局灶節(jié)段性硬化性腎小球腎炎

1、成人原發(fā)發(fā)性局灶節(jié)灶節(jié)段性腎腎小球硬化 概述概述治療方案與原則治療方案與原則診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制15432 概述概述1 局灶節(jié)段性腎小球硬化（局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental focal segmental glomerular sclerosisglomerular sclerosis，F(xiàn)SGSFSGS）是以病理形態(tài)）是以病理形態(tài)學(xué)特征來命名的常見的腎小球疾病。其病變特學(xué)特征來命名的常見的腎小球疾病。其病變特征是部分征是部分( (局灶局灶) )腎小球和（或）腎小球部分毛腎小球和（或）腎小球部分毛細(xì)血管襻（節(jié)段）發(fā)生硬化性改變；病變首先細(xì)血管襻（

2、節(jié)段）發(fā)生硬化性改變；病變首先累及腎皮質(zhì)深層的髓旁腎小球；早期就可以出累及腎皮質(zhì)深層的髓旁腎小球；早期就可以出現(xiàn)明顯的腎小管現(xiàn)明顯的腎小管- -間質(zhì)病變。蛋白尿、腎病綜合間質(zhì)病變。蛋白尿、腎病綜合征是其突出的臨床表現(xiàn)。本病對(duì)各種治療的反征是其突出的臨床表現(xiàn)。本病對(duì)各種治療的反應(yīng)均較差，疾病呈慢性進(jìn)展性過程，最終發(fā)生應(yīng)均較差，疾病呈慢性進(jìn)展性過程，最終發(fā)生慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭。成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2 尚不清楚。尚不清楚。兩種學(xué)說：兩種學(xué)說：一是損傷一是損傷瘢痕學(xué)說，即認(rèn)為瘢痕學(xué)說，即認(rèn)為FSGSFSGS是腎小球受損后修復(fù)的結(jié)是腎小

3、球受損后修復(fù)的結(jié)果；果；二是主動(dòng)致病學(xué)說，即認(rèn)為二是主動(dòng)致病學(xué)說，即認(rèn)為FSGSFSGS是腎小球固有細(xì)胞受某些致病是腎小球固有細(xì)胞受某些致病因子的刺激后被激活，進(jìn)而主導(dǎo)病變的形成，因子的刺激后被激活，進(jìn)而主導(dǎo)病變的形成，足細(xì)胞的演變是其足細(xì)胞的演變是其中的一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。中的一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。目前認(rèn)為以下幾個(gè)方面在起發(fā)病全過程中可能起著十分重要的目前認(rèn)為以下幾個(gè)方面在起發(fā)病全過程中可能起著十分重要的作用作用：遺傳背景；循環(huán)滲透性因子；：遺傳背景；循環(huán)滲透性因子；FSGSFSGS的形成；的形成；FSGSFSGS的進(jìn)展、的進(jìn)展、惡化，惡化，終至終末期腎臟病。終至終末期腎臟病。同時(shí)勞累同時(shí)勞累

4、、鹽分?jǐn)z入過多、高血壓、高血脂、健存腎單位的高、鹽分?jǐn)z入過多、高血壓、高血脂、健存腎單位的高動(dòng)力狀態(tài)等因素加重病變進(jìn)展。動(dòng)力狀態(tài)等因素加重病變進(jìn)展。成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 本病見于任何年齡，兒童及青少年多見，本病見于任何年齡，兒童及青少年多見，男性多于女性。男性多于女性。 （1 1）. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無特征性，大多數(shù)以起病隱匿的腎病綜合征首無特征性，大多數(shù)以起病隱匿的腎病綜合征首發(fā)，部分可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來，鏡下血尿常見（約占發(fā)，部分可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來，鏡下血尿常見（約占2/32/3左右），左右），可有肉眼血尿。疾病

