健康狀況評價(jià)問卷

1、1 / 7健康狀況評價(jià)問卷個(gè)人基本信息姓名性別I男女身份證號健康知識調(diào)查您認(rèn)為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容：（可多選）戒煙、限酒合理膳食心理平衡多吃保健品、營養(yǎng)品多吃多睡適量運(yùn)動(dòng)不知道健康成人的體重是否正?？捎皿w重指數(shù)（）來判斷，體重（公斤）+身高（米）+身高（米）。健康成人的正常體重是指體重指數(shù)為多少？三三中國健康成年人的正常腰圍應(yīng)該是多少？男性三厘米（二尺六以內(nèi)），女性三厘米（二尺四以內(nèi)）男性三厘米（二尺九以內(nèi)），女性三厘米（二尺七以內(nèi)）厘米三男性三厘米，厘米三女性三厘米不知道肥胖者容易患以下哪種疾??？高血壓冠心病糖尿病以上都是您認(rèn)為吸煙和（或）被動(dòng)吸煙會(huì)引發(fā)下列哪些疾病？（可多選）肺癌冠心

2、病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑尾。┮韵玛P(guān)于蔬菜水果攝入情況的說法哪個(gè)正確：每天應(yīng)攝入克蔬菜（一碗煮熟的青菜），克水果（半個(gè) 一個(gè)拳頭大小的水果）；每天應(yīng)攝入克蔬菜（一碗煮熟的青菜），克水果（一個(gè)拳頭大小的水果）；多多益善，蔬菜水果吃得越多越好不知道成年男性一天飲用酒的酒精量不能超過：克（約瓶啤酒）克（約瓶啤酒）克（約瓶啤酒）自己的酒量不知道您認(rèn)為以下哪組數(shù)據(jù)屬于正常血壓值（高壓低壓）范圍？I I毫米汞柱匚I毫米汞柱匚I毫米汞柱匚I不知道您認(rèn)為多吃鹽會(huì)加重或引起高血壓嗎？2 / 7會(huì)不會(huì)不知道.對于健康成人，為了預(yù)防慢性病，推薦的適量運(yùn)動(dòng)量是：每周至少次，每次至少分鐘中等強(qiáng)度（微微出汗）的運(yùn)動(dòng)3

3、 / 7每周至少次，每次至少分鐘高強(qiáng)度（大汗淋漓）的運(yùn)動(dòng)每天都需要運(yùn)動(dòng)到大汗淋漓不知道個(gè)人疾病史您是否被醫(yī)生診斷患有糖尿病1 1 1 1 是1 1 1 1 否您是否被醫(yī)生診斷患有高血壓是否您是否被醫(yī)生診斷患有冠心病是否您是否被醫(yī)生診斷患有缺血性腦卒中是否家族疾病史您的父親是否患有高血壓是否您的母親是否患有高血壓是否您的父親是否患有糖尿病是否您的母親是否患有糖尿病是否運(yùn)動(dòng)請回憶您在過去一周內(nèi)的身體活動(dòng)情況. .您一個(gè)星期有幾天持續(xù)步行時(shí)間超過分鐘（包括散步、工作和岀行時(shí)的步行等）？（選擇“沒有”則跳至“題”）天天天天天天天沒有. .您在進(jìn)行步行的天數(shù)中，平均每天的累積步行時(shí)間（每次持續(xù)時(shí)間超過分

4、鐘才累積）為：分鐘. .您一個(gè)星期有幾天進(jìn)行 中等強(qiáng)度 的身體活動(dòng)（如騎自行車、乒乓球、羽毛球、快步走等）？（選擇“沒有”則跳至“題”）【注：中等強(qiáng)度 是指進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)微微岀汗、有點(diǎn)喘氣、心率稍有加快，但還能對話。】天天天天天天天沒有. .您在進(jìn)行中等強(qiáng)度身體活動(dòng)的天數(shù)中，平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間超過分鐘才累積）為：分鐘. .您一個(gè)星期有幾天進(jìn)行 高強(qiáng)度的身體活動(dòng)（如搬運(yùn)重物、快跑、游泳等）？（選擇“沒有”則跳至“題” ）【注：高強(qiáng)度 是指進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)大汗淋漓、大口喘氣、心跳劇烈，幾乎不能說話。】天天天天天天天沒有. .您在進(jìn)行高強(qiáng)度身體活動(dòng)的天數(shù)中，平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間超過分鐘才

