一級(jí)醫(yī)院內(nèi)科病種臨床路徑教材

1、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象: 患者姓名: 住院日期:第一診斷為 支氣管肺炎(ICD-10 : J18.0)性別：_年齡：_門診號(hào)：住院號(hào)：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 - 14天日期主要診療工作住院第1天詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房住院第2天住院第3天上級(jí)醫(yī)師查房收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢 查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)兒內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食飲食飲食抗生素抗生素抗生素祛痰鎮(zhèn)咳劑祛痰鎮(zhèn)咳劑祛痰劑吸氧吸氧吸氧吸痰吸痰吸痰壓縮霧化吸入壓縮霧化吸入壓縮霧化吸入其他治療其他治療臨時(shí)

2、醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：其他檢查血尿便常規(guī)CRP其他檢查心肌酶譜及肝腎功能心電圖胸片其他檢查主要護(hù)理工作入院宣教叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測量體溫觀察體溫波動(dòng)觀察咳嗽程度 保持呼吸道暢通，及時(shí)清 除呼吸道分泌物協(xié)助患兒排痰觀察體溫波動(dòng)保持皮膚清潔、口腔清潔 鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲 水，保證液體攝入量病情 變異 記錄無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名16時(shí)間住院第4天住院第5 - 9天住院第10天（出院日）主要診療工作觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、 肺部體征）分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步 處理（營養(yǎng)心肌、保護(hù)肝 臟

3、等）完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī) 囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）上級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)行體格檢查完成出院小結(jié)向患兒及其家長交代出 院后注意事項(xiàng)，如來院復(fù) 診時(shí)間、預(yù)防交叉感染等長期醫(yī)囑:重 要 醫(yī) 囑兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑 吸氧吸痰長期醫(yī)囑:主要護(hù)理工作病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名壓縮霧化吸入其它治療 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血清支原體抗體（必 要時(shí)）其他觀察體溫波動(dòng)觀察藥物副作用（皮疹、 胃腸道反應(yīng)）無 有，原因:1.2.兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑 吸氧吸痰壓縮霧化吸入保護(hù)肝臟、心臟（必要時(shí)）其它治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查胸片其他出院醫(yī)囑：出院帶藥觀察患者一般狀況詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)

4、（勤觀察體溫波動(dòng)洗手、減少公眾地帶活觀察咳嗽程度動(dòng)，如咳嗽加劇等及時(shí)就診）告知藥物使用方法出院宣教無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.適用對(duì)象: 患者姓名: 住院日期:支原體肺炎臨床路徑表單第一診斷為 支原體肺炎（ICD-10 : J15.7）性別：_年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5-9天主要診療工作詢問病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，通知上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向 上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處 理注意防治并發(fā)癥完成病程錄，詳細(xì)記 錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原 因和更改內(nèi)容）上級(jí)醫(yī)師查房住院第1

5、0-14天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院完成出院小結(jié)出院宣教主要護(hù)理工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)肺炎護(hù)理常規(guī)出院帶藥飲食飲食門診隨診抗生素抗生素止咳祛痰劑止咳祛痰劑霧化吸入治療霧化吸入治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療心肌酶譜異常者加護(hù)心肌心肌酶譜異常者繼續(xù)觀察體溫波動(dòng)及一般狀況觀察咳嗽程度、保持呼吸道 暢通觀察藥物副作用（皮疹、胃 腸道反應(yīng)）出院宣教長期醫(yī)囑：肺炎護(hù)理常規(guī)飲食抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī) CRP肝腎功能血清肺炎支原體抗體 測定或血清冷凝集試 驗(yàn)或咽拭子分離支原 體試驗(yàn) X線胸片必要時(shí)血?dú)夥治?、心?酶譜入院護(hù)理評(píng)估入院宣教叮囑患兒臥床

6、休息，時(shí)測量體溫治療肝功能異常者保肝治療 臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)做心電圖護(hù)心肌治療肝功能異常者繼續(xù)保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、CRP肝腎功能復(fù)查胸片觀察患兒一般狀況觀察體溫波動(dòng)觀察咳嗽程度病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.冠心病臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為冠心病(ICD-10: 125.1)患者姓名:性別:年齡:門診號(hào):住院號(hào):時(shí)間住院第1天(門診或急診室到病房)住院第2天1住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成入院病歷書寫醫(yī)患溝通，交待病情安排相關(guān)檢查合理選擇治療方案及應(yīng)用各類 藥物主治醫(yī)師查

7、房，書寫上級(jí) 醫(yī)師查房記錄評(píng)估輔助檢查結(jié)果向患者介紹下一步診療 計(jì)劃適當(dāng)給予心理治療主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí) 醫(yī)師查房記錄向患者講解疾病的日常 防治常識(shí)及注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑心血管內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情需要下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 心肌酶譜、凝血功能胸片、心臟超聲、心電圖長期醫(yī)囑心血管內(nèi)科疾病護(hù)理常 規(guī) 一二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征依前一天檢查結(jié)果及患 者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整治 療方案。臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑心血管內(nèi)科疾病護(hù)理常 規(guī) 一二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征依前一天檢查

