助檢查輔助檢查 心電圖：多樣性，缺乏特異性表現(xiàn)，需要動態(tài)觀察。心電圖：多樣性，缺乏特異性

11、表現(xiàn)，需要動態(tài)觀察。嚴重的心律失常：各種期前收縮嚴重的心律失常：各種期前收縮室上性和室性心動過速室上性和室性心動過速房顫和室顫房顫和室顫度或度或度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯心肌缺血改變：心肌缺血改變：T波降低、段改變和異常波降低、段改變和異常Q波波輔助檢查輔助檢查 影像學(xué)影像學(xué)胸部胸部X線線 心影擴大，左室明顯，心搏動減弱。肺淤心影擴大，左室明顯，心搏動減弱。肺淤血，肺水腫。血，肺水腫。超聲心動圖超聲心動圖 結(jié)果變異大，非特異性。主要表現(xiàn)左室結(jié)果變異大，非特異性。主要表現(xiàn)左室功能受損，多為輕微受損，室壁局部運動障礙，少功能受損，多為輕微受損，室壁局部運動障礙，少數(shù)表現(xiàn)右室功能障礙。對于新生兒和

12、嬰兒，超聲心數(shù)表現(xiàn)右室功能障礙。對于新生兒和嬰兒，超聲心動圖檢查很重要，可以排除心臟先天性異常。動圖檢查很重要，可以排除心臟先天性異常。輔助檢查輔助檢查 影像學(xué)影像學(xué) 是病毒性心肌炎新的診斷手段。對于心肌炎癥和心是病毒性心肌炎新的診斷手段。對于心肌炎癥和心肌受損（心肌水腫，細胞外周）診斷很有意義，此肌受損（心肌水腫，細胞外周）診斷很有意義，此外，它提供心肌解剖和功能信息。目前主要見于成外，它提供心肌解剖和功能信息。目前主要見于成人病例報道。人病例報道。輔助檢查輔助檢查 血液檢查血液檢查心肌標志物心肌標志物 （肌鈣蛋白（肌鈣蛋白T,特異性特異性94%，敏感性，敏感性53%；肌鈣蛋白；肌鈣蛋白I,

13、特異性特異性89%，敏感性，敏感性34% ） 與肌鈣蛋白相比較，特異性，敏感性都低與肌鈣蛋白相比較，特異性，敏感性都低病毒抗體滴度病毒抗體滴度病毒病毒血液常規(guī)血液常規(guī)輔助檢查輔助檢查 心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜活檢標準，標準，1986提出標準組織病理診斷，心肌細胞變性和壞死，提出標準組織病理診斷，心肌細胞變性和壞死，炎性細胞侵入，現(xiàn)在不用。炎性細胞侵入，現(xiàn)在不用。急性心肌炎急性心肌炎 心肌細胞變性和壞死，炎性細胞入侵心肌細胞變性和壞死，炎性細胞入侵交界性心肌炎交界性心肌炎 僅僅炎性細胞入侵，無心肌細胞變性和壞死僅僅炎性細胞入侵，無心肌細胞變性和壞死持續(xù)性心肌炎持續(xù)性心肌炎 持續(xù)活動性心肌炎持續(xù)活動性心肌

14、炎恢復(fù)性心肌炎恢復(fù)性心肌炎 組織結(jié)構(gòu)正常，無炎性細胞入侵組織結(jié)構(gòu)正常，無炎性細胞入侵輔助檢查輔助檢查 心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜活檢組織學(xué)組織學(xué)免疫組織化學(xué)染色可以確定入侵淋巴細胞亞群，主免疫組織化學(xué)染色可以確定入侵淋巴細胞亞群，主要組織相容性復(fù)合物定量和細胞間粘附分子誘導(dǎo)，要組織相容性復(fù)合物定量和細胞間粘附分子誘導(dǎo)，具有高度敏感性，但主要對慢性病毒性心肌炎診斷具有高度敏感性，但主要對慢性病毒性心肌炎診斷價值高。價值高。病毒病毒小兒心電圖特點小兒心電圖特點心率與年齡成反比心率與年齡成反比, ,年齡小心率快年齡小心率快嬰兒波以右室占優(yōu)勢嬰兒波以右室占優(yōu)勢T T波變異較大波變異較大心肌缺血心肌缺血心肌缺血心

15、肌缺血多源頻發(fā)室性早搏多源頻發(fā)室性早搏房性早搏房性早搏室上性心動過速室上性心動過速室性心動過速室性心動過速度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯X線檢查線檢查診斷價值如下診斷價值如下心臟位置心臟位置心胸比例心胸比例心臟各腔及大血管影心臟各腔及大血管影肺血管影肺血管影肺門搏動肺門搏動有無內(nèi)臟異位癥有無內(nèi)臟異位癥X線2000中華兒科雜志病毒性心肌炎診斷標準（試行草案）臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù) 心功能不全，心源性休克和心腦綜合征心功能不全，心源性休克和心腦綜合征心臟擴大（胸部心臟擴大（胸部X線或超聲心動圖）線或超聲心動圖）心電圖改變心電圖改變 以以R波為主（波為主（、V5）