5、早期就出現(xiàn)高血壓、腎小管功能受損和腎功能損害，可有肉眼血尿。疾病早期就出現(xiàn)高血壓、腎小管功能受損和腎功能損害，但多數(shù)患者在病程中逐漸發(fā)生。上呼吸道感染、預(yù)防接種等因素均可加重但多數(shù)患者在病程中逐漸發(fā)生。上呼吸道感染、預(yù)防接種等因素均可加重臨床癥狀。臨床癥狀。（2 2）. . 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 80%80%以上的患者尿蛋白呈非選擇性，即尿中以以上的患者尿蛋白呈非選擇性，即尿中以分子量較大的蛋白質(zhì)（如分子量較大的蛋白質(zhì)（如IgGIgG、C3C3、2 2 巨球蛋白）為主。見多形性紅細(xì)巨球蛋白）為主。見多形性紅細(xì)胞尿。常有腎小管功能異常的表現(xiàn)，如腎小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、胞尿。常有腎小管功能

6、異常的表現(xiàn)，如腎小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿濃縮稀釋功能異常等。常見低蛋白血癥和高膽固醇血癥。血清糖尿，尿濃縮稀釋功能異常等。常見低蛋白血癥和高膽固醇血癥。血清IgIgG G 降低，補(bǔ)體正常。降低，補(bǔ)體正常。20%20%30%30%的患者循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。的患者循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。 成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化 光鏡光鏡： 局灶節(jié)段分布 受累節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等） 相應(yīng)腎小管萎縮 腎間質(zhì)纖維化FSGS 門部型FSGS 周邊型 FSGS 頂部型 免疫病理免疫病理： IgM、C3在受累腎小球 節(jié)段團(tuán)塊狀沉積 電鏡電鏡： 腎小球

7、上皮細(xì)胞足突廣泛融合診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)4 4 確診有賴于腎活檢病理診斷。確診有賴于腎活檢病理診斷。以下幾點(diǎn)有助以下幾點(diǎn)有助FSGS FSGS 診斷：診斷：早期存在高血壓和腎功能損害。起病就存在高血壓和腎功能損害，早期存在高血壓和腎功能損害。起病就存在高血壓和腎功能損害，尤其成年患者更突出；尤其成年患者更突出；鏡下血尿發(fā)生率高。約鏡下血尿發(fā)生率高。約2/3 2/3 的的FSGSFSGS患者見鏡下血尿；患者見鏡下血尿；尿蛋白的選擇性差。盡管一些患者早期也可出現(xiàn)選擇性蛋白尿，但尿蛋白的選擇性差。盡管一些患者早期也可出現(xiàn)選擇性蛋白尿，但多數(shù)多數(shù)FSGS FSGS 患者為非選擇性蛋白尿（微小病變患者則以選

8、擇性蛋白尿多患者為非選擇性蛋白尿（微小病變患者則以選擇性蛋白尿多見）；見）；腎小管功能受損。腎小管功能受損。FSGS FSGS 患者尿中患者尿中NAGNAG、視黃醇結(jié)合蛋白（、視黃醇結(jié)合蛋白（RBPRBP）、）、尿溶菌酶水平升高，尿滲透壓降低；尿溶菌酶水平升高，尿滲透壓降低；血清血清IgG IgG 水平。血清水平。血清IgGIgG水平明顯降低，其下降幅度超過尿中水平明顯降低，其下降幅度超過尿中IgG IgG 的丟失量；的丟失量；對(duì)激素治療的反應(yīng)差。一些對(duì)激素治療的反應(yīng)差。一些FSGS FSGS 患者早期激素治療敏感，晚期激患者早期激素治療敏感，晚期激素治療抵抗。素治療抵抗。在確診為在確診為FS

9、GS FSGS 后，需排除各種繼發(fā)性后，需排除各種繼發(fā)性FSGS FSGS 的可能性。的可能性。成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化治療方案與原則治療方案與原則5 原發(fā)性原發(fā)性FSGSFSGS的預(yù)后與蛋白尿的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)；控制蛋白尿，的預(yù)后與蛋白尿的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)；控制蛋白尿，尤其是腎病綜合征的尤其是腎病綜合征的FSGSFSGS患者控制蛋白尿?qū)︻A(yù)后有重要影響，多數(shù)原發(fā)性患者控制蛋白尿?qū)︻A(yù)后有重要影響，多數(shù)原發(fā)性FSGSFSGS患者病程較長(zhǎng)，即使完全緩解的患者，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)患者病程較長(zhǎng)，即使完全緩解的患者，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%40%；治療過；治療過程中