8、結(jié)果及患 者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整治 療方案。臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情變化入院宣教及護(hù)理評(píng)估觀察病情變化入院宣教及護(hù)理評(píng)估觀察病情變化病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名住院日期:年 月曰出院日期:年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第4-6天住院第7-10天（出院）主 要 診 療 工 作各級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)估基本 生命體征向患者講解疾病的日常防治常識(shí)及注意事項(xiàng)評(píng)估恢復(fù)情況評(píng)估基本生命體征向患者及家屬介紹患者 出院后注意事項(xiàng)，出院后 治療和家庭保健為患者辦理

9、出院手續(xù)填寫首頁出院小結(jié) 寫出出院后治療及生活 指導(dǎo)意見重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑心血管內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食基礎(chǔ)疾病用藥依前一天檢查結(jié)果及患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整治療方案。 臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查根據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥 及建議出院帶藥主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情變化出院帶藥服用指導(dǎo)特殊護(hù)理指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)囑其定期門診復(fù)查病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主 要 診 療 工 作重點(diǎn)醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名腦梗死（輕型）臨床路徑表單適用對(duì)象: 患者姓名: 住院日期

10、:第一診斷為腦梗死（ICD-IO:I63）性別：_年齡： 住院號(hào)：年 月曰 出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天住院第1天（門診或急診室到病房）詢問病史及體格檢查完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情檢測并管理血壓（必要時(shí)降壓） 控制體溫，可予物理和藥物降溫 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理選擇治療方案及應(yīng)用各類 藥物長期醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血功能胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：血脂入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情變化無 有，原因：1.2.住院第2天主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí) 醫(yī)師

11、查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 記錄會(huì)診意見 開始康復(fù)治療長期醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗(yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)入院宣教及護(hù)理評(píng)估觀察病情變化無 有，原因:1.2.住院第3天主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí) 醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療長期醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)入院宣教及護(hù)理評(píng)估觀察病情變化無 有，原因:1.2.時(shí)間I住院第4-6天主 要 診 療 工 作各級(jí)

12、醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療住院第7-13天通知患者及家屬明日出 院向患者交代出院后注意 事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼 續(xù)治療的方案住院第8-14天（出院）再次向患者及家屬介紹 患者出院后注意事項(xiàng)，出 院后治療和家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑重點(diǎn)醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)長期醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名臨時(shí)醫(yī)囑:異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、 血糖必要時(shí)復(fù)查頭顱 CT或MRI根據(jù)病情需要下達(dá)正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情

13、變化無 有，原因:1.2.神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查明日出院正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情變化無 有，原因:1.2.出院醫(yī)囑通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥 及建議出院帶藥出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 囑其定期門診復(fù)查無 有，原因:1.2.高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象: 患者姓名: 住院日期:第一診斷為高血壓(ICD-IIO:12)性別：_年齡： 住院號(hào)：年 月曰 出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間 住院第1天(門診或急診室到病房)主要診療工作詢問病史及體格檢查完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情合理選擇治療方案及應(yīng)

14、用各類 藥物住院第2天住院第3天長期醫(yī)囑重點(diǎn)醫(yī)囑心血管內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 監(jiān)測生命體征 依患者病情灼情給予如下藥物 治療：抗血小板抗凝藥：拜阿 司匹林，玻立維，肝素，低分子 肝素3受體阻滯劑：阿替洛 爾，倍他樂克，卡維地洛；硝酸酯類：消心痛，硝酸甘油， 欣康等； 依蘇等； 安搏諾； 拜新同， 舒降之，臨時(shí)醫(yī)囑： ACEI:洛丁新，蒙諾, ARB科素亞，代文， 鈣拮抗劑：合心爽， 波依定等；調(diào)脂藥： 來適可，立普妥等主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí) 醫(yī)師查房記錄評(píng)估輔助檢查結(jié)果 向患者介紹下一步診療 計(jì)劃適當(dāng)給予心理治療長期醫(yī)囑心血管內(nèi)科疾病護(hù)理常 規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征依

15、前一天檢查結(jié)果及患 者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整治 療方案。臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí) 醫(yī)師查房記錄向患者講解疾病的日常 防治常識(shí)及注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑心血管內(nèi)科疾病護(hù)理常 規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征依前一天檢查結(jié)果及患 者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整治 療方案。臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血功能胸片、心臟超聲、心電圖根據(jù)病情選擇：血脂入院宣教及護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情變化尿常規(guī)無 有，原因:1.2.入院宣教及護(hù)理評(píng)估觀察病情變化入院宣教及護(hù)理評(píng)估觀察病情變化無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.時(shí)間住院第4-6天1住院第7-10天（出院）各級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估恢復(fù)情況評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)估基本評(píng)估基本生命體征主生命體征向患者及家屬介紹患者要向患者講解疾病的日常防治出院后注意事項(xiàng)，出院后診常識(shí)及注意事項(xiàng)治療