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1、WOR格式批準(zhǔn)文號字（） 第號醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制專業(yè)資料整理（一）申請變更登記事項(xiàng)原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目名稱法定代表人（ 主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式地 址I合計(jì):注冊資金（資本）固定固定資金資金流動流動資金資金診療科目床位（牙椅）備注WOR格式（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字:醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:郵編:聯(lián)系人:電話:上級主管部門簽署意 見年月日（章）申請人已清楚、全面了解行政

2、審批機(jī)關(guān)的告知內(nèi)容，將認(rèn)真履行被 告知的義務(wù)，接受監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：（一）所填寫的信息和提交的材料真實(shí)、準(zhǔn)確；（二）已經(jīng)知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容；（三）自身能夠滿足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求；（四）能夠在約定期限內(nèi)，提交行政審批機(jī)關(guān)告知的相關(guān)材料；（五）愿意承擔(dān)違反承諾的法律責(zé)任；（六）所作承諾是申請人真實(shí)意愿的表示。申請人（或申請單位負(fù)責(zé)人）：公章年 月 日注：承諾書一式兩份，由行政審批機(jī)關(guān)和申請人各保存一份。（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理通知編號：受理人員意見簽字:審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見簽字:專業(yè)資料整理WOR格式（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 核準(zhǔn)日期亠-、丨資;*斗整壬理領(lǐng)證人簽子領(lǐng)證日期電話聯(lián)系地址WOR格式（五）核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床

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