10、需不斷權(quán)衡激素和免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。程中需不斷權(quán)衡激素和免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。(1). (1). 原發(fā)性原發(fā)性 FSGS FSGS 的治療原則是：的治療原則是： A A 積極對(duì)癥治療：包括抗凝、抗血栓形成，降血壓，降血脂，降蛋積極對(duì)癥治療：包括抗凝、抗血栓形成，降血壓，降血脂，降蛋白尿（白尿（ACEI/ARBACEI/ARB），營(yíng)養(yǎng)的維護(hù)與支持療法；），營(yíng)養(yǎng)的維護(hù)與支持療法； B B 保護(hù)腎功能：防止或延緩腎功能損害，減慢病情進(jìn)展；保護(hù)腎功能：防止或延緩腎功能損害，減慢病情進(jìn)展； C C 防治并發(fā)癥：包括感染，血栓栓塞性并發(fā)癥，水電解質(zhì)及酸堿代防治并發(fā)癥：包括感染，血栓栓塞性并發(fā)癥，

11、水電解質(zhì)及酸堿代謝異常，藥物治療的不良反應(yīng)等；謝異常，藥物治療的不良反應(yīng)等； D D 病情反復(fù)發(fā)作的腎病綜合征患者，可以考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑病情反復(fù)發(fā)作的腎病綜合征患者，可以考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物治療。制藥物治療。成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化 (2). (2). 治療方案選擇：治療方案選擇： A A 初始治療初始治療 表現(xiàn)為腎病綜合征的表現(xiàn)為腎病綜合征的FSGSFSGS患者的初始治療可使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑患者的初始治療可使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。首次治療很重要，其療效對(duì)估計(jì)病情、確定長(zhǎng)期治療方案及預(yù)制劑治療。首次治療很重要，其療效對(duì)估計(jì)病情、確定

12、長(zhǎng)期治療方案及預(yù)后判斷有重要意義。后判斷有重要意義。潑尼松潑尼松1mg1mgkgkgd d，晨頓服（最大劑量，晨頓服（最大劑量60mg60mgd d）。初始大劑量糖皮）。初始大劑量糖皮質(zhì)激素使用至少質(zhì)激素使用至少8 8周，如能耐受最長(zhǎng)可使用至周，如能耐受最長(zhǎng)可使用至1616周。達(dá)到完全緩解后，糖周。達(dá)到完全緩解后，糖皮質(zhì)激素在皮質(zhì)激素在6 6個(gè)月內(nèi)緩慢減量。個(gè)月內(nèi)緩慢減量。判定糖皮質(zhì)激素抵抗的標(biāo)準(zhǔn)是：潑尼松判定糖皮質(zhì)激素抵抗的標(biāo)準(zhǔn)是：潑尼松1mg/1mg/（kgdkgd）4 4 個(gè)月后仍持個(gè)月后仍持續(xù)存在腎病綜合征。初治無效的患者，應(yīng)予迅速減量，在續(xù)存在腎病綜合征。初治無效的患者，應(yīng)予迅速減量

13、，在4 46 6 周內(nèi)停藥。周內(nèi)停藥。FSGS FSGS 首次糖皮質(zhì)激素治療無效或復(fù)發(fā)后再治無效者，預(yù)后較差，易首次糖皮質(zhì)激素治療無效或復(fù)發(fā)后再治無效者，預(yù)后較差，易進(jìn)展為慢性腎功能衰竭。進(jìn)展為慢性腎功能衰竭。使用糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者使用糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議選用（如未控制的糖尿病、精神疾病、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議選用CNICNI。成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化FSGS初始治療的臨床選擇-其他免疫抑制劑 成人FSGS患者對(duì)持續(xù)采用激素方案治療的耐受

