醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案

1、蘊醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案«、 目的螞為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，加強預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療 安全，制定本預(yù)警機制。雄二、范圍蔵醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過 失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全 事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān) 控范圍。襖三、原則肅醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理 法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和臨床診療護理規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范為準(zhǔn) 繩，以徹查醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時 消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保

2、醫(yī)療安全的目的。篆四、要求膈醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和 分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。膈五、技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級蒄根據(jù)本院綜合服務(wù)能力和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程 度及后果，將技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。羈（一）一級預(yù)警項目膁 指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī) 院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。羋 1 、違反工作紀(jì)律裊（1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；螞（2）為患者進行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機；羀（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則， 不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的

3、 病情和隱私；莈（4）不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作， 造成患方誤會或不滿；芆（5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定；肀（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。蚈 2 、違反診療規(guī)范蒈（1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；蒂（ 2）危重患者來診后，未在 3 分鐘內(nèi)開始搶救；袂（ 3）門急診醫(yī)師對 3 次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師 復(fù)診；蕆（4）門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查者 只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；薈（5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；袃（6）病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑；芀（7）三級醫(yī)師查房不及時、 不

4、認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、 不及時；蒀（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)；薈（9）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診；芄（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑， 醫(yī)師未通知護理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；羂（ 11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；艿（12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；蚇（ 13）麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后24 小時內(nèi)未隨訪；蚅（14）手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)；蒀（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后3 日內(nèi)無上級醫(yī)師查房；肈（16）錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，

5、尚未引起患者投訴； 螇（17）因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進行；未按醫(yī)院要求準(zhǔn)時 開展手術(shù)；螂（18 ）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料， 尚未造成良后果；膂（19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；螇（20）錯采標(biāo)本，錯貼標(biāo)簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗；袇（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；膃（22）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上 報；薀（23）患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故 拒絕或拖延轉(zhuǎn)入；袀（24）醫(yī)技科室未按時送達“危急值”報告，或臨床科室收到“危急值”報告未及時處置

6、，但未引發(fā)醫(yī)療糾紛和造成患者身心損害；羇（25）手術(shù)治療患者術(shù)前上級醫(yī)師未審簽醫(yī)療文書， 致使手術(shù)方案不當(dāng)， 手術(shù)安全核查時才發(fā)現(xiàn)并糾正的。薄 3 、醫(yī)療保障缺陷莁（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補充、更換不及時， 賬物不符；蕿（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；肇（3）醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；羅（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本、項目或檢查部位；蝿（ 5）遺失檢查檢驗標(biāo)本；莇（6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時間不符合上級規(guī)定；膇（7）檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、 矛盾資料或意外陽性結(jié)果時， 未進行復(fù)核、 主動報告或未通知臨床科室及時重查；蒞（8）藥

7、劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī) 超量等風(fēng)險；蒁（9）調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；莀（10）調(diào)配中草藥不使用計量器具；膇（11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；蒂（12）劃價收費錯誤，導(dǎo)致患方投訴；芃（13）計算機網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運行障礙，影響正常作。腿 4 、診療記錄缺陷芇（1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；袃（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血 史；蟻（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記錄及規(guī) 定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；羈（4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)

8、院記錄；莆（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班；芄（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討論并完成討論記錄；莃（7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文 書；螇（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；蒆（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；蚅（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán) 簽名或未進行審簽；袁（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；螀（12）診療科室、病案室保管不周， 造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制薆（二）二級預(yù)警項目袂1、因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴；薃2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩

9、次及兩次以上風(fēng)險預(yù)警；蕿3、醫(yī)技科室未按時送達“危急值”報告，或臨床科室收到“危急值”報告未及時處置，延誤患者治療機會，增加病人痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；蚆4、手術(shù)治療患者術(shù)前上級醫(yī)師未查看病人和審簽醫(yī)療文書，致使手術(shù)方案不當(dāng)，術(shù)中必須更改手術(shù)方案，增加患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)責(zé)，引發(fā)患者 及近親屬投訴，遭致醫(yī)院賠償?shù)?；芃5、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失 （經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過 2000 元人民幣。羀（三）三級預(yù)警項目羋1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警；蚆2、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過 5000

10、 元人民幣；蚄3 、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽；螂4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響；莀5、醫(yī)技科室未按時送達“危急值”報告，或臨床科室收到“危急值”報告未及時處置，致患者死亡、病情惡化或器官功能受到損害；螆6、手術(shù)治療患者術(shù)前上級醫(yī)師未查看病人和審簽醫(yī)療文書，致使手術(shù) 方案錯誤，術(shù)中必須更改手術(shù)方案，并造成醫(yī)療糾紛與事故，遭致醫(yī)院賠 償超過 5000 元的。肄六、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源膀（一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長 查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等；聿（二）職能管

11、理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋；袆（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；蒅（四）義務(wù)監(jiān)督員提供；袂（五）衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報；袈（六）患方反映、投訴、舉報；羆（七）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。薂七、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序莀（）立案蚇1、自查立案肅 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部、護理部、醫(yī)保辦、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥 劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù) 立案處理。羃2、投訴立案肂院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部、護理部、醫(yī)保辦、財務(wù)科等職能管理部門接到 投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，應(yīng)在 24 小時內(nèi)立案。蝕（二）處理程序膅1、屬于

12、自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄存檔，復(fù)印后報職能部莄2、屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后 48 小時內(nèi)通知被投訴單位并限期 整改，薀3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知 后最遲在 48 小時內(nèi)必須主動寫出整改報告， 根據(jù)情節(jié)、 后果、態(tài)度和整改 結(jié)果，10 日內(nèi)作出處理。葿 4 、經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理的相關(guān)法規(guī)以及 醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。芅5、相關(guān)職能部門按照本院制定的員工不良行為記分管理規(guī)定記分 處理。螅（三）獎懲節(jié) 1、根據(jù)警示等級、 情節(jié)輕重與后果， 結(jié)合認(rèn)識和對待態(tài)度、 一貫表現(xiàn)， 比照醫(yī)院發(fā)布的相關(guān)規(guī)定確定處罰。膈2、做出處罰決定時，要區(qū)別直接責(zé)任與