孤立性結(jié)節(jié)影及肺部空洞鑒別診斷

1、胸部CT孤立性結(jié)節(jié)影鑒別診斷 孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類(lèi)圓形致密影，直徑小于3 cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大。大于3 cm的病灶稱(chēng)為腫塊。 常見(jiàn)于周?chē)头伟?、結(jié)核、炎性假瘤、真菌性肉芽腫、球形肺不張、肺錯(cuò)構(gòu)瘤、肺梗死、隔離肺、韋格納肉芽腫等。鑒別要點(diǎn)1、大?。狠^小的結(jié)節(jié)更有可能為良性。一般小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性。大于3cm的腫塊多為惡性腫塊。2、密度：局灶單純磨玻璃密度影可見(jiàn)于肺癌，尤其腺癌早期。結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)。3、分葉：分葉狀邊緣多表明為惡性結(jié)節(jié)。4、毛刺征：模糊的、不規(guī)則或毛刺的邊緣提示惡性結(jié)節(jié)。5、鈣化灶：分層狀、爆米花狀鈣

2、化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征。鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個(gè)表現(xiàn)。6、支氣管充氣征：多見(jiàn)于高分化腺癌。7、空洞：肺癌空洞常為厚壁偏心（遠(yuǎn)端偏心）性空洞，內(nèi)壁見(jiàn)結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，周?chē)Ｒ?jiàn)結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。8、胸膜凹陷征：主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連。9、其他（1）結(jié)合病史。（2）動(dòng)態(tài)觀(guān)察：惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月。（3）CT增強(qiáng)：肺癌CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可呈均勻性強(qiáng)化、不均勻性強(qiáng)化和環(huán)狀強(qiáng)化，多為中度和高度強(qiáng)化。肺結(jié)核球增強(qiáng)掃描多數(shù)無(wú)強(qiáng)化。炎性假瘤的強(qiáng)化

3、多呈顯著高度強(qiáng)化。（4）結(jié)合其他影像學(xué)手段：MRI、SPECT、PET等。肺部空洞 空洞（空洞（cavity） 肺內(nèi)病變壞死，壞死肺內(nèi)病變壞死，壞死組織經(jīng)支氣管引流排組織經(jīng)支氣管引流排除后形成空洞。見(jiàn)于除后形成空洞。見(jiàn)于結(jié)核、肺膿腫、肺癌、結(jié)核、肺膿腫、肺癌、霉菌病及塵肺等。霉菌病及塵肺等。 在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱(chēng)為壞死或膿腫。對(duì)于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。對(duì)于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣鳌?空洞根據(jù)其數(shù)目分為

4、單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實(shí)變內(nèi)的空洞。根據(jù)空洞壁可分為蟲(chóng)蝕樣空洞、薄壁空洞和厚壁空洞空洞 1、蟲(chóng)蝕樣空洞（無(wú)壁空洞）：見(jiàn)于干酪性肺炎。、蟲(chóng)蝕樣空洞（無(wú)壁空洞）：見(jiàn)于干酪性肺炎。表現(xiàn)為肺內(nèi)大片實(shí)變陰影，內(nèi)有多發(fā)小透光區(qū)，表現(xiàn)為肺內(nèi)大片實(shí)變陰影，內(nèi)有多發(fā)小透光區(qū)，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，呈蟲(chóng)蝕狀。形狀不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，呈蟲(chóng)蝕狀。 2、薄壁空洞：洞壁在、薄壁空洞：洞壁在23mm之下，多見(jiàn)于肺結(jié)之下，多見(jiàn)于肺結(jié)核。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，核。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無(wú)液氣平面，周?chē)幢趦?nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無(wú)液氣平面，

5、周?chē)苌賹?shí)變影。很少實(shí)變影。 3、厚壁空洞：、厚壁空洞：3mm,見(jiàn)于肺膿腫、結(jié)核和肺癌。見(jiàn)于肺膿腫、結(jié)核和肺癌。 結(jié)核空洞：外壁整齊清楚，內(nèi)壁模糊略顯不規(guī)則。結(jié)核空洞：外壁整齊清楚，內(nèi)壁模糊略顯不規(guī)則。 肺膿腫：外緣模糊片狀影，壁內(nèi)略不整且模糊，肺膿腫：外緣模糊片狀影，壁內(nèi)略不整且模糊，洞內(nèi)多有液氣平面。洞內(nèi)多有液氣平面。 周?chē)头伟簝?nèi)壁凹凸不平，周?chē)头伟簝?nèi)壁凹凸不平，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，外緣具備惡性腫瘤特征?？梢?jiàn)壁結(jié)節(jié)，外緣具備惡性腫瘤特征。肺內(nèi)空洞性病變的鑒別診斷肺內(nèi)空洞性病變的鑒別診斷肺膿腫急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸人性及由

