呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)

1、呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)2 呼吸機(jī)是什么？呼吸機(jī)是什么？3呼吸機(jī)，神秘？呼吸機(jī)永遠(yuǎn)只是治療的一部分呼吸機(jī)永遠(yuǎn)只是治療的一部分呼吸機(jī)，簡單？4n一個自行車架子、一臺電機(jī)、一個呼吸球這樣一臺簡易呼吸機(jī)，代替了價值10多萬的呼吸機(jī)，維持著一名年輕的生命。在這個呼吸機(jī)造出來前，60多名強(qiáng)壯男子，每天24小時輪流值班摁呼吸球 農(nóng)民自制呼吸機(jī)5呼吸機(jī)的工作原理n吹氣球原理n呼吸機(jī)替代或部分替代人的腦和肺的功能n呼吸機(jī)和人協(xié)調(diào)問題n呼吸機(jī)=打氣筒n小氣球=肺n大氣球=胸腔心臟心臟腹腔腹腔胸腔7 一、一、 機(jī)械通氣的發(fā)展機(jī)械通氣的發(fā)展 負(fù)壓式負(fù)壓式 正壓式正壓式 1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)：應(yīng)用“

2、鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大轟動。 8 負(fù)壓式通氣機(jī)n自主呼吸：中樞驅(qū)動下，呼吸肌收縮，胸腔負(fù)壓，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)n負(fù)壓通氣：“鐵肺”于吸氣相在胸廓周圍形成負(fù)壓，產(chǎn)生通氣。 10鐵肺時代11 鐵肺時代 新型胸甲籠 至1950s，負(fù)壓機(jī)依然稱雄于世 正壓呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖n正壓通氣：呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)。 1952年，脊髓灰質(zhì)炎流行, Ibsen改革呼吸支持方法，行氣管切開，作正壓通氣，組織250+260人對75患者行輪班氣囊按壓，死亡率從80%下降到20%。 1955年美國Forrest Bird 成功推出持續(xù)正壓通氣機(jī)械裝置（

3、即Bird Mark 7 Respiratior）,“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進(jìn)的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。1314 風(fēng)箱式- 一體式正壓呼吸機(jī)15常用呼吸機(jī)常頻呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)16常用呼吸機(jī)品牌Maquet（邁柯唯 ）: Simens900C、300、300A、 300A with NO、Servo-i、Servo-sDrager（德爾格）：Evita 2Dura、Evita4、Savina、Babylog 8000 PlusPuritan-Bennett（萬靈科，Tycon） ：PB840、760、720Hamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-X

4、TCViasys：Bird鳥牌：VIP Gold 、 AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000 17例：例：PB-840PB-840電腦呼吸機(jī)電腦呼吸機(jī)1.1.主機(jī)與壓縮機(jī)連體主機(jī)與壓縮機(jī)連體2.2.彩色雙屏幕彩色雙屏幕（上為上為監(jiān)測區(qū)監(jiān)測區(qū), ,下為設(shè)置區(qū)）下為設(shè)置區(qū)）3.3.模式模式: :A/CA/C、SIMVSIMV、SPONTSPONT、Bi-levelBi-level4.4.觸發(fā)觸發(fā): :壓力壓力18 呼吸機(jī)的工作臺面呼吸機(jī)的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機(jī)器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）1920 二、何時需要使用呼吸機(jī)？何時需要使用呼吸機(jī)？211.1.改善肺的

5、氣體交換改善肺的氣體交換2.2.糾正低氧血癥糾正低氧血癥3.3.糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒4.4.緩解呼吸窘迫，降低呼吸緩解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗氧耗5.5.減少呼吸肌疲勞減少呼吸肌疲勞6.6.預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張7.7.改善肺的順應(yīng)性改善肺的順應(yīng)性8. 8. 其他其他n允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用用n降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓( (過度通氣法過度通氣法) )n維持胸壁穩(wěn)定性維持胸壁穩(wěn)定性n有利于肺和氣道的愈合有利于肺和氣道的愈合22機(jī)械通氣的適應(yīng)癥機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 窒息窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥：嚴(yán)重低氧血癥： Fi

