2018年上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施

1、2018年上半年醫(yī)療質(zhì)量量分析總結(jié)與改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量考核組 2018年2月扣分398分，缺陷數(shù)155項(xiàng)，制度檢4查32項(xiàng)，病歷缺陷123項(xiàng)，具體分析如下:，、監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)一覽出院病人數(shù)5000 450040003500300025002000150010005000增減（%）出院病人數(shù)2018年上半年2017年上半年455544741.8115.0010.005.000.00-5. 00-10. 00出院病人平均住院日增減（%）2018年上半年2017年上半年出院病人平均住院日11. 9912.73-5. 81病床使用率（%）800070.0060 0050 0040.0030.002

2、0.0010.000.00 -10XK)2018年上半年 病床使用率儀）73422017年半年增減任）75.21-1.79中醫(yī)藥治療率您）120.00100.0080 0060.0040.0020.000,00-20,00 中醫(yī)藥治療率（%）2018年上半年98.812017年上半年增減（W）98.95-0.14病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對(duì)醫(yī)療管 理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛、司法訴訟、分值 付費(fèi)及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患， 迎接三甲評(píng)審，根據(jù)2018年病案書寫質(zhì)量考核方法及要求，現(xiàn)特對(duì) 2

3、018年上半年病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，并提出整改措施：上半年病歷檢查情況：歸檔病案4555份，檢查病案數(shù) 4555份，檢查率 100%。其中甲級(jí)病案 4472份，占總數(shù)的 98.18%，乙級(jí)病案 83份，占1.82%，丙級(jí)病案 0 份。具體如下：科別病歷數(shù)甲級(jí)甲級(jí)百分率乙級(jí)乙級(jí)百分率丙級(jí)心病科申隹|=r、宀十、1 761174597.90%16 2.10%0糖尿病科71069698.03%141.97%0 骨傷1科37737499 20%30 80%0kr I丿J1 in骨傷2科3661W-f T36198.63%51.37%0肛腸科64462997.67%152.33%0皮膚科2

4、3623499.15%20.85%0婦科34834599.14%30.86%0夕卜科13212997.73%r 3 n2.27%0,兒科，132132100 00%0 0 00%,0 ,針灸康復(fù)一7136941 v v v v ZU97.34%V192.66%0急診住院科11811597.46%32.54%0感染性疾病科1414100.00%|00.00%0男科,/V、44100.00%00.00%0合計(jì)F4555447298.18%8311.82% 02018年上半年各科室終末病案質(zhì)量占比100,506根據(jù)質(zhì)控分析，我院病歷質(zhì)量總體較好，已經(jīng)基本達(dá)到三甲復(fù)審要求，但距“病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”

5、仍有一定差距，細(xì)節(jié)性問題較多，影響病案質(zhì)量。存在的主要病歷缺陷情況：芪丹消渴膠囊；消炎止帶合劑； 止癢洗劑；霉陰凈洗劑。（一）全院普遍存在問題： 病案首頁門診中西醫(yī)診斷填寫不規(guī)范，編碼空項(xiàng)未及時(shí)更正 病案首頁使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑錯(cuò)填，我院目前中藥制劑僅以下六項(xiàng)，使用 其中一項(xiàng)以上者應(yīng)填是，否則填否。消腫止痛洗劑；滴陰炎熏洗劑；病案首頁部分與病歷中相同的信息，內(nèi)容前后不一致，如：籍貫、職業(yè)、婚 姻、現(xiàn)住址、聯(lián)系人等。會(huì)診記錄中會(huì)診日期漏寫。醫(yī)師與護(hù)士相同內(nèi)容書寫不一致。如：入院時(shí)間、過敏藥物、入院查生命體征、輸血開始和結(jié)束時(shí)間等不一致。住院證填寫不全，包括：（1）醫(yī)師填寫不全：入院方式、入院情況

