住院病歷(范文)

1、入院記錄姓名：方XX性別：男年齡：52婚姻：已婚民族：漢籍貫：廣西合浦 出生地：廣西合浦戶籍所在地：廣西北海市合浦縣職業(yè)：個(gè)體 單位：無電話：身份證號碼: 住址：廣西北海市合浦縣 入院日期：2015年6月17 0病史陳述者：患者本人 主訴：反復(fù)便血W年余?，F(xiàn)病史：2005年無明顯誘因下開始出現(xiàn)便后滴血，每次便后滴血量約2rnl,進(jìn)食煎炸食物后，便血加重。每次便血持續(xù)2-5天不等，期間無發(fā)熱、頭暈、乏 力，無泛酸、曖氣，無腹痛、腹脹，無胸悶、氣短，無心慌、心悸，此后便 血停止，停止間歇期長短不規(guī)律。無論有無便血，一般都是餐后有便意，每 日解便3次，每次約300g,成型，顏色正常。2014年12月

2、底到靈山中醫(yī)院 體檢，查出內(nèi)痔（診斷過程不詳），未接受醫(yī)院治療，自行用痔瘡膏（具體 藥名不詳），便血癥狀消失。2015年6月3日因再次便血到靈山中醫(yī)院就診, 行腸鏡檢查見乙狀結(jié)腸距肛門約22cm處有一菜花樣生長腫物，大小約2. 0X2.0cm,可見自發(fā)性出血，邊境欠清，鉗取腫物組織6塊送靈山縣人民醫(yī) 院做病理活檢，靈山縣人民醫(yī)院病理診斷為（乙狀結(jié)腸）符合腺瘤改變, 疑癌,未接受靈山縣中醫(yī)院治療。于2015年6月17日到我院就診，門診 擬反復(fù)便血W年余收住我科病房進(jìn)一步診治。近半年來出汗多，精神 可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，體重減輕6kg。既往史：平素健康狀況良好。偶有頭痛，癥狀輕，未予治療

3、，休息后即自行消失。91年曾得過肺結(jié)核，服用利福平及其他兩種藥物（具體不詳），半年治愈, 至今無復(fù)發(fā)。無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng)：91年患過肺結(jié)核，已治愈。無慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：無反復(fù)水腫、暈厥、心前區(qū)疼痛、心慌、心悸、氣促及高血壓病史。消化系統(tǒng)：無反酸、曖氣、腹脹及與飲食有無關(guān)的腹部規(guī)律疼痛史，也無黃疸、嘔血史。W年前無便血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無多尿、血尿、水腫、尿頻、尿急、尿痛及外生殖器潰瘍史。造血系統(tǒng)：無蒼白、鼻及牙齦出血、皮膚紫瘢病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無視力障礙、性格改變、食欲異常、體重異常改變、煩渴、多飲等病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力可，

4、偶有頭痛，無意識障礙、抽搐及癱瘓病史。肌肉骨骼系統(tǒng)；無關(guān)節(jié)疼痛、骨折、脫位、肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)障礙等病史。個(gè)人史：出生于合浦，初中畢業(yè)后在五金工廠做工人，下崗后改賣皮帶皮鞋等皮具營生至今有7年。家庭經(jīng)濟(jì)尚可，居住條件一般，未到過流行病疫區(qū)，有 食用過魚生一兩次，日常吸煙、飲酒少量，好食葷腥，少食青菜。否認(rèn)冶游 及性病史?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻關(guān)系和睦。生育史：育有一子。家族史：父于1976年因肌肉萎縮病逝，母健在。有兩個(gè)姐姐均故，一個(gè)因心肌梗死病逝，另一個(gè)原因不明。育有一子，身體健康。家族中否認(rèn)有類似本病 患者，也無傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫：37.4C,脈搏；74 次/min,呼

5、吸：22 次/min,血壓：118/78mmHg 一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體型，意識清楚，答話邏輯清晰，反應(yīng)敏銳，精神良好，正常面容，檢查合作。皮膚黏膜：全身膚色正常，無皮下結(jié)節(jié)、皮疹，無皮下出血點(diǎn)，皮膚濕潤，彈性漸弱，無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：淺部淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官頭顱正常大小無畸形，無外傷及疤痕。頭發(fā)以剃，無法觀察。眼外形未見異常，眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無下垂。眼球無突出或凹陷,運(yùn)動(dòng)自如，無震顫及斜視。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及潰瘍。兩側(cè)瞳孔等大等圓，視力正常。耳耳廓外形無異常，外耳道未見異常分泌物，聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻翼未見扇動(dòng)，鼻無阻塞