14、性差，但評(píng)估非激素免疫抑制方案一線治療價(jià)值的RCTs還較缺乏 有限數(shù)據(jù)提示，無法耐受大劑量強(qiáng)的松的患者可換用其他免疫抑制劑，單用或聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松 前瞻性觀察性研究提示，他克莫司可有效誘導(dǎo)緩解、降低蛋白尿、并且腎毒性更小他克莫司單藥治療成人FSGS顯著降低蛋白尿Duncan N,et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 30623067單中心前瞻性觀察性研究，共6例腎活檢證實(shí)的FSGS患者，起病時(shí)表現(xiàn)為NS。另外有5例FSGS患者已獲得血清白蛋白、24h尿蛋白的緩解但伴有持續(xù)惡化的腎功能而從環(huán)孢素A改為他克莫司治療。 他克莫司開始給予2mg口服，每天2

15、次，12h谷濃度維持在47ng/ml。P=0.003P=0.003 患者都獲得緩解，血清白蛋白恢復(fù)正常，24h尿蛋白顯著下降，而腎功能保持穩(wěn)定 B B 復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)患者 治療應(yīng)視復(fù)發(fā)頻率而定。非頻繁復(fù)發(fā)者建議采用初發(fā)治療應(yīng)視復(fù)發(fā)頻率而定。非頻繁復(fù)發(fā)者建議采用初發(fā)FSGSFSGS相同的治療相同的治療方案。如果糖皮質(zhì)激素停藥較長(zhǎng)時(shí)間（方案。如果糖皮質(zhì)激素停藥較長(zhǎng)時(shí)間（6 6 個(gè)月）后復(fù)發(fā)，給予第二療程個(gè)月）后復(fù)發(fā)，給予第二療程的糖皮質(zhì)激素。而經(jīng)常復(fù)發(fā)（的糖皮質(zhì)激素。而經(jīng)常復(fù)發(fā)（6 6 個(gè)月中復(fù)發(fā)次數(shù)超過或等于個(gè)月中復(fù)發(fā)次數(shù)超過或等于2 2 次，或次，或12 12 個(gè)月中復(fù)發(fā)超過或等于個(gè)月中復(fù)發(fā)超過

16、或等于3 3 次）、糖皮質(zhì)激素依賴（糖皮質(zhì)激素減量期間復(fù)次）、糖皮質(zhì)激素依賴（糖皮質(zhì)激素減量期間復(fù)發(fā)發(fā)2 2 次，或停藥次，或停藥1 1 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）、不適用較大劑量糖皮質(zhì)激素者，最好加個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）、不適用較大劑量糖皮質(zhì)激素者，最好加用其他免疫抑制劑。用其他免疫抑制劑。 成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化 C C 難治性患者難治性患者 建議小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服或靜脈環(huán)磷酰胺建議小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服或靜脈環(huán)磷酰胺200mg200mg，隔日用藥，隔日用藥，達(dá)到累計(jì)劑量（達(dá)到累計(jì)劑量（68g68g）。使用環(huán)磷酰胺后復(fù)發(fā)和希望保留生育能力的患者，）。使用環(huán)磷酰胺后復(fù)發(fā)

17、和希望保留生育能力的患者，建議使用建議使用CNI12CNI12年（他克莫司年（他克莫司0.050.1mg0.050.1mgkg.dkg.d或環(huán)孢素或環(huán)孢素A 3.05.0mgA 3.05.0mgk kg.dg.d，分，分2 2次口服，間隔次口服，間隔1212小時(shí)）?？蓡斡没蚺c激素聯(lián)合用藥。小時(shí)）?？蓡斡没蚺c激素聯(lián)合用藥。CNICNI聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（0.40.5mg0.40.5mgkg.dkg.d）較激素單藥治療更可）較激素單藥治療更可能獲得臨床緩解。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴或抵抗患者，能獲得臨床緩解。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴或抵抗患者，CNICNI較較CTXCTX可更快達(dá)到可更

18、快達(dá)到緩解并有可能獲得更高的完全緩解率。緩解并有可能獲得更高的完全緩解率。他克莫司作為新型的他克莫司作為新型的CNICNI，曾有研究顯示與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，曾有研究顯示與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療FSGSFSGS的療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療FSGSFSGS，而不良反應(yīng)少于后者。而，而不良反應(yīng)少于后者。而有小規(guī)模研究，與環(huán)孢素有小規(guī)模研究，與環(huán)孢素A A對(duì)比，其免疫活性更強(qiáng)，起效更快，可有效降對(duì)比，其免疫活性更強(qiáng)，起效更快，可有效降低尿蛋白，臨床緩解率高，縮短治療時(shí)間，增加治療信心，減少并發(fā)癥，低尿蛋白，臨床緩解率高，縮短治療時(shí)間，增加治療信心，減少并發(fā)癥，

