2013年8月27日高血壓急癥的急救和護(hù)理tWord文檔(2)

1、授課時間： 2013 年 11 月 7 日授課人：劉芳內(nèi)容：高血壓急癥的急救與護(hù)理高血壓 是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾 病。其除可導(dǎo)致高血壓本身的癥狀外，長期高血壓亦為多種心腦血管病的危險 因素 可影響心腦腎等重要臟器功能，并最終導(dǎo)致其功能衰竭 我國目前高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg 高血壓危險度分層（1）用于分層的心血管疾病危險因素包括：血壓水平（1-3級）； 吸煙;血膽固醇5.72mmol/L ;糖尿??；男性55歲；女性65歲； 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性 65 歲，男性 55 歲）。靶器官損害： 左心室肥厚（心電圖或超聲心

2、動圖）： 蛋白尿和（或） 血肌酐輕高（106-177uml/L）:超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化斑塊（頸、 骼、股或主動脈 ） 視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛泛狹窄。高血壓危險度分層 （ 3 ）并存臨床情況 1）心臟疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后；心力 衰竭。2）腦血管疾?。耗X出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作。3）腎臟疾?。禾悄虿∧I??；血肌酐升高超過177umol/L或2.0mg/dl。4）血管疾?。褐鲃用}夾層；外周血管病。5）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出；視乳頭水腫。近年來對其的認(rèn)識，根據(jù)其嚴(yán)重程度、有無靶器官的損害將其分為：1 ）高血壓急癥 2）高血壓亞急癥 高血壓危險度分

3、層 高血壓危險度分層 高血壓預(yù)后與血壓升高水平、有無其他心血管危險因 素存在及靶器官損害程度有關(guān)，現(xiàn)主張對高血壓進(jìn)行危險程度的分層，將 高血壓病人分為低危、 中危、高危和極高危， 分別表示 10年內(nèi)將發(fā)生心腦 血管病事件的概率為 < 1 5% 、 1 5%-20% 、 20%-30% 和>30% 。治療目標(biāo)及 預(yù)后判斷也應(yīng)以此為基礎(chǔ)。具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平、心血管疾病 危險因素、靶器官損害以及并存臨床情況。是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在高血壓病程中因某些誘因使血壓急劇 升高并造成心腦腎等重要臟器損害的臨床綜合癥。高血壓急癥的分類 (1) 高血壓腦病 多發(fā)生于原有腦動脈硬化的

4、病人，表現(xiàn)血壓升高，舒張壓 超過 16.0kPa(12 0mmHg) ，有頭痛，嘔吐，煩躁不安，心動過緩，視力模 糊，酒醉貌等。(2) 高血壓危象 常因緊張、 精神創(chuàng)傷、疲勞、寒冷等誘發(fā)，出現(xiàn)煩躁不安， 多汗，心悸，手足發(fā)抖，面色蒼白，神志異常等癥，也可有心絞痛，心力 衰竭。(3) 急進(jìn)型惡性高血壓 多見于年輕人，常有突然頭痛，頭暈，視力模糊， 心悸，氣促等癥狀。病情發(fā)展迅速，易并發(fā)心、腦、腎功能不全。高血壓急癥的分類(4) 頑固性高血壓 又稱難治性高血壓，病人常規(guī)使用降壓藥物常不奏效， 血壓持續(xù)升高，容易合并心、腦、腎損害。(5) 妊娠高血壓綜合征 妊娠期出現(xiàn)高血壓容易發(fā)生先兆子癇、子癇等，

5、危 及母子生命。(6) 主動脈夾層動脈瘤 高血壓病人出現(xiàn)胸痛，除了心絞痛、心肌梗塞外，應(yīng)考慮為本病癥?；几哐獕翰l(fā)主動脈夾層動脈瘤的病人，多見于中老年 男性， 有突然發(fā)作性劇痛， 以胸部或肩背部為主， 也可沿脊柱下移至腹部， 放射至上肢及頸部，有面色蒼白、大汗淋漓，甚至休克、猝死。高血壓急癥的分類7）嗜鉻細(xì)胞瘤危象 由于腎上腺部位長有腫瘤而致高血壓，多見于年輕 人，有陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，伴發(fā)作性頭痛，出汗，心悸，面色蒼白， 發(fā)抖，瞳孔散大，視力模糊等癥狀。一般為精神刺激，劇烈運(yùn)動，體位改 變等誘因有關(guān)。高血壓亞急癥 (hypertensive emergencies) 有血壓顯著升高但不伴

6、有靶器官功能損害 一、急進(jìn)型惡性高血壓急進(jìn)型惡性高血壓可見于任何類型高血壓，占高血壓總?cè)藬?shù)的1%5% 。具有如下特點(diǎn)：1. 血壓顯著升高，舒張壓常大于 130mmHg ，可迅速出現(xiàn)高血壓危象。2. 有眼底視網(wǎng)膜滲出、出血，常有視乳頭水腫3. 日常腎功能可能正常，數(shù)周后可出現(xiàn)腎功能衰竭4. 發(fā)病急驟，多見于中、青年，預(yù)后差急進(jìn)型惡性高血壓 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)： 體重下降、心界擴(kuò)大、腎功能損害以及溶血性貧血等 高血壓的臨床表現(xiàn)：頭痛（清晨為重） 、視力模糊、惡心、嘔吐、腹痛、心 悸、呼吸困難、少尿或無尿、水腫、抽搐等 急進(jìn)型惡性高血壓 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腎功能損害的表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、血肌酐、尿素氮