6、O FiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥嚴(yán)重高碳酸血癥 23n1 1、心跳呼吸驟停、心跳呼吸驟停 n2、中樞性呼衰、中樞性呼衰 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致n3 3、手術(shù)或手術(shù)前后、手術(shù)或手術(shù)前后 全麻手術(shù)、術(shù)后呼吸支持n4 4、神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)肌肉疾病 神經(jīng)肌肉、骨骼肌肉疾病至呼吸肌無力n5 5、肺胸疾病、肺胸疾病n重癥肺炎、ARDS、重癥哮喘n肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病COPDn6 6、心臟疾病、心臟疾病 心源性肺水腫外傷致呼吸功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)外傷致呼吸功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)脊髓高脊髓高位損傷位損傷脊髓前角脊髓前角細(xì)胞

7、受損細(xì)胞受損氣道狹窄氣道狹窄 或阻塞或阻塞彈性阻彈性阻力增加力增加 胸壁損傷胸壁損傷呼吸肌呼吸肌 無力無力呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制2526適時上機(jī)，及時脫機(jī)適時上機(jī)，及時脫機(jī)n上機(jī)前應(yīng)考慮疾病預(yù)后，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣方上機(jī)前應(yīng)考慮疾病預(yù)后，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣方案；案；n及時上機(jī)，不要拖到呼吸即將停止（治療性通氣及時上機(jī)，不要拖到呼吸即將停止（治療性通氣和搶救性通氣對病人的預(yù)后是不同的）；和搶救性通氣對病人的預(yù)后是不同的）；n病因去除，即應(yīng)著手脫機(jī)。病因去除，即應(yīng)著手脫機(jī)。27有創(chuàng)通氣方案有創(chuàng)通氣方案2829 三、怎樣使用呼吸機(jī)？怎樣使用呼吸機(jī)？30機(jī)械通氣治療前準(zhǔn)備機(jī)械通氣治療前準(zhǔn)備n心理上安

8、慰心理上安慰n盡量糾正生理紊亂盡量糾正生理紊亂n建立有效靜脈通路建立有效靜脈通路n準(zhǔn)備好吸引、準(zhǔn)備好吸引、簡易呼吸器簡易呼吸器、呼吸機(jī)、呼吸機(jī)n建立氣道建立氣道應(yīng)用呼吸機(jī)前準(zhǔn)備n1.確定使用指針；確定氣道通氣方式（有創(chuàng)/無創(chuàng)），保證簡易呼吸氣囊替代。n2.做好呼吸機(jī)使用前準(zhǔn)備n濕化器灌水；n檢查電源；n打開氧氣開關(guān)；n打開呼吸機(jī)開關(guān)；n實施呼吸機(jī)自檢；n濕化器加溫。313、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)n1. 選擇通氣模式n2. 確定Vt、Rf、 I:E、 FiO2等：3233常用通氣模式常用通氣模式控制通氣（控制通氣（C C）輔助通氣（輔助通氣（A A）輔助輔助- -控制通氣（控制通氣（A/C)A/C)同步

9、間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SIMV)(SIMV)自主呼吸（自主呼吸（SPONTSPONT）壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV)PSV)呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP）34例：例：PBPB- -840840呼吸模式呼吸模式n輔助/控制(A/C)模式n同步間隙指令通氣(SIMV)模式n自主呼吸(SPON)模式n雙水平通氣（BILEVEL）模式35 各種通氣模式的定義及其特點n機(jī)械呼吸類型可分為四類： 指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸n分類依據(jù)有3點： 由什么來觸發(fā)通氣， 通氣期間吸氣流速由什么來限制， 通氣由什么來切換n“觸發(fā)”可由機(jī)器定時（控制通氣）或由患者用力來啟動（輔助、支持

10、或自主通氣）。n“限制”一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行。n“切換”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行。n所謂“機(jī)械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 。3637控控 制制 通通 氣氣（controlled ventilation, CVcontrolled ventilation, CV） 呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻 率、潮氣量均由呼吸機(jī)控制，屬于完全率、潮氣量均由呼吸機(jī)控制，屬于完全 的呼吸支持。的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暫停者需要

11、抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸38輔輔 助助 通通 氣氣（assisted ventilation, AVassisted ventilation, AV） 即即在有自主呼吸的患者吸氣時，在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機(jī)提供部分輔助通氣支持。呼吸機(jī)提供部分輔助通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸通過病人自主吸氣時氣道壓的降低來觸發(fā)氣時氣道壓的降低來觸發(fā)的。的。39輔助輔助- -控制通氣控制通氣（assist-control ventilation, A/Cassist-control ventilation, A/C） 是是CVCV和和AVAV