5、累積）為：11 II分鐘. .有什么因素阻礙了您多運(yùn)動(dòng)？（可多選）不知道該做哪些運(yùn)動(dòng)是健康的就近沒有合適的運(yùn)動(dòng)場所太忙沒時(shí)間太懶，不想動(dòng)一個(gè)人運(yùn)動(dòng)很無趣沒有原因，就是不喜歡運(yùn)動(dòng)沒有原因，我每天運(yùn)動(dòng)量已經(jīng)很多其他下面哪個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的想法？. .下面哪個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的想法？如有專業(yè)人員提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)開始改變?nèi)缬袑I(yè)人員提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，準(zhǔn)備在六個(gè)月內(nèi)開始改變知道自己的習(xí)慣不健康，但不想改變比較健康，不需要改變1 -一4 / 7廠，1 1 是否膳食習(xí)慣5 / 7. .您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃新鮮蔬菜？（選擇“沒有”則跳至“題”天天天天天）天天沒有. .只計(jì)

6、算您吃了新鮮蔬菜的天數(shù)，您平均一天吃多少份新鮮蔬菜呢？【注：份蔬菜相當(dāng)于飯碗煮熟的蔬菜】少于半份半份份份份份份大于份. .您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃新鮮水果？（選擇“沒有”則跳至“題”天天天天天）天天沒有. .只計(jì)算您吃了新鮮水果的天數(shù)，您平均一天吃多少份新鮮水果呢？【注： 份水果相當(dāng)于個(gè)女士拳頭大小的蘋果橙子，或個(gè)中等大小香蕉，或個(gè)獼猴桃】少于半份半份份份份份份大于份. .有什么因素阻礙您多吃新鮮的蔬菜和水果？（可多選）味道不美味太貴太忙沒時(shí)間買太懶，沒人給我準(zhǔn)備好經(jīng)常在外吃飯，餐館不提供沒有原因，就是不喜歡吃沒有原因，我每天都吃很多您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高糖份的食物（如含糖碳酸飲料、含糖飲

7、料、蛋糕等）？天天天天天天天沒有. .您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高鹽份的食物（如腌制的肉類和蔬菜、咸蛋、咸魚等）？天天天天天天天沒有. .您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油條、炸糕、炸薯?xiàng)l、炸雞等，動(dòng)物內(nèi)臟，帶皮的家禽肉等）？天天天天天天天沒有. .您通常一個(gè)星期有幾天會(huì)吃粗糧（如玉米、高粱米、小米、燕麥、紅薯等）天天天天天? ?天天沒有. .如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常選擇吃什么？從不加餐水果、蔬菜、酸奶、牛奶堅(jiān)果（瓜子、花生、核桃、杏仁等）薯片、爆米花甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、餅干及各種烘培點(diǎn)心、含糖飲料等）其它. .下面那個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)

8、健康飲食習(xí)慣的想法？如有專業(yè)人員提供健康飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)開始改變?nèi)缬袑I(yè)人員提供健康飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)備在六個(gè)月內(nèi)開始改變知道自己的飲食不太健康，但不想改變飲食比較健康，不需要改變飲酒6 / 7您喝酒嗎？【注：喝酒 是指每周至少飲酒一次，連續(xù)個(gè)月或個(gè)月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者。】喝酒已戒酒很少或者幾乎沒有您平均一個(gè)星期有幾天喝酒？天天天天天天天沒有您平均一天飲酒量為單位【注：單位酒精飲料 -瓶啤酒（標(biāo)準(zhǔn)瓶，約毫升）-杯紅酒（約兩）-兩低度白酒-半兩咼度白酒】阻礙您少喝酒最主要的原因是什么？應(yīng)酬多，不得不喝自己喜歡喝，知道不健康，但控制不了自己喜歡喝，知道不健康，但不想控制飲酒量不多，不

9、需要控制吸煙. .您吸煙嗎？從不吸煙（選擇該項(xiàng)，則結(jié)束吸煙部分問題，跳至【】主觀健康狀況）吸煙，每天吸（選擇該項(xiàng)，請繼續(xù)填寫“，題”）吸煙，但不是每天吸（選擇該項(xiàng)，請繼續(xù)填寫“，題”）已戒煙（選擇跳至“題”）. .您平均每天吸煙的支數(shù)為1 II II 1支. .您平均每周吸煙的支數(shù)為1 II 支. .您開始吸煙的年齡：歲. .過去您是否戒過煙？I 1是I 1否【注：這里的戒煙是指認(rèn)真考慮過要戒煙并有所行動(dòng)。】. .下面那個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于戒煙的想法？準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)戒煙考慮在個(gè)月內(nèi)戒煙會(huì)戒煙，但不會(huì)在個(gè)月內(nèi)不想戒煙不知道. .您戒煙的年齡：歲主觀健康狀況總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況是：好極了很好