6、、臨時(shí)飲 食等。（2）住院處填寫不全： 病案號(hào)、入院時(shí)間、醫(yī)療付款方式、 經(jīng)辦人等。 病程記錄前三天病程普遍存在復(fù)制粘貼首次病程的現(xiàn)象，有用信息需要從大 量文字中篩選。如患者入院后第二、三天，病程記錄應(yīng)重點(diǎn)描述上級(jí)醫(yī)師查 房?jī)?nèi)容，根據(jù)回報(bào)的檢查結(jié)果，結(jié)合該病例或病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述 及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析，對(duì)病例的療效觀察及可能存在的 風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素進(jìn)行講評(píng)，若提出重要的診療手段需講清緣由，對(duì)于用藥 患者要提出用藥指征及可能出現(xiàn)的副作用等。住培醫(yī)師書寫病程記錄存在 “打包”現(xiàn)象，即將三日內(nèi)處理的醫(yī)囑和回報(bào)結(jié) 果一次性記錄，造成病程記錄時(shí)間與醫(yī)囑開具時(shí)間、化驗(yàn)檢查單回報(bào)時(shí)間

7、不 符或漏寫，給上級(jí)醫(yī)師質(zhì)控帶來隱患?？剖覂?nèi)查心電圖醫(yī)師僅依靠機(jī)器分析，未手寫分析。要求：病歷資料作為司法證據(jù)之一， 要求規(guī)范、真實(shí)，病歷中客觀信息應(yīng)前后一致 。 會(huì)診記錄要求：普通會(huì)診需科內(nèi)發(fā)出申請(qǐng)單后 24小時(shí)之內(nèi)完成，急會(huì)診在10 分鐘之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)診時(shí)間未寫不能判斷是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成?？苾?nèi)應(yīng)加強(qiáng)住培醫(yī)師病程記錄書寫質(zhì)量考核，對(duì)各級(jí)醫(yī)師查房記錄提出具體 要求，上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情及回報(bào)的檢查結(jié)果處理的醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)正確記 錄、分析。=體溫單中入醫(yī)師與護(hù)士書寫的相同病歷內(nèi)容須一致。 入院記錄中入院時(shí)間院時(shí)間；入院時(shí)體格檢查中生命體征=體溫單中相對(duì)應(yīng)生命體征； 病程記錄輸血開始和結(jié)束時(shí)間

8、=護(hù)理輸血記錄單中輸血開始和結(jié)束時(shí)間。5.科室內(nèi)查心電圖，醫(yī)師必須在心電圖單中分析并簽名。（二）各科室存在問題：1. 病案首頁缺陷情況分析。病案首頁不規(guī)范填寫匯總表、丿 / ， 、/ M康科、 存4糖、 病心骨骨 婦外兒肛皮傷傷: 科科科腸膚-二 科科科科急感 診染 科科問題科室合 計(jì)國籍錯(cuò)漏0000000000000患者工作單位郵編未填111081025102331065患者工作單位電話填寫不規(guī)范02030010310010患者工作單位及地址填 413351449905425291651398寫不規(guī)范身份證號(hào)漏填00000 000 0,0000r, 11 、過敏藥物那錯(cuò)漏/1匕上3-D 10

9、k1/0yj111 *一1V0V0Di0D 9入院病情|4 i/piy早漏填1110212V0 ,0101 1010V0V0V1p6z x-iyu/iz i n i/r/、二填00乙0乙0V0V00J010V0V00J0出院病丿方未g壬土帶nnnnnnnn.n-n-n-n-n心、/口 *17刁7 P 心 丿1、于廠nnnn0c0-n0-nn0-.n-n-nn-n門診診甘未填日十0n0n0n0c0n0n0n0n0.c0n0n0 n0n確診 _LL一 /日未填0出院病情錯(cuò)漏0100pH020020010損傷中毒外、部因素錯(cuò)漏000001 00000000血型錯(cuò)漏Tn 0 0 0 0 1 2 0 0