12、的有機(jī)結(jié)合，的有機(jī)結(jié)合， 既允許患者建立自主呼吸頻率，又可既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時，呼吸機(jī)自動提供呼吸補(bǔ)充。時，呼吸機(jī)自動提供呼吸補(bǔ)充。40輔助/控制模式(A/C)n優(yōu)勢n可提供完全的通氣支持n病人可控制呼吸頻率n缺點n設(shè)置值有時不能滿足病人的通氣需求n當(dāng)輔助呼吸增加時，分鐘通氣量會同比例增加n可引起過度通氣n需設(shè)定高呼吸頻率和分鐘通氣量報警41同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMVSIMV） 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼氣，在兩次機(jī)械周期

13、之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸可以同步吸，指令通氣和患者的自主呼吸可以同步進(jìn)行。進(jìn)行。42 基本通氣模式SIMVIMV輔助呼吸控制呼吸43同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMVSIMV）n優(yōu)勢n同步呼吸可改善病人的舒適性n可減少病人和呼吸機(jī)之間的對抗n相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生n缺點n如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人的支持會不足44對SIMV臨床應(yīng)用的思考nSIMV的頻率（FIMV）問題nFIMV 4-5次/分無須應(yīng)用nFIMV 12-15次/分A/CMV45 呼氣末正壓通氣（PEEP）n呼氣終末使氣道仍保持正壓狀態(tài)n能夠防止呼氣末肺泡塌陷，有效糾正ARDS的低

14、氧血癥46 呼氣末正壓 (PEEP，positive end expiratory pressure)47機(jī)械通氣常用通氣模式選擇機(jī)械通氣常用通氣模式選擇 A/C A/C SIMV+PSV SIMV+PSV PSV (SPONT) PSV (SPONT)48幾點看法幾點看法1通氣模式很多，但至今沒有證明有通氣模式很多，但至今沒有證明有 哪一哪一 種模式超過其他模式，改善患者的預(yù)后，種模式超過其他模式，改善患者的預(yù)后， 提高生存率；提高生存率；2迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣 模式；模式；493. “智能化模式智能化模式”應(yīng)該操作更簡便，通氣更應(yīng)該操作更簡便

15、，通氣更有效，更安全，有效，更安全，是機(jī)械通氣技術(shù)進(jìn)步的標(biāo)志和方向。但目前尚不完善，正在不斷的研究和改進(jìn)之中，即使將來改進(jìn)了，在可預(yù)見的將來仍不能完全取代常用通氣模式。 “智能智能化模式化模式”與與“常用通氣模式常用通氣模式”的關(guān)系，的關(guān)系，宛如宛如“傻瓜照相機(jī)傻瓜照相機(jī)”和和“手動照相機(jī)手動照相機(jī)”的關(guān)系。的關(guān)系。50呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定潮氣量（分鐘通氣量）潮氣量（分鐘通氣量）呼吸頻率呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氣壓力吸氧濃度吸氧濃度觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度報警界限報警界限51呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置nVt (Vt (潮氣量潮氣量) )：40

16、0400500ml (500ml (約約8ml/K8ml/Kg g）nf f （頻率）（頻率）: 12: 122020次次/min/minnViVi（吸氣流速）：（吸氣流速）：3 35 550L/min50L/minnTiTi（吸氣時間）（吸氣時間）:0.8:0.81.2s1.2snFiO2FiO2（吸氧濃度）：（吸氧濃度）：40%-50%40%-50%nPEEPPEEP（呼吸末正壓）：（呼吸末正壓）：3 35cmH2O5cmH2O開始開始nI I：E E （吸呼比）：（吸呼比）：1:1.5-11:1.5-1：2 2nTri(Tri(觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度) )：-0.5-0.5-1.5cmH2

17、O-1.5cmH2On壓力支持水平：壓力支持水平：一般一般101020cmH2O20cmH2O52潮氣量（潮氣量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）V VT T的設(shè)定因病種而異，的設(shè)定因病種而異，若肺順應(yīng)性降低，若肺順應(yīng)性降低，平臺壓高于平臺壓高于30cmH2O可減少可減少V t ，多設(shè)為多設(shè)為8ml/kg8ml/kg體重體重V VT T過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。通氣。V VT T過高，會出現(xiàn)過度通氣，氣壓傷，呼過高，會出現(xiàn)過度通氣，氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。吸性堿中毒，減少心輸出量。53呼吸頻率呼吸頻率（