10、好還行差您目前的健康狀況是否限制了您的日?；顒?dòng)？在多大程度受到限制？中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，比如移動(dòng)桌子、使用吸塵器、打保齡球或者高爾夫有很大限制有點(diǎn)限制沒有任何限制攀登層樓梯有很大限制有點(diǎn)限制沒有任何限制7 / 78 / 7在最近的個(gè)星期，您有多長時(shí)間覺得身體病痛 妨礙了您的工作或者日?；顒?dòng)，因而完成的工作沒能達(dá)到期望？完成的工作或者成績比期望要少全部時(shí)間大部分時(shí)間有些時(shí)間偶爾從來沒有某些方面的工作或活動(dòng)受到影響全部時(shí)間大部分時(shí)間有些時(shí)間偶爾從來沒有在最近的個(gè)星期，您有多長時(shí)間覺得精神因素 妨礙了您的工作或者日常活動(dòng)，因而完成的工作沒能達(dá)到期望？完成的工作或者成績比期望要少全部時(shí)間大部分時(shí)間有些

11、時(shí)間偶爾從來沒有做事不如平常那么細(xì)致全部時(shí)間大部分時(shí)間有些時(shí)間偶爾從來沒有.在最近的個(gè)星期，身體疼痛在多大程度上影響了您的工作和生活（包括室內(nèi)外的家務(wù)活）？極大影響較大影響有些影響一點(diǎn)影響毫無影響感覺很有力量全部時(shí)間大部分時(shí)間有些時(shí)間偶爾從來沒有感覺平靜和安寧全部時(shí)間大部分時(shí)間有些時(shí)間偶爾從來沒有沮喪和悶悶不樂全部時(shí)間大部分時(shí)間有些時(shí)間偶爾從來沒有在過去個(gè)星期，您的身體病痛或者精神不適有多長時(shí)間干擾您的社會(huì)活動(dòng)（比如走親訪友）？全部時(shí)間大部分時(shí)間有些時(shí)間偶爾從來沒有健康服務(wù)需求如有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員定期為您提供健康管理服務(wù)，您愿意接受醫(yī)生以哪種方式為您提供服務(wù)？（可多選）電話指導(dǎo)短信指導(dǎo)郵件指導(dǎo)面對

12、面指導(dǎo)專題健康講堂如在您的單位樓道里放置如下圖所示的健康自助檢測機(jī)（隨時(shí)可檢測血壓、體重等指標(biāo)并自動(dòng)發(fā)送給醫(yī)生，并查看醫(yī)生為您制定的健康指導(dǎo)方案），您是否愿意使用？是否口不知道如為健康改善行動(dòng)中做得好的同志（如體重、血壓等指 標(biāo)控制得好）提供獎(jiǎng)勵(lì)，您認(rèn)為什么獎(jiǎng)勵(lì)對您最有吸引力？（可多選）現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)額健康相關(guān)的獎(jiǎng)品（如血壓計(jì)、計(jì)步器、健身卡等）免費(fèi)旅游評選為內(nèi)江市健康大使發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)證書無所謂，反正我不可能得到其他腫瘤篩查9 / 7. .您的職業(yè)：離退休工人農(nóng)民金融財(cái)務(wù)科技人員醫(yī)務(wù)人員行政管理教師學(xué)生家務(wù)無業(yè)失業(yè)其他10 / 7. .您的婚姻狀況：未婚初婚再婚離婚喪偶. .您初婚的年齡：

13、歲歲歲歲. .您的文化程度：文盲小學(xué)初中咼中中專大專大學(xué)本科碩士研究生博士研究生. .您的血型：不清楚. .您的飲食習(xí)慣：（可多選）油炸食品腌制食品（如咸魚）暴飲暴食三餐不定進(jìn)食快喜吃燙食新鮮水果攝入過少新鮮蔬菜攝入太少均無以上情況題 限 女性 填 寫. .您的月經(jīng)初潮年齡：歲歲歲無月經(jīng)史不清楚. .您的分娩次數(shù)：（選“無”則跳至“題”）無次次次. .您的初產(chǎn)年齡：歲歲歲未生育. .您的哺乳情況：未哺乳個(gè)月個(gè)月個(gè)月. .您的人工流產(chǎn)次數(shù)：無次次及以上. .您的乳腺增生情況：無有已痊愈多年不愈. .您的個(gè)人衛(wèi)生狀況：長期白帶異常陰道不規(guī)則岀血正常不清楚. .您的性伴侶情況：（選“無”則跳至“題”）無個(gè)個(gè)個(gè)及以上. .您的避孕方式：無避孕措施避孕套口服避孕藥避孕環(huán)其他. .您的家族三代內(nèi)有無患腫瘤者：無 （選“無”則跳至“題” ）有.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，種類是：（可多選）1 1肺癌IZZ鼻咽癌IZZ肝癌IZZ食道癌IZZ胃癌結(jié)腸癌直腸癌宮頸癌卵巢癌乳腺癌. .您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，患病時(shí)間為：低于個(gè)月年兩年年及以上11 / 7. .您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，治療方式為：未治療手術(shù)藥物治療化療. .您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，其存活時(shí)間：低于個(gè)月個(gè)月年年及以上. .您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，其病情結(jié)果：已痊