醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明l 、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2由申請(qǐng)人填寫，表 3-5 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)

2、填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的， 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬 變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄一級(jí)科目填寫 ; 申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 錄二級(jí)科目填寫 ; 申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填 寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康 狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年 月日擬變更注冊(cè) 事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管部 門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊(cè)衛(wèi)生 行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：意見類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：上級(jí)主管部類別：門審批意見擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門的審 批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及