10、 4危重錯(cuò)漏1100100110005搶救信息錯(cuò)漏0000010002003離院方式錯(cuò)填4261202220222063總計(jì)5950706219967031584882573備注：2018年病案首頁檢查力度加大，所有信息空項(xiàng)均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并且部分信息與 科室季度報(bào)表、病案進(jìn)行比較，如 “搶救成功次數(shù)”“抗菌藥物使用情況”“危重” 填寫錯(cuò)漏，為本年度檢查新增內(nèi)容；同時(shí)，6月起增加對(duì)填寫信息合理性進(jìn)行篩選，如“工作單位及地址”，如果“職業(yè)：無”或明顯為家庭地址的，也為錯(cuò)誤填寫； 病案首頁手術(shù)及操作為空但有手術(shù)治療費(fèi)用等。上表因與上年度對(duì)比，僅做參考。病案首頁存在問題分析評(píng)價(jià)：2018年上半年病案首頁

11、填寫問題較去年略有好轉(zhuǎn)，但很多錯(cuò)誤仍重復(fù)出現(xiàn)。 從導(dǎo)出數(shù)據(jù)及病歷質(zhì)控看出，出現(xiàn)頻次高且的問題如下：（1） 病案首頁門診診斷編碼空項(xiàng)，原因?yàn)殚T診填寫不規(guī)范，入院后沒有及時(shí)修正。（2）國籍未填，經(jīng)病案室質(zhì)控人員到相關(guān)科室了解后，原因?yàn)獒t(yī)師檢查病案首頁 是鼠標(biāo)操作不當(dāng)導(dǎo)致，建議檢查首頁時(shí)鼠標(biāo)點(diǎn)擊空白處后再行相關(guān)操作。（3）相同客觀資料不同醫(yī)師填寫或醫(yī)生與護(hù)士填寫相矛盾，科室內(nèi)未做好規(guī)范及 溝通；如“搶救及搶救成功次數(shù)” “抗菌藥物使用情況” “是否危重”等項(xiàng)目填寫，應(yīng)逐一核對(duì)統(tǒng)一， 確保病案首頁的上傳準(zhǔn)確性，為分值付費(fèi)工作打好基礎(chǔ)。目前“離院方式”不規(guī)范填寫明顯減少。要求：（1）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療信息，對(duì)

12、照住院證、選擇醫(yī)生申請(qǐng)單、入院記錄、身份證復(fù) 印件等內(nèi)容，做到前后一致。郵政編碼要與相應(yīng)地址一致。（2）現(xiàn)住址應(yīng)填寫患者當(dāng)前居住地址，因其為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作中重要參考依據(jù)， 請(qǐng)各科室認(rèn)真填寫。（3）門診中西醫(yī)診斷無編碼的要重新從字典庫中查找錄入。（4） 實(shí)施臨床路徑與病歷內(nèi)容一致，病案首頁此項(xiàng)1,需在“首次病程”“長(zhǎng) 期醫(yī)囑”和病歷中找到相關(guān)內(nèi)容及資料。（5）“離院方式”填寫根據(jù)實(shí)際情況，要與出院前一天病程保持一致。（6）病案首頁確定診斷時(shí)間應(yīng)與入院記錄中確定診斷時(shí)間一致。（7）自下月起，凡屬于手術(shù)操作項(xiàng)目的治療，均在病案首頁中錄入。2.病案書寫缺陷分析:/ KI1 P、. I II/V / 1缺

13、各級(jí) 醫(yī)師簽 r 名缺各種 病歷內(nèi)容順序 錯(cuò)古L填寫 錯(cuò)誤漏填 漏報(bào)病歷書 寫內(nèi)容 錯(cuò)漏診斷 有誤化驗(yàn)單 粘貼不 規(guī)范科室卩1!1口1合計(jì)針灸康復(fù)科 723146159157糖尿病科6516-052136心病科1631 115 2601 144婦科6404560126外科2108365126兒科200r01004肛腸科8402114141皮膚科11070100019骨一科0015271016骨二科0108432018急診科200204008感染科000001001合計(jì)50216912475236296病案書寫缺陷分析化騙單填寫有誤順序錯(cuò)亂缺各種稱歷內(nèi)容診斷冇誤漏填漏報(bào)缺各級(jí)醫(yī)師簽名 病歷書寫內(nèi)

