心理咨詢個(gè)案表來訪者登記表

1、來訪者登記表下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏，因?yàn)槟愕牡怯洷韮?nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號：姓名：性別：年齡：民族婚姻狀況現(xiàn)住地：職業(yè)：學(xué)歷：血：家庭情況：通訊地址電話需要接受幫助的主要問題：最近三個(gè)月，是否發(fā)生對你有重大意義的事件（如親友去世、法律訴訟、失戀等）：當(dāng)前問題的歷史：醫(yī)療及心理咨詢史日期時(shí)間咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名：性別：年齡：編號：日期：來訪者對具/、適的主觀描述（S）咨詢師對求助者的服飾、外貌等的描述（O）咨詢師對咨詢過程的要點(diǎn)記錄（A）咨詢小結(jié):本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計(jì)劃（P）特別注意事項(xiàng):備注:第（）次咨詢記錄表來訪者姓名:日期:咨

2、詢方式是否施測心理測驗(yàn)及其結(jié)果:本次咨詢討論主題:本次咨詢師咨詢目的:本次會(huì)談要點(diǎn):家庭作業(yè):下次會(huì)談?dòng)?jì)劃主題:咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動(dòng):會(huì)談接連作業(yè)表1. .上個(gè)會(huì)談我們討論了哪些重要的問題你從中學(xué)到了什么（13句話）2.3.4.2上個(gè)會(huì)談?dòng)惺裁词虑槭鼓銦滥阌惺裁词虏辉钢v嗎？3你的這一周怎么樣與其他周相比，你這一周的心境如何（1 3 句話）4這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論（1 3 句話）5你想要將什么問題列入日程（1 3 句話）6你做了或沒做什么家庭作業(yè)？咨詢 您的編號是：）心理咨詢協(xié)議, 保證心理咨詢的1.協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程有效進(jìn)行。2.協(xié)議雙方議定，咨

3、詢費(fèi)用的收取是以咨詢時(shí)間計(jì)算的。3. 咨詢時(shí)間從_年_月 _日起算，咨詢地點(diǎn) 。 每次咨詢分鐘，每周咨詢_次。4. 年月日收到來訪者咨詢預(yù)付款元， 可以咨詢 次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時(shí)_元 收費(fèi)，剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用 , 由協(xié)議雙方協(xié)商。5. 來訪者須在每次咨詢或咨詢后， 預(yù)約下次咨詢時(shí)間。 來訪者請準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6. 來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間 , 必須提前 24 小時(shí)通知，否則該次咨詢時(shí)間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。7. 來訪者如果在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到， 咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時(shí)間 , 該次咨詢?nèi)园?/p>

4、標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間 , 必須提前 24 小時(shí)通知求詢者。8. 在心理咨詢過程中 , 咨詢師要為來訪者的隱私保密, 來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng)歷, 體驗(yàn) , 未經(jīng)其本人同意, 咨詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報(bào)告該案例 , 則需隱去來訪者的個(gè)人信息。9. 如果來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害, 則咨詢師可以不堅(jiān)持保密原則。10. 在咨詢途中來訪者和咨詢師， 其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止， 就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費(fèi)用按第 4 條規(guī)定退回。來訪者簽字： 咨詢師簽字：月 _ 日咨詢終結(jié)記錄表來訪者姓名：性別：咨詢師：受理時(shí)間：咨詢總次數(shù)：咨詢開始時(shí)間：咨詢結(jié)束時(shí)間：咨詢結(jié)束原因結(jié)束時(shí)的狀態(tài)咨詢過程中的變化求助者的變化1 .求助