6、肺外蔓延的病變，后者見(jiàn)于阿米巴肺膿腫。吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為需氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。每例吸人性肺膿腫的病人都要做支氣管鏡檢查和痰查癌細(xì)胞以除外惡性腫瘤。當(dāng)膿腫尚未和支氣管相通而被引流時(shí)，在增強(qiáng)CI上表現(xiàn)為不增強(qiáng)的液化區(qū)，周?chē)鷮?shí)變區(qū)則有增強(qiáng)。當(dāng)膿腫和支氣管相通而被引流后，實(shí)變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細(xì)菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌為常見(jiàn)，本病的空洞多為單發(fā)。阻塞性肺膿腫阿米巴性肺膿腫肺膿腫肺結(jié)核 空洞是肺結(jié)核的一種有

7、特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10位于其他部位。在成人肺。結(jié)核中空洞約占40。主要見(jiàn)于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。 空洞可能為厚壁或薄壁。空洞內(nèi)壁大多光滑，內(nèi)無(wú)液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。 當(dāng)上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時(shí)，強(qiáng)烈提示為結(jié)核性空洞。在空洞與肺門(mén)之間有時(shí)可見(jiàn)管壁增厚的引流支氣管，此點(diǎn)對(duì)于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。 周?chē)螌?shí)質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影（樹(shù)芽征），同時(shí)還可見(jiàn)支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn)。結(jié)核空

8、洞結(jié)核空洞肺癌空洞 周?chē)头伟┑目斩窗l(fā)生率為2-16，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80，腺癌和大細(xì)胞癌占20，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。約16的周?chē)苑伟┛砂l(fā)生中央壞死，為支氣管引流后腫瘤內(nèi)發(fā)生膿腫性空洞，洞壁厚、不規(guī)則，空洞內(nèi)無(wú)液面或僅有少量液體為其特征，但此種洞壁也可見(jiàn)于結(jié)核和化膿性肺膿腫中。偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無(wú)癥狀，支氣管鏡也不易到達(dá)病變處，診斷靠痰細(xì)胞學(xué)檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。肺癌空洞肺真菌病肺真菌病種類(lèi)繁多，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，有些缺乏特征性。侵襲性

9、肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實(shí)變中見(jiàn)到，內(nèi)部可有霉菌球，此時(shí)多有較大范圍的肺實(shí)變；血清學(xué)試驗(yàn)常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植，CT表現(xiàn)為空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當(dāng)霉菌球占有大部分空洞時(shí)，出現(xiàn)含氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見(jiàn)于包蟲(chóng)囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時(shí)。肺真霉菌病引起的空洞與癌性空洞的鑒別點(diǎn)包括： 空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動(dòng)而移動(dòng)其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈芬葉狀，不能隨體位而移動(dòng)；肺癌性空洞常可見(jiàn)腫瘤的輪廓

10、，且多呈分葉狀。新月征塵肺 空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。期塵肺的大陰影(團(tuán)塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)也可出現(xiàn)液平?？斩吹蔫b別診斷 肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張。常見(jiàn)病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚為1 mm及其以下，此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的鑒別方面，孤立存在的空腔一般為肺囊腫，合并有肺氣腫的空腔多為肺大泡。肺氣囊是金黃色葡萄球菌性肺炎的合并表現(xiàn)。有些情況下空腔類(lèi)似空洞病變，應(yīng)進(jìn)一步鑒別。肺

11、大泡 肺大泡合并感染時(shí)周?chē)谓M織實(shí)變，表現(xiàn)為片狀影或肺實(shí)變影內(nèi)有圓形透亮區(qū)，或合并液平，類(lèi)似肺膿腫。鑒別診斷時(shí)應(yīng)注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、肺底及肺外帶。在病變周?chē)皩?duì)側(cè)具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復(fù)查可證實(shí)。肺大泡合并感染囊狀支氣管擴(kuò)張 囊狀支氣管擴(kuò)張，以右肺多見(jiàn)。典型CT表現(xiàn)為一組或一束大小不一、多發(fā)的含氣囊腫，囊壁較薄，若囊內(nèi)充滿(mǎn)液體，則呈一串葡萄狀，嚴(yán)重時(shí)呈蜂窩狀。囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴(kuò)張最具特異性的征象。當(dāng)CT掃描平面與支氣管走行相垂直時(shí)，擴(kuò)張支氣管表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮區(qū)，并有與其伴行的肺動(dòng)脈斷面，后者表現(xiàn)為一較小的圓形高密度陰影，兩者結(jié)合形似一戒指，稱(chēng)為“印戒征”。此征象雖為柱狀支氣管擴(kuò)張的典型表現(xiàn)。肺囊腫 多見(jiàn)于兒童。肺囊腫壁增厚，有液平，周?chē)衅瑺钣跋瘛Ｑ装Y吸收后可證實(shí)肺囊腫的診斷。 多發(fā)性肺囊腫可位于一個(gè)肺段、肺葉，也可在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)彌漫性分布。支氣管源性囊腫好發(fā)于肺門(mén)周?chē)鷧^(qū)域及兩下肺，多發(fā)性肺實(shí)質(zhì)囊腫位于肺的周?chē)鷮?shí)質(zhì)內(nèi)或胸膜下，囊腫大小不等，偶可很大，甚至占據(jù)一側(cè)胸腔的1223。通常囊壁光整，密度均勻。繼發(fā)感染后，囊