14、容錯(cuò)漏填寫錯(cuò)誤對(duì)病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進(jìn)行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要原因如下：（1）對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對(duì)書寫病歷的重要性還 缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在看重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識(shí)到病歷作為 法律證據(jù)的重要作用。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查 結(jié)果，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié) 果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng) 價(jià)，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；（2 ）責(zé)任心需要加強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，詢問病史不夠詳細(xì)，或遺 漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過

15、程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。（3）知識(shí)面不廣和經(jīng)驗(yàn)不足。知識(shí)面過于?？苹?，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的 癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療。（4）病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練。病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)病歷書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作 經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較，書寫病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。（5）個(gè)別科室二級(jí)質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能。在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未 做到層層把關(guān)。三、病歷檢查缺陷審核情況：歸納起來缺陷：1）、西醫(yī)診斷依據(jù)缺癥狀描述，或描述過于簡(jiǎn)單，僅復(fù)述主訴， 無具有鑒別意義的陰性或陽性癥狀。2

16、）、入院前三天上級(jí)醫(yī)師查房癥狀、體征完全復(fù)制粘貼首次病程，除主任、主治查房有具體格式及要求外，普通病程如果沒有明顯變化應(yīng)簡(jiǎn)要描述癥狀、體征。3）、主訴書寫不規(guī)范，無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。4）、缺對(duì)診斷有重要診斷依據(jù)的輔助檢查單，如果為外院檢查單，至少留其復(fù)印件。5）、病案首頁信息內(nèi)容與病歷或護(hù)理記錄不符，本月病案首頁存在問題有所改善，可以看出 科主任及各級(jí)醫(yī)師對(duì)上月反饋的問題有所重視，下半年繼續(xù)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)控，進(jìn)一步 提咼病案書寫質(zhì)量。四、總體分析評(píng)價(jià)2018年上半年病歷質(zhì)量問題明顯改進(jìn)，每月問題反饋得到了科室重視。病案室二級(jí)質(zhì)控率100%，三級(jí)質(zhì)控抽查病歷近500份，從隨機(jī)抽取的病歷看，病歷甲級(jí)率達(dá)到98

17、.18%，較去年同期略有下降。病案首頁書寫較過去雖有提升，但仍有邏輯錯(cuò) 誤出現(xiàn)。主要原因是 2018年病案質(zhì)控工作逐步趨于規(guī)范化，目前仍在探索學(xué)習(xí)階段，嚴(yán)格病案室三級(jí)質(zhì)控是今年的重點(diǎn)。下半年重點(diǎn)為：病案首頁、首次病程、入院記 錄，同時(shí)加強(qiáng)知情同意書的質(zhì)量檢查，對(duì)平時(shí)出現(xiàn)問題較多和電話通知完善但在規(guī) 定時(shí)間內(nèi)沒有積極改正的情況，上報(bào)病案管理委員會(huì)，按相關(guān)規(guī)定處罰，并通報(bào)全 院。2018年上半年目標(biāo)完成情況 ：總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行“住院病歷質(zhì)量控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)運(yùn)行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文29書的甲級(jí)率達(dá) 90%以上，乙級(jí)率控制在 10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，嚴(yán)格控制 種單項(xiàng)否決的出現(xiàn)。分項(xiàng)目標(biāo)（一）