19、改善治療效果，可有效治療環(huán)孢素抵抗或依賴型改善治療效果，可有效治療環(huán)孢素抵抗或依賴型FSGSFSGS患者?；颊摺?成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化激素抵抗型FSGS治療的臨床選擇治治療療方案方案評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)CsACsACsACsA可可誘導(dǎo)誘導(dǎo)激素抵抗型激素抵抗型FSGSFSGS患者蛋白尿患者蛋白尿緩緩解，解，約約需要需要3-3-6 6個(gè)個(gè)月，但停月，但停藥藥后后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率非常高率非常高不良反不良反應(yīng)應(yīng)主要主要為齒齦為齒齦增生、多毛、肝功能增生、多毛、肝功能損損害，最害，最嚴(yán)嚴(yán)重重且限制其且限制其應(yīng)應(yīng)用的是用的是腎腎毒性毒性他克莫司他克莫司他克莫司的免疫活性比他克莫司的免

20、疫活性比CsACsA強(qiáng)強(qiáng)約約100100倍倍；具有；具有穩(wěn)穩(wěn)定足定足細(xì)細(xì)胞胞骨架，骨架，減減少蛋白尿少蛋白尿的機(jī)制的機(jī)制小小規(guī)規(guī)模模研研究提示，他克莫司可能是究提示，他克莫司可能是CsACsA的替代治的替代治療療方案方案 有效降低蛋白尿，有效降低蛋白尿，臨臨床床緩緩解率高解率高 可有效治可有效治療療CsACsA抵抗抵抗/ /依依賴賴型型FSGSFSGS患者患者他克莫司聯(lián)合激素治療環(huán)孢素A抵抗型或依賴型特發(fā)性FSGS降低蛋白尿一項(xiàng)非對(duì)照、開放性研究，納入25例環(huán)孢素A抵抗型或依賴型特發(fā)性FSGS患者 ，接受他克莫司聯(lián)合強(qiáng)的松治療：他克莫司起始劑量0.15mg/kg/d，分2次服用。目標(biāo)濃度510

21、ng/ml。治療6個(gè)月后，完全緩解的患者按照1mg/周逐漸減量至控制病情。如果蛋白尿復(fù)發(fā)，再次采用同樣治療方案。若第二治療階段蛋白尿部分或完全緩解，他克莫司維持治療1年蛋白尿水平(g/d)Segarra A,et al. Nephrol Dial Transplant. 2002 Apr;17(4):655-62. 治療6個(gè)月后，68%的患者蛋白尿下降至3.5g/d 治療12個(gè)月后，蛋白尿仍可維持在2.6g/d 他克莫司聯(lián)合激素治療環(huán)孢素A抵抗型或依賴型特發(fā)性FSGS緩解率高一項(xiàng)非對(duì)照、開放性研究，納入25例環(huán)孢素A抵抗型或依賴型特發(fā)性FSGS患者 ，接受他克莫司聯(lián)合強(qiáng)的松治療：他克莫司起始劑

22、量0.15mg/kg/d，分2次服用。目標(biāo)濃度510ng/ml。治療6個(gè)月后，完全緩解的患者按照1mg/周逐漸減量至控制病情。如果蛋白尿復(fù)發(fā)，再次采用同樣治療方案。若第二治療階段蛋白尿部分或完全緩解，他克莫司維持治療1年Segarra A,et al. Nephrol Dial Transplant. 2002 Apr;17(4):655-62.緩緩解率（解率（6 6個(gè)個(gè)月）月）完全完全緩緩解解（%）部分部分緩緩解解（%）平均平均緩緩解解時(shí)間時(shí)間（d d）CsACsA依依賴賴型型（n=5n=5）1001001121122424CsACsA繼發(fā)繼發(fā)抵抗型抵抗型（n=7n=7）42.842.828