18、Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸頻率一般設(shè)為呼吸頻率一般設(shè)為12122020次次/min/min。頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性毒、內(nèi)源性PEEPPEEP、氣壓傷等。、氣壓傷等。頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。血癥、增加呼吸功。 氧濃度（FIO2）n心肺復(fù)蘇后病人首選純氧（100%），后根據(jù)氧分壓、SpO2調(diào)節(jié)。n所有病人均需由高向低調(diào)節(jié)FiO2（至50%-35%）,長時間吸入60%以上的氧將造成氧中毒（肺纖維化）。n不能將氧濃度降至60%以下，表明存在分

19、流, 需加用PEEP。5455吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) I:E I:E = = 吸氣時間（吸氣時間（TiTi）/ /呼氣時間（呼氣時間（TeTe） 一般選擇一般選擇1 1：1.51.52 2； COPD及高碳酸血癥者，宜及高碳酸血癥者，宜1 1：2.52.53.53.5， 以利二氧化碳排出；以利二氧化碳排出； 限制性通氣障礙限制性通氣障礙及呼酸者，選擇選擇1 1：1 1； ARDSARDS時，可應(yīng)用反比通氣時，可應(yīng)用反比通氣1 12 2：1 1。( (延長吸氣，可增加

20、氣道平均壓，影響血流動力學(xué)及出現(xiàn)內(nèi)源性延長吸氣，可增加氣道平均壓，影響血流動力學(xué)及出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP) 56報報 警警 設(shè)設(shè) 置置每分通氣量每分通氣量報警上下限：分別設(shè)置報警上下限：分別設(shè)置在在預(yù)置每分通氣量預(yù)置每分通氣量的上下的上下20%20%30%30%左右。左右。氣道壓力氣道壓力報警上限：為氣道峰壓之報警上限：為氣道峰壓之上上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸頻率呼吸頻率的上下界：控制通氣時為的上下界：控制通氣時為設(shè)定值的上下設(shè)定值的上下5 bpm5 bpm57注意事項n1.Rf： Rf 設(shè)置一般12-16bpm。呼吸窘迫明顯時可設(shè)置到20 bpm左右，當(dāng)VT及PH降低時需提高Rf

21、。n2.治療性選用 PEEPn當(dāng)FiO260%而PaO2無明顯改善時應(yīng)加用PEEP，應(yīng)用PEEP可提高氧合；nPEEP一般由低漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)干擾為度。n以肺泡萎陷為特征者肺容量明顯減少，在機(jī)械通氣開始時應(yīng)用35cmH2O的PEEP是合理的。58n3. I:E調(diào)節(jié)方法： 直接設(shè)定I：E 定好Rf后，通過調(diào)節(jié)Flow及平臺時間（Tp）決定吸氣時間（Ti）：呼氣時間取決于Rf和Tin4.及時調(diào)節(jié)設(shè)置參數(shù) 機(jī)械通氣15-30分鐘后必須測定動脈血氣，以調(diào)整設(shè)置參數(shù)；每日至少2次血氣跟蹤；有SPO2及其他病情變化及時再復(fù)查血氣。5960 幾種具體病種臨床應(yīng)用幾種具體病種臨床應(yīng)用61

22、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD) 62COPD病理學(xué)改變63COPD患者機(jī)械通氣的實施患者機(jī)械通氣的實施n急性加重期n有創(chuàng)通氣n無創(chuàng)通氣n穩(wěn)定期（家庭康復(fù)）64COPD無創(chuàng)通氣Leger RC 1989;34:736566 無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別n具有相同的具有相同的正壓通氣正壓通氣原理原理n兩者的兩者的根本根本區(qū)別：區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同呼吸機(jī)與患者的連接方式不同 n無創(chuàng)通氣：以無創(chuàng)通氣：以和患者相連，可能和患者相連，可能加重加重PCOPCO2 2儲留儲留n有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道 （氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開）67

23、 機(jī)械通氣的治療作用機(jī)械通氣的治療作用n替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞肌疲勞n增加肺泡通氣量，排出潴留的增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2n人工氣道建立可以有效引流痰液人工氣道建立可以有效引流痰液68通氣方式的選擇通氣方式的選擇n原則：原則：幫助而不是替代幫助而不是替代 早期：控制通氣為主早期：控制通氣為主 后期：輔助通氣為主后期：輔助通氣為主n通氣模式：通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV， BIPAP，PAV等等 (其中SIMV+ PSV和PSV已有較多的實踐經(jīng)驗，臨床最為常用)69COPD通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則n保證基本