18、病歷書寫的時(shí)限性（二）病歷書寫的完整性（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求病歷書寫的時(shí)限性及完整性均符合病歷書寫規(guī)范，各項(xiàng)知情同意書患者及醫(yī)師簽字及時(shí)。存在問題：個(gè)另I科室非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫各種記錄后上級(jí)醫(yī)師未簽字，存在安全隱患，下半年將重點(diǎn)檢查。五、改進(jìn)措施1. 對(duì)照病案檢查缺陷，進(jìn)一步完善病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，保證歸檔 病案無丙級(jí)，最大限度減少乙級(jí)病歷。本月起病案室對(duì)必須完善的病案通知到個(gè)人, 病歷出現(xiàn)的問題，各科室均已及時(shí)完善。2. 繼續(xù)加強(qiáng)科內(nèi)運(yùn)行病歷檢查，主要檢查病歷書寫及時(shí)性和知情同意書簽字情 況，并根據(jù)科室分組抽查病歷書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生及時(shí)溝通，監(jiān)督改正并記 錄，認(rèn)真聽取醫(yī)師建議，

19、優(yōu)化質(zhì)控方法，提高書寫質(zhì)量。3. 下半年將對(duì)病歷客觀資料書寫情況進(jìn)行檢查，主要為病案首頁與病歷中相同 項(xiàng)目、醫(yī)師與護(hù)士填寫的相同內(nèi)容及各科室知情同意書填寫及要求是否一致等。各 級(jí)醫(yī)師各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。4. 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并 修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。5. 認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī),規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。6. 對(duì)輪轉(zhuǎn)到病案室的住培醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，按照：“病案質(zhì)控操作步驟”試行，指導(dǎo)其書寫“二級(jí)質(zhì)控登記本”，并定期檢查登記、反饋情況，對(duì)檢查出的問題督 促科室按時(shí)整改。7. 病歷質(zhì)量較好、出現(xiàn)錯(cuò)

20、誤較少、認(rèn)錯(cuò)態(tài)度較好、整改錯(cuò)誤積極的醫(yī)師，上報(bào) 質(zhì)控辦后，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)減免處罰。但對(duì)上月出現(xiàn)問題，下月仍出現(xiàn)相同或 相似問題的醫(yī)師，按相關(guān)規(guī)定加重處罰。8. 定期對(duì)病案室人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)科室相關(guān)制度，下科室檢查、學(xué)習(xí)， 認(rèn)真聽取科室意見，按相關(guān)規(guī)定合理采納、整改，更好的為臨床服務(wù)。9. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通嚴(yán)格按照處方管理辦法的要求,認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要真實(shí)、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項(xiàng)目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合

21、理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。三、1月份督導(dǎo)的科室資料改進(jìn)情況1、2018年科室工作計(jì)劃：部分科室仍未能真正重視計(jì)劃的書寫，表現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)如何完成、科室設(shè)備藥品是否需要更換 添新、具體如何申請(qǐng)實(shí)施等具體內(nèi)容；個(gè)別科室在督導(dǎo)后未作任何更改；甚至有的科室 2017年計(jì)劃與2018年計(jì)劃完全雷同。2、 2018年科室培訓(xùn)計(jì)劃：科室目前仍繼續(xù)按照2017年的原則只做本專業(yè)的培訓(xùn)，涉及到的三基、規(guī)章制度等內(nèi)容較少。前期已將院級(jí)、 科級(jí)培訓(xùn)目錄在辦公OA發(fā)布，院級(jí)培訓(xùn)質(zhì)控辦將與科教科協(xié)作做好相關(guān)工作，科室要在培訓(xùn)后做好傳達(dá)及再學(xué)習(xí)并做好筆記，科室無需對(duì)院級(jí)培訓(xùn)的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組

