設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書樣表

1、WOR格式設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（樣表）被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：肅州區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單一:各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體設(shè)置地址聯(lián)系人： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人或經(jīng)辦人員聯(lián)系方式：座機(jī)或手機(jī)號(hào)類別：衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）選址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體設(shè)置地址所有制形式：全民（村衛(wèi)生室填集體）名稱：肅州區(qū)XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：床位（牙椅）政府舉辦非營(yíng)利性:實(shí)際床位數(shù)服務(wù)對(duì)象：社會(huì)診療科目：衛(wèi)生院填：婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科（開設(shè)口腔科的在診療科目中加填口腔科、）。村衛(wèi)生室填：預(yù)防保健、全科醫(yī)療（一般醫(yī)療）申請(qǐng)核疋項(xiàng)目投資總額：填注冊(cè)資金其

2、他：提交文件目錄：1. 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)審核核定表4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明5. 資信證明WOR格式設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說(shuō)明1. 被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2. 設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3. 地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4. 類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5. 名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6. 選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7. 所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e

3、、其他；8. 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9. 床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10. 服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；11. 診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12. 提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。專業(yè)資料整理WOR格式專業(yè)資料整理人事關(guān)系所在單位工作單位家庭住址身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表法人姓名醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置地址（法人親筆簽字）人事關(guān)系所在單位（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室蓋章）院長(zhǎng)（室長(zhǎng)）座機(jī)或手機(jī)號(hào)（ 章）（單位公章）法定代表人印章：（法人印鑒）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)審核核定表申請(qǐng)單位（人）：肅州區(qū)XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）（章）（單位公章）地址： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置地郵編：電話:申請(qǐng)單位（人）申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱為：肅州區(qū) XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （衛(wèi)生室）申請(qǐng)理由：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證簽字：年 月 日衛(wèi)生行政部門局長(zhǎng)核批:簽字：年 月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明肅州區(qū)衛(wèi)生局：茲證明（醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人）同志，身份證號(hào)碼：622102xxxxxxxxxxxx，具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命擬在xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）擔(dān)任院長(zhǎng)（室長(zhǎng) ）職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。兼任其他職務(wù)情況：