23、.528.51121122424CsACsA原原發(fā)發(fā)抵抗型抵抗型（n=13n=13）15.315.31121122424 他克莫司治療6個(gè)月的總緩解率為48%血清白蛋白(g/dL)月他克莫司聯(lián)合激素顯著降低蛋白尿水平尿蛋白水平(g/d)月他克莫司聯(lián)合激素顯著改善激素抵抗型FSGS蛋白尿和血清白蛋白Li Fan,et al. Int Urol Nephrol. 2012 Jun 9. Epub ahead of print 治療治療6個(gè)月和個(gè)月和12個(gè)月后的尿蛋白和血清白蛋白相比基線均顯著改善（個(gè)月后的尿蛋白和血清白蛋白相比基線均顯著改善（P0.001）前瞻性、多中心研究，納入24例激素抵抗型腎

24、病綜合征患者，其中FSGS患者7例，其余為MCD、 MsPGN、IgAN、MPGN。給予他克莫司+強(qiáng)的松治療：他克莫司：前6個(gè)月目標(biāo)濃度5-10ng/ml，后6個(gè)月目標(biāo)濃度4-6ng/ml他克莫司聯(lián)合激素治療激素抵抗型FSGS緩解率高Li Fan,et al. Int Urol Nephrol. 2012 Jun 9. Epub ahead of print前瞻性、多中心研究，納入24例激素抵抗型腎病綜合征患者，其中FSGS患者7例，其余為MCD、 MsPGN、IgAN、MPGN。給予他克莫司+強(qiáng)的松治療：他克莫司：前6個(gè)月目標(biāo)濃度5-10ng/ml，后6個(gè)月目標(biāo)濃度4-6ng/ml他克莫司治

25、療12個(gè)月的緩解率(%)N=7 D D 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：受體拮抗劑：在理論上和實(shí)踐中治療在理論上和實(shí)踐中治療FSGS FSGS 都獲得良好的效果，其機(jī)制是：都獲得良好的效果，其機(jī)制是：減緩腎小球硬化的進(jìn)展速度；減緩腎小球硬化的進(jìn)展速度；降低發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)性，使蛋白尿在降低發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)性，使蛋白尿在1 13g/d 3g/d 的患者發(fā)生腎的患者發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)性（血肌酐值倍增）下降功能不全的危險(xiǎn)性（血肌酐值倍增）下降50%50%，蛋白尿超過，蛋白尿超過3g/d 3g/d 者危險(xiǎn)者危險(xiǎn)性下降性下降65%65%；降低蛋白

26、尿，減少尿蛋白降低蛋白尿，減少尿蛋白45%45%；降低血壓，避免高血壓帶來腎臟進(jìn)一步損害。降低血壓，避免高血壓帶來腎臟進(jìn)一步損害。 成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化 E E 降脂治療：降脂治療：脂質(zhì)代謝異常參與本病的發(fā)病過程，降脂治療可干預(yù)脂質(zhì)代謝異常參與本病的發(fā)病過程，降脂治療可干預(yù)FSGS FSGS 病程，達(dá)病程，達(dá)到延緩腎小球硬化和疾病進(jìn)展之目的。血脂恢復(fù)正常也降低冠心病、腦血到延緩腎小球硬化和疾病進(jìn)展之目的。血脂恢復(fù)正常也降低冠心病、腦血管疾病的危險(xiǎn)性。管疾病的危險(xiǎn)性。F F 抗凝、抗血栓：抗凝、抗血栓：改變腎小球局部高凝狀態(tài)，可能影響凝血機(jī)制介導(dǎo)的腎小球硬化，從改變腎小球局部高凝狀態(tài)，可能影響凝血機(jī)制介導(dǎo)的腎小球硬化，從而減緩本病進(jìn)展。同時(shí)對(duì)腎病綜合征患者的血栓栓塞性并發(fā)癥有防治作用。而減緩本病進(jìn)展。同時(shí)對(duì)腎病綜合征患者的血栓栓塞性并發(fā)癥有防治作用。成人原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球