上海市婦科臨床質(zhì)控中心2017屆上半屆督查內(nèi)容

1、上海市婦科臨床質(zhì)控中心2017年上半年督查內(nèi)容被督查單位：醫(yī)院等級:總分:督查專家:一級指標二級指標三級指標/檢查內(nèi)容分值評分標準得分1.1硬件設(shè)施1.1.1環(huán)境、房屋設(shè)置具有至少1個獨立護理單兀的病區(qū)，床位數(shù)：三級醫(yī)院 30張，二級醫(yī)院 20張3低于標準每減少5張床扣1分，扣完為止科室布局合理、流程標識清晰2現(xiàn)場查看：科室布局（護士站、病區(qū)、婦科檢查室等）、就診流 程指示、科室標識、公示內(nèi)容（患者權(quán)益、主任/護士長接待日）等，每項不符扣0.5分1.1.2必要的設(shè)備、器械醫(yī)療設(shè)備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項目需 要5至少具備婦科臨床檢驗（內(nèi)分泌、腫瘤標志物、生殖道病原微生 物）、超聲、陰道鏡、宮頸

2、錐切設(shè)備、宮腔鏡、腹腔鏡等設(shè)備， 無婦科內(nèi)鏡資質(zhì)的單位不查宮、腹腔鏡。每缺少一項扣1分1.1.3管理維護病區(qū)主要搶救設(shè)備完好率 100%5查看病區(qū)搶救設(shè)備/搶救車：設(shè)備不全（至少包括常用藥物、吸氧裝置等）/無法正常使用/搶救藥品過期，扣3分無定期清點/維修保養(yǎng)記錄扣2分1.1.4信息系統(tǒng)建設(shè)電子病歷系統(tǒng)能滿足臨床工作需要3未實施住院電子病歷（僅具備打印功能）扣3分病歷中有完全手工書寫項目 （如入院錄、病程記錄、手術(shù)記錄等）， 每項扣1分信息系統(tǒng)能開展環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析2信息系統(tǒng)能進行病歷書寫質(zhì)量、合理使用抗菌素（使用權(quán)限和時 間）、手術(shù)分級管理和臨床路徑管理，每項不符扣1分扣分理由（具體按

3、指標編號1.1.記錄于反面）：一級指標二級指標三級指標/檢查內(nèi)容分值評分標準得分1.2管理水平1.2.1規(guī)章制度、 工作流程科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責。3每缺一項扣1分，無及時更新修訂扣1分122各種運行 記錄完整性進行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，至少每季度自評1次。3查最新資料：無醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)和講評分析記錄扣3分，質(zhì)量無持續(xù)改進扣1分1.2.3人員結(jié)構(gòu)、資質(zhì)、職責依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)護人員的配備滿足工作和發(fā)展 的需要3科主任副高以下職稱扣1分人員配備不足（病區(qū)床護比 30%- 40%- 50%扣4分1.3專業(yè)技術(shù) 水平扣分理由（具體按指標編號1.3.記錄于反面）：表單1單病種診療質(zhì)量（異位妊娠）（5

4、0分）得分_分值檢查內(nèi)容評分標準扣分得分4患者病情評估評估不完善，扣2分未評估，扣2分4患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血3 hCG及超聲檢查完成的時間急腹癥患者應(yīng)于入院后 1小時內(nèi)完成，部分不符合，扣2分，完全不符合扣 4分非急腹癥患者應(yīng)于入院后 3小時內(nèi)完成， 部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分8藥物保守治療規(guī)范（有 適應(yīng)征、無禁忌癥者）適應(yīng)癥與禁忌癥不符合，扣8分藥物劑量，方法不規(guī)范，扣4分8手術(shù)的時機以及手術(shù)方 式的選擇的合理性手術(shù)時機不當，扣 4分手術(shù)方式選擇不合理，扣4分4手術(shù)人員資質(zhì)檢查科室手術(shù)分級目錄和人員名單，不符 合者，扣4分4手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥，扣4分6檢驗報告完整性檢

5、驗報告未完整粘貼，扣2分缺病理報告，或病理診斷不符，扣4分4為患者提供有關(guān)異位妊 娠的健康教育，書面告 知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測 注意事項。無健康教育，扣2分未書面告知隨訪方法和病情監(jiān)測注意事 項，扣4分2切口 I /甲愈合。未達1/甲級愈合，扣2分2平均住院日小于10天手術(shù)病例住院日 10天，不能說明理由或 理由不合理，扣4分4住院費用*注明開腹/腹腔鏡/藥物保守總分檢查專家簽名：日期：年月曰被檢查醫(yī)院:患者姓名:住院號:注：1檢查專家抽取 2017年上半年 異位妊娠 病史5份，取平均分數(shù)。2、* :住院費用作統(tǒng)計調(diào)查用住院號扣分具體內(nèi)容督查項目分值督查要點督查方法(抽查相關(guān)病史各5份)扣分標準

6、扣分1.341術(shù)前評估81. 實施病情評估，制定手術(shù)治療計劃/方案。包括 術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問 題與對策等。2. 完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等記錄。(1) 查10份手術(shù)病史：三級查房病情評估的記錄， 術(shù)前檢查完成情況。(2) 術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)元成情況。每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.2手術(shù)指征20根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、病變部位、 大小及嚴重性綜合決定是否手術(shù)及手術(shù)方案(3) 查10份手術(shù)病史手術(shù)指征是否明確。(4) 查10份手術(shù)病史手術(shù)方案制定的完整性。每份病史有1處不符合 扣2分，扣完為止1.3.4.3患者知情 同意81. 由主刀醫(yī)師或一

7、助在術(shù)前向患者或委托人告 知手術(shù)相關(guān)事項，可選擇的其他診療方案，患 方簽署知情同意書。2. 術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)師或一助應(yīng)及時充分告知委托人，并簽署知情冋意書。(1) 抽10份病史查術(shù)前知情冋意書告知內(nèi)容的完 整性。(2) 抽10份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。(3) 查術(shù)前告知手術(shù)方式與手術(shù)記錄/麻醉記錄手術(shù)名稱是否符合，需要調(diào)整手術(shù)方式的， 術(shù)中 應(yīng)向家屬或委托人充分說明，并簽署知情同意 記錄。每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.4手術(shù)安全核查與工 作流程81. 制定手術(shù)安全核查、風險評估”制度并建立工 作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再次核 對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型 和手術(shù)時間等內(nèi)容。查文件：(1)手術(shù)安全核查、風險評估制度與工作流程。現(xiàn)場檢查：(1)查相關(guān)記錄10份。無相關(guān)制度扣4分 每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.5正確書寫手術(shù)記錄8手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄(主刀醫(yī)師簽名)與術(shù)后首次病程錄， 變更術(shù)式理由、上級醫(yī)師意見。(1) 查10份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程 錄的及時性，以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。(2) 查看記錄內(nèi)容完整性(特別是不孕癥手術(shù))每份病史有1處不符合 扣1分，扣完為止1.3.4.6術(shù)后處理81. 依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后綜合