22、將在以后的工作中將對(duì)前期 培訓(xùn)的內(nèi)容以提問等方式作出考核?？萍?jí)培訓(xùn)主要為三基、臨床醫(yī)技專 業(yè)技術(shù)，此內(nèi)容科室必須按照計(jì)劃逐步落實(shí)，并做好資料匯總。3、科室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并 做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)的重點(diǎn)問題為科室對(duì)自身的目 標(biāo)值未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設(shè)的 各專業(yè)小組是科室進(jìn)行活動(dòng)的基礎(chǔ)，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意， 在此再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護(hù)合作。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎(chǔ)及核心環(huán)節(jié)，相關(guān)人員尤其是科主任 要以身作則，搭建好科室架構(gòu)、合理安排科室計(jì)劃、認(rèn)真審視科室質(zhì)量 目標(biāo)、逐月保質(zhì)

23、保量完成科室工作。現(xiàn)在，我院已到三甲復(fù)審的關(guān)鍵時(shí)段，醫(yī)療質(zhì)量考核組在做好常規(guī) 工作的同時(shí)，將重點(diǎn)督導(dǎo)核心條款的內(nèi)容，并于每月檢查前予以公示。 望各科室按照先前計(jì)劃逐月落實(shí)。一、引起糾紛的多見原因1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時(shí) 到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對(duì)在值班過程中發(fā)生的病情變化，不 在病程錄中及時(shí)記載，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說；對(duì)危重、疑難、診斷不明的患者不請(qǐng)示，擅自做主，自以為是，從而延 誤病情，失去了最佳的搶救時(shí)機(jī)以及應(yīng)急能力不強(qiáng)等。2、對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認(rèn)識(shí)不足，預(yù)后估計(jì)不充分主要是病人思想上無準(zhǔn)備，一旦病

24、情變化，病人及家屬不能接受。 特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時(shí)將病情向患者及家屬 解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)患認(rèn)識(shí)上差異主要表現(xiàn)在對(duì)疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同 時(shí)期望得到熱情周到的服務(wù)，而醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為疾病產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進(jìn)行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī) 務(wù)人員表現(xiàn)出不緊不慢的樣子，不嚴(yán)肅，還在說笑，沒有同情心。4、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、查 對(duì)制度等十三種核心制度。三級(jí)查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉 工作程序等等。錯(cuò)用藥物、錯(cuò)誤輸血、錯(cuò)報(bào)病情都是沒

25、有很好執(zhí)行醫(yī)療 中各項(xiàng)規(guī)章制度的結(jié)果5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生冷以及索要 “紅包”等現(xiàn)象。一旦治療效果沒有達(dá)到 患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二.我院存在問題：1、十三種核心制度落實(shí)不到位醫(yī)院每周四及隨時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量安全大檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室不能很好 地落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。比如心病科的檢查中發(fā)現(xiàn)危重患者比較多，而沒 有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；門急診的極個(gè)別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行 會(huì)診制度，自己認(rèn)為解決不了就把病人轉(zhuǎn)走；外科極個(gè)別醫(yī)生違反病歷 管理制度，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意私自將住院病歷部分內(nèi)容讓病人復(fù)印。2、服務(wù)及工作態(tài)度問題在例行檢查中發(fā)現(xiàn)外一科個(gè)別住院患者對(duì)主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿 意，耳鼻喉

26、科個(gè)別值班醫(yī)生工作態(tài)度不端正，部分輔助科室出報(bào)告的時(shí) 間長(zhǎng)等導(dǎo)致患者投訴問題3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)沒有嚴(yán)格按照湖 北省病歷書寫規(guī)范和處方管理辦法的要求認(rèn)真完成病歷和書寫處 方。下面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：病歷方面：抽查六月份出院的 40份病歷，未發(fā)現(xiàn)不合格的。 但共性 的問題是：字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認(rèn)、術(shù)語欠準(zhǔn)確以及病程記錄中 對(duì)病情變化的分析判斷不夠等等處方情況：不能很好地按照處方管理辦法的要求認(rèn)真書寫處方。 主要表現(xiàn)為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時(shí)間等等三整改措施1、 針對(duì)以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患， 醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。科主任和臨床質(zhì)控員切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查 房制