7、增加 電解質(zhì)紊亂：Na+下降、紅細(xì)胞沉降率（ESR）增快、貧血、 血管激素：腎素活性增強(qiáng)、醛固酮增多 眼底檢查：眼底出血、視乳頭水腫 心電圖：左心室肥厚、 STT 改變等 心臟超聲檢查：X 線胸片：左心室擴(kuò)大，肺淤血等 二、高血壓腦病 高血壓腦病是指在高血壓病程中，發(fā)生的急性腦血液循環(huán)障礙，引起的腦 水腫和顱壓增高的臨床綜合征。高血壓腦病 臨床表現(xiàn) 因過度勞累、緊張和情緒激動、氣候波動所誘發(fā)血壓突然急劇升高，發(fā)生 嚴(yán)重腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛多為最初主訴，可伴嘔吐、視力障 礙、視乳頭水腫、神志改變，出現(xiàn)病理征、驚厥、昏迷等。在原有高血壓 的基礎(chǔ)上，血壓短時間內(nèi)升高到 200260/140

8、180mmHg。三、高血壓危象 高血壓病程中由于在某些誘因（緊張、疲勞、寒冷、突然停藥）的作用下， 小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇升高，尤以收縮壓升高為主的一系列臨床 綜合癥?？烧T發(fā)急性心肌梗死、腦出血、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。高血壓危象舒張壓都在 120mmHg 130mmHg 以上舒張壓高于 140mmHg150mmHg和（或）收縮壓高于220mmHg時，無論有無癥狀 亦應(yīng)視為高血壓危象。高血壓危象 臨床表現(xiàn) 突發(fā)性的起病， 表現(xiàn)為劇烈的頭痛、耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、尿頻、視物模糊和 一過性失明等。發(fā)作時間每次可為數(shù)分鐘至數(shù)小時，偶可達(dá)數(shù)日。四、主動脈夾層 長期的高血壓病、 動脈粥

9、樣硬化 ,造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂 ,在內(nèi)膜與中外層 之間，由于血液流體力學(xué)的壓力作用，致使此層面縱行剝離而形成的血腫 稱為主動脈夾層動脈瘤。主動脈夾層 臨床表現(xiàn) 多見中老年人大多在 50 歲以后發(fā)病，男性明顯高于女性。長期高血壓病史尤其是未及時進(jìn)行有治療者。胸痛撕裂性有窒息感的胸痛。休克有休克癥狀 ,但無心肌梗塞的征象 誘因負(fù)荷突然增加（如舉重）等誘發(fā) 預(yù)后差未及時治療的患者 ,24 小時有 25患者死亡，一周內(nèi)有 50死亡。五、嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)組織的腫瘤。由于腫瘤細(xì)胞分 泌過量的兒茶酚胺類物質(zhì) （主要是去甲腎上腺素和腎上腺素） ，引起以血壓 持續(xù)或陣發(fā)性升高

10、為主要表現(xiàn)的綜合征。嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn) 高血壓常在應(yīng)激時更高 ,如精神刺激、過度勞累等。因體位改變或受到擠壓 等原因使腫瘤突然分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素， 而使血壓急劇升高， 可達(dá) 200 £00/110 780mmHg 高血壓急癥的治療原則 迅速、安全、有效的降低血壓，個體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。降壓幅度要合理 , 尤其老年人及長期血壓維持較高水平的患者 , 血壓不宜 降得過低以免心腦腎供血不足加重靶器官的損害。急救處理 1 、緊急處理、 監(jiān)護(hù) 立即嚴(yán)格臥床休息 ,吸氧 ,立即建立靜脈通道 ,進(jìn)入監(jiān)護(hù) 室進(jìn)行監(jiān)護(hù)

11、，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)血壓變化，每1530 min測量血壓1次。心電監(jiān)護(hù)： 觀察心率、心律、 ST 段及 T 波改變。安慰患者 ,保持情緒穩(wěn)定 ,有煩躁給予 安定鎮(zhèn)靜。2、降壓處理 快速降壓 ,根據(jù)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)選擇降壓方案。硝普 鈉50 mg或硝酸甘油20 mg+ 50 g/L葡萄糖注射液250 mL, 1020卩 g/min 起根據(jù)血壓情況 ,調(diào)節(jié)入藥速度使血壓逐步下降。 監(jiān)測血壓,為確保血 壓值的準(zhǔn)確性做到四定 :定專人、定部位、定血壓計(jì)、定時間。用藥期間嚴(yán) 格執(zhí)行醫(yī)囑 ,觀察降壓效果 ,注意觀察藥物不良反應(yīng)。同時備好急救藥品等。急救處理 3、嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 嚴(yán)密觀察病情變化 ,尤其注意 :