24、通氣及氧合即可，不可操之過急保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急n盡量降低氣道壓，保證充分呼氣：盡量降低氣道壓，保證充分呼氣： 低通氣，慢頻率，長呼氣低通氣，慢頻率，長呼氣n潮氣量（潮氣量（VT）：）：68ml/kgn通氣頻率（通氣頻率（F）：）：12-18次次/分分n吸呼比（吸呼比（I/E）：）：1/31/270通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則n氣道峰壓：一般宜小于氣道峰壓：一般宜小于353540cmH2O40cmH2On壓力支持水平：壓力支持水平：101030cmH2O30cmH2On同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問題與假觸發(fā)同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問題與假觸發(fā)n氣流波形：減速波可降低氣道峰

25、壓氣流波形：減速波可降低氣道峰壓71建 議n1、潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw） 目標(biāo)潮氣量68ml/kg，平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，保證基本分鐘通氣量，PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平。n2、通氣頻率（f） 潮氣量確定情況下，保證基本的分鐘通氣量，10-15次/分即可。n3、吸氣流速（flow） 選擇較高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2，延長呼氣時間。72建 議n4、外源性PEEP（PEEPe） 控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi（內(nèi)源性）的80%，否則會加重功能殘氣。n5、吸/呼時間比：一般選擇1:2.5，呼氣時間不

26、宜過短。n6、吸氧濃度：最好控制在40-50%，原則只要維持PaO2在60 mmHg或動脈血氧飽和度90%即可。 73 成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 74nARDS患者的機(jī)械通氣是所有危重患者中最患者的機(jī)械通氣是所有危重患者中最難的、進(jìn)展最快、爭議最多的。難的、進(jìn)展最快、爭議最多的。n目的：糾正頑固性低氧血癥目的：糾正頑固性低氧血癥 757677F機(jī)械通氣是機(jī)械通氣是 ARDSARDS的關(guān)鍵性治療措施，的關(guān)鍵性治療措施，正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用機(jī)械通氣，直接關(guān)系到正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用機(jī)械通氣，直接關(guān)系到ARDSARDS搶救的成敗。搶救的成敗。F設(shè)備更新?lián)Q代和應(yīng)用了各種現(xiàn)代通氣監(jiān)設(shè)備更新?lián)Q

27、代和應(yīng)用了各種現(xiàn)代通氣監(jiān)護(hù)技術(shù)，護(hù)技術(shù)，ARDSARDS的死亡率已有明顯降低。的死亡率已有明顯降低。F對對通氣機(jī)所致肺損傷通氣機(jī)所致肺損傷(ventilator-induced (ventilator-induced lung injurylung injury，VILH)VILH)的深入認(rèn)識和研究，的深入認(rèn)識和研究，促進(jìn)了促進(jìn)了ARDSARDS通氣策略通氣策略的改變。的改變。78ARDSARDS通氣治療的基本原則通氣治療的基本原則v提供病人提供病人基本基本氧合和通氣需要；氧合和通氣需要；v盡力避免通氣機(jī)所致肺損傷；盡力避免通氣機(jī)所致肺損傷；v以以最低最低的吸氧濃度，的吸氧濃度，最小最小的壓力

28、或容量的壓力或容量代價來完成代價來完成有效有效的氣體交換的氣體交換 79ARDSARDS病人通氣機(jī)所致肺損傷病人通氣機(jī)所致肺損傷80有創(chuàng)通氣（IV）pARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應(yīng)患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣 p 氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。身缺氧，防止肺外器官功能損害。p神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的神志不清、休克、氣道自潔能力

29、障礙的ALI/ARDS患患者首選有創(chuàng)通氣者首選有創(chuàng)通氣81無創(chuàng)通氣（NIV)nARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療，患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療，嚴(yán)重嚴(yán)重ARDS 者者NIV不列為常規(guī)首選。不列為常規(guī)首選。 n預(yù)計病情能夠短期緩解的早期預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用存在爭議，糾正低氧效果不佳，要慎用；應(yīng)用存在爭議，糾正低氧效果不佳，要慎用；n免疫力低下的免疫力低下的ALI/ARDS患者早期可先試用無創(chuàng)通氣患者早期可先試用無創(chuàng)通氣n無創(chuàng)通氣應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。