16、的）的2個或個或以上導(dǎo)聯(lián)改變，持續(xù)以上導(dǎo)聯(lián)改變，持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化。傳導(dǎo)阻滯天以上伴動態(tài)變化。傳導(dǎo)阻滯，早搏，心動過速，低電壓，異常，早搏，心動過速，低電壓，異常Q波波,肌鈣蛋白肌鈣蛋白T,肌鈣蛋白肌鈣蛋白I增高。增高。病原性診斷依據(jù)病原性診斷依據(jù)確診指標確診指標患者心內(nèi)膜，心肌，心包（活檢或病理）或心包穿患者心內(nèi)膜，心肌，心包（活檢或病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起起分離到病毒分離到病毒病毒核酸探針查到病毒核酸病毒核酸探針查到病毒核酸特異性病毒抗體陽性特異性病毒抗體陽性參考指標參考指標患兒糞便，咽拭或血液中分離到病毒

17、，且恢復(fù)期血患兒糞便，咽拭或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上倍以上病程早期患兒血中特異性抗體陽性病程早期患兒血中特異性抗體陽性病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸確診依據(jù)確診依據(jù)具有臨床診斷依據(jù)具有臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎，發(fā)病項，可臨床診斷為心肌炎，發(fā)病同時或發(fā)病前同時或發(fā)病前1.3周臨床有病毒感染證據(jù)診斷病毒性周臨床有病毒感染證據(jù)診斷病毒性心肌炎心肌炎同時具備病原性確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心同時具備病原性確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原性參考指標之一，可臨

18、床診斷為病肌炎，具備病原性參考指標之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎毒性心肌炎凡不具備確診依據(jù)，給予必要治療和隨診凡不具備確診依據(jù)，給予必要治療和隨診排除其他心臟疾病排除其他心臟疾病診斷診斷- -臨床分期臨床分期急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查發(fā)現(xiàn)明顯且多變，病程急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查發(fā)現(xiàn)明顯且多變，病程多在多在6M6M以內(nèi)。以內(nèi)?；謴?fù)期：癥狀及檢查好轉(zhuǎn)，但未痊愈，病程多在恢復(fù)期：癥狀及檢查好轉(zhuǎn)，但未痊愈，病程多在6M6M以以上。上。慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)性心力衰竭或心律失慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)性心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在一年以上。常，病情時輕時重，病程在一年以上。鑒別診斷

19、鑒別診斷風濕性心肌炎風濕性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病先天性心臟病心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：其主要病理改變?yōu)樾男膬?nèi)膜彈力纖維增生癥：其主要病理改變?yōu)樾膬?nèi)膜下彈力纖維及膠原纖維增生，病變以左內(nèi)膜下彈力纖維及膠原纖維增生，病變以左心室為主，多數(shù)在心室為主，多數(shù)在1 1歲內(nèi)發(fā)病。歲內(nèi)發(fā)病。原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病代謝性疾病引起的心肌損害代謝性疾病引起的心肌損害 治療治療- -休息休息急性期：休息到退熱后急性期：休息到退熱后3-43-4周周有心功能不全及心臟擴大者：應(yīng)強調(diào)絕對有心功能不全及心臟擴大者：應(yīng)強調(diào)絕對臥床休息臥床休息, ,以減輕心臟負擔以減輕心臟負擔總的休息時間：總的休息時間：3-

20、63-6個月個月, ,隨后根據(jù)具體情隨后根據(jù)具體情況逐漸增加活動量況逐漸增加活動量 支持治療減輕心臟負荷減輕心臟負荷治療心力衰竭治療心力衰竭 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，受體轉(zhuǎn)受體轉(zhuǎn)化酶抑制劑化酶抑制劑左室擴大病人，阿司匹林或者華法林抗凝左室擴大病人，阿司匹林或者華法林抗凝其他治療 可以幫助直接清除病毒，或通過刺激機體免疫反應(yīng)可以幫助直接清除病毒，或通過刺激機體免疫反應(yīng)清除病毒。丙種球蛋白清除病毒。丙種球蛋白() 單克隆抗體單克隆抗體病毒唑病毒唑 病程早期治療有效病程早期治療有效,治療治療- -改善心肌營養(yǎng)改善心肌營養(yǎng), ,二磷酸果糖二磷酸果糖: :劑量：劑量：100100250250（天）（天） C 200d C 200d 10 10 E E中藥生脈飲黃芪口服液中藥生脈飲黃芪口服液治療治療- -皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：心源性休克、致死性心律紊亂、慢性自身適應(yīng)癥：心源性休克、致死性心律紊亂、慢性自身免疫性心肌炎免疫性心肌炎