6、，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲?？谇粺o口臭、皰疹、皺裂及口角糜爛。牙齦無溢膿及出血。舌體大小正常,舌質(zhì)紅，苔薄白，舌無震顫及偏斜。口腔黏膜無出血點(diǎn)及潰瘍。頸部對稱，柔軟，無頸強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不可見。氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對稱，無畸形，彈性正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。肋間隙無增寬或變窄，無膨隆或凹陷。肺臟視診呈腹式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱，呼吸正常偏快，節(jié)律整齊。觸診胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等，兩側(cè)語顫對稱，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感。叩診兩肺叩診清音，無病理性濁音或?qū)嵰簦蜗陆缂胺蜗陆缫苿?dòng)度未檢。WORD輅式體溫：37. 4C,脈搏；74 次/min,呼吸：22 次/min,血壓：118/

7、78mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體型，意識清楚，答話邏輯清晰，反應(yīng)敏銳，精神良好，正常面容，檢查合作。皮膚黏膜：全身膚色正常，無皮下結(jié)節(jié)、皮疹，無皮下出血點(diǎn)，皮膚濕潤，彈性漸弱，無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：淺部淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官頭顱正常大小無畸形，無外傷及疤痕。頭發(fā)以剃，無法觀察。眼外形未見異常，眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無下垂。眼球無突出或凹陷,運(yùn)動(dòng)自如，無震顫及斜視。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及潰瘍。兩側(cè)瞳孔等大等圓，視力正常。耳耳廓外形無異常，外耳道未見異常分泌物，聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻翼未見扇動(dòng)，鼻無阻塞，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲?？谇粺o

8、口臭、皰疹、鞭裂及口角糜爛。牙齦無溢膿及出血。舌體大小正常,舌質(zhì)紅，苔薄白，舌無震顫及偏斜?？谇火つo出血點(diǎn)及潰瘍。頸部對稱，柔軟，無頸強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不可見。氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對稱，無畸形，彈性正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。肋間隙無增寬或變窄，無膨隆或凹陷。肺臟視診呈腹式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱，呼吸正常偏快，節(jié)律整齊。觸診胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等，兩側(cè)語顫對稱，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感。叩診兩肺叩診清音，無病理性濁音或?qū)嵰?，肺下界及肺下界移?dòng)度未檢。體溫：37. 4C,脈搏；74 次/min,呼吸：22 次/min,血壓：118/78mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體型

9、，意識清楚，答話邏輯清晰，反應(yīng)敏銳，精神良好，正常面容，檢查合作。皮膚黏膜：全身膚色正常，無皮下結(jié)節(jié)、皮疹，無皮下出血點(diǎn)，皮膚濕潤，彈性漸弱，無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：淺部淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官頭顱正常大小無畸形，無外傷及疤痕。頭發(fā)以剃，無法觀察。眼外形未見異常，眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無下垂。眼球無突出或凹陷,運(yùn)動(dòng)自如，無震顫及斜視。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及潰瘍。兩側(cè)瞳孔等大等圓，視力正常。耳耳廓外形無異常，外耳道未見異常分泌物，聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻翼未見扇動(dòng)，鼻無阻塞，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲。口腔無口臭、皰疹、鞭裂及口角糜爛。牙齦無溢膿及出血。舌體

10、大小正常,舌質(zhì)紅，苔薄白，舌無震顫及偏斜。口腔黏膜無出血點(diǎn)及潰瘍。頸部對稱，柔軟，無頸強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不可見。氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對稱，無畸形，彈性正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。肋間隙無增寬或變窄，無膨隆或凹陷。肺臟視診呈腹式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對稱，呼吸正常偏快，節(jié)律整齊。觸診胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等，兩側(cè)語顫對稱，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感。叩診兩肺叩診清音，無病理性濁音或?qū)嵰?，肺下界及肺下界移?dòng)度未檢。體溫：37. 4C,脈搏；74 次/min,呼吸：22 次/min,血壓：118/78mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體型，意識清楚，答話邏輯清晰，反應(yīng)敏銳，精神良好，正常

11、面容，檢查合作。皮膚黏膜：全身膚色正常，無皮下結(jié)節(jié)、皮疹，無皮下出血點(diǎn)，皮膚濕潤，彈性漸弱，無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：淺部淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官頭顱正常大小無畸形，無外傷及疤痕。頭發(fā)以剃，無法觀察。眼外形未見異常，眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無下垂。眼球無突出或凹陷,運(yùn)動(dòng)自如，無震顫及斜視。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及潰瘍。兩側(cè)瞳孔等大等圓，視力正常。耳耳廓外形無異常，外耳道未見異常分泌物，聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻翼未見扇動(dòng)，鼻無阻塞，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲?？谇粺o口臭、皰疹、鞭裂及口角糜爛。牙齦無溢膿及出血。舌體大小正常,舌質(zhì)紅，苔薄白，舌無震顫及偏斜?？谇火つo出血點(diǎn)及潰瘍。頸部對稱，柔軟，