30、無創(chuàng)通氣應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。82 ARDS有創(chuàng)人工通氣模式n一般選用壓力限制通氣模式n早期可選擇A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）、PRVC+PEEPn好轉(zhuǎn)后可改為SIMV+PSV+PEEPn脫機(jī)前可用PSV+PEEP。 83ARDS輔助呼吸參數(shù)設(shè)定n潮氣量：6 ml/kg nPEEP： 8-10 cm H2O 常壓15 cm H2O 簡單說，就是：小潮氣量，大PEEP84肺保護(hù)通氣策略n允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥：采用小潮氣量：采用小潮氣量46ml/kg，允許，允許PaCO2逐漸升高（逐漸升高（pH7.25）n開放肺（開放肺（open lung）策略）策略:即讓有

31、萎陷趨勢的肺泡在整個呼即讓有萎陷趨勢的肺泡在整個呼吸周期保持復(fù)張的狀態(tài)。有各種方法：吸周期保持復(fù)張的狀態(tài)。有各種方法：SI法、法、PCV+高高PEEP法、嘆氣法。成功的指標(biāo)：氧合的改善法、嘆氣法。成功的指標(biāo)：氧合的改善nPEEP的選擇：的選擇：10cmH2O才能使才能使ADRS萎陷的肺泡復(fù)張，同萎陷的肺泡復(fù)張，同時能改善氧合。方法：最佳氧合法、時能改善氧合。方法：最佳氧合法、P-V曲線的曲線的LIP+2cmH2O。n嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺壓嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺壓35cmHO35cmHO2 285PEEPPEEP的應(yīng)用的應(yīng)用F治療性治療性PEEPPEEP：7-20cmH7-20cmH2 2

32、OOF生理性生理性PEEPPEEP：2-5cmH2-5cmH2 2OO。常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會厭功能的喪失。管插管后會厭功能的喪失。F最低最低PEEPPEEP法：先給法：先給3-5cmH3-5cmH2 2OO的的PEEPPEEP，并逐步增加，直到并逐步增加，直到PaOPaO2 260mmHg60mmHg、SaOSaO2 29090時的時的PEEPPEEP水平。水平。86病例摘要n男性, 70歲, 2001年1月9日入院n咳嗽, 咳痰12天, 發(fā)熱4天, 呼吸困難1天n12天前: 咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力n4天前n寒戰(zhàn)高熱,

33、體溫39.5CnCXR: 肺部感染, 右上肺膨脹不全n頭孢呋肟治療無效n1天前: 呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmHg)87病例摘要入入ICU時時nBT 37.2CnHR 130 bpmnBP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min)nSpO2 78%n雙肺散在濕羅音雙肺散在濕羅音88病例摘要89病例摘要n呼吸功能支持(SIMV + PSV)nFiO2 60% 潮氣量350mlnPEEP 15 cmH2OnSpO2 92%n循環(huán)支持90n10天以后肺部情況改善，脫機(jī)。n穩(wěn)定后出院。91 危重癥哮喘 92危重型哮喘n病理生理特點：氣道極度痙攣，氣體閉陷和病理生理特點

34、：氣道極度痙攣，氣體閉陷和PEEPi的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。n初期處理無效，血氣分析出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，或較以往升高初期處理無效，血氣分析出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，或較以往升高的的PaCO2，是機(jī)械通氣指征。，是機(jī)械通氣指征。n鎮(zhèn)靜藥物適用（必要時肌松藥，但要注意其并發(fā)癥）鎮(zhèn)靜藥物適用（必要時肌松藥，但要注意其并發(fā)癥）n解除支氣管痙攣藥物的應(yīng)用，靜脈和霧化治療解除支氣管痙攣藥物的應(yīng)用，靜脈和霧化治療93病理學(xué)及氣流受限GINA 2005氣道壁重建氣道壁重建纖維化纖維化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣(平滑肌收縮平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的繼發(fā)于

35、炎癥的氣道壁水腫氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性直接和間接的氣道高反應(yīng)性9394 1、非侵入性正壓通氣(NIPPV)： 2、有創(chuàng)插管通氣95 1. 無創(chuàng)通氣適應(yīng)證 對哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥 禁忌癥：危及生命的低氧血癥95969697n全身情況惡化n肺功能進(jìn)行性減退n心功能受損n立即行機(jī)械通氣的指針：呼吸心跳驟停、呼吸抑制、意識障礙n相對指針：不能講話、沉默胸、呼吸性酸中毒（或合并代酸）、心律失常有創(chuàng)通氣指針9