12、患者意識、瞳孔、血 壓、心率、呼吸及尿量情況 ,有無肢體麻木、活動障礙、言語不清、嗜睡等 情況。當(dāng)患者突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、躁動、譫妄 ,可能為腦水腫 ,應(yīng)立即通知醫(yī)生,及時處理。腦出血或腦梗死酌情脫水用甘露醇125250 mL 靜脈滴 注，每68 h;速尿2040 mg靜脈滴注，每68 h;地塞米松20 mg靜脈 滴注，1次/d。腦梗死用抗凝及血管擴(kuò)張藥。降壓藥常引起患者心率變化 應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)以防心率過快 ,容易心肌梗死、心絞痛。心肌梗死者進(jìn)行溶 栓、抗凝。心絞痛用卡托普利、氨氯地平、倍他樂克等對血壓及改善心臟 血供均起作用的藥物 ,心衰者除降壓外 ,加強(qiáng)利尿。常用藥物用法 硝普鈉 硝普鈉對

13、動、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時間 短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高 血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤 為適宜。常用藥物用法 硝普鈉用法用量 將本藥2550mg溶于5%"0%葡萄糖250“500ml內(nèi)靜脈滴注，起始10 /min，可逐漸增至200-300/min。立即起效，停藥后持續(xù)1 2分鐘用 前配置，避光使用。6小時更換，持續(xù)應(yīng)用不超過72小時。只能用5%GS 配置。靜脈滴注時密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制 在 150 "60/90 "00mmHg 為宜。常

14、用藥物用法 連續(xù)使用2448 h應(yīng)做血氰化物測定，正常值V 10m g/ 100ml。在無條 件監(jiān)測硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時， 應(yīng)用硝普鈉不宜超過一周。般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。副作用：硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。常用藥物用法 硝酸甘油 硝酸甘油靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失，小劑量時以降 低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時降低后負(fù)荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動脈作 用，故對高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時尤為適宜。常用藥物用法酚妥拉明酚妥拉明為a受體阻滯劑，擴(kuò)張動脈的作用較靜脈強(qiáng),最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。常用藥物用法 酚妥拉明用法用

15、量1-2 分鐘即產(chǎn)生降壓5C10 %葡萄糖溶液5-10mg 加入 10葡萄糖溶液 20ml 內(nèi)緩慢靜脈注射， 效果。待血壓下降后，改用 10-20mg 酚妥拉明加入 250ml 內(nèi)以每分鐘 20-30 滴速度滴注，維持降壓效果。副作用 由于對抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個別病人可出現(xiàn)心動過速，還可引 起容量不足，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。故對伴冠心病者慎用。常用藥物用法 硝苯地平 硝苯地平為鈣離子拮抗劑中強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑，降壓效果明顯。用法用量：舌下含服10mg , 5分鐘后產(chǎn)生降壓效果，以后10mg , 3次/d 維持。護(hù)理措施 1 .準(zhǔn)確地應(yīng)用降壓藥物2.針對誘因的護(hù)理 3.做好心理護(hù)理4.

16、 適時跟進(jìn)健康指導(dǎo) 護(hù)理措施 準(zhǔn)確地應(yīng)用降壓藥物 高血壓急癥在臨床上表現(xiàn)形式不同 ,治療的藥物和 處理方法也有差異。 降壓應(yīng)注意規(guī)范化和個體化治療相結(jié)合 ,降低血壓以逐 步降壓，避免急驟降壓，防止心腦供血不足，在最初1 h內(nèi)將血壓降低約10% , 隨后24 h內(nèi)進(jìn)一步將血壓降低 10% 15% , 一般維持在160 /100 mmHg 左右,主動脈夾層例外。高血壓急癥在靜滴抗高血壓藥物過程中 , 血 壓波動過大時 , 可隨時調(diào)整靜脈用藥速度。護(hù)理措施 針對誘因的護(hù)理 首先是患者對高血壓的相關(guān)知識了解少 ,在較大的隨意 性、盲目性。其次高血壓平時癥狀輕 ,病程長,易造成思想放松、 不按時服藥 , 服藥依從性差。高血壓未得到控制 ,各靶器官逐步受損 ,再有各種不良誘因如 勞累、情緒波動、用力排便等導(dǎo)致血壓增高 ,發(fā)生心腦各種并發(fā)癥。護(hù)理措施 做好心理護(hù)理 向患者解釋高血壓病的誘發(fā)因素 ,并說明高血壓的可治療 性和治療的長期性 ,以及并發(fā)癥的危險性和可預(yù)防性。 ,護(hù)理人員應(yīng)主動與患 者溝通 ,消除患者的恐懼心理 ,說明情緒的變化與血壓的高低有密切的關(guān)系 憤怒會使舒張壓升高 ,恐懼、焦慮會使收縮壓升高 ,因此應(yīng)囑患者避免情緒波 動。護(hù)理人員要及時給患者精神安慰及心理支持 ,使患者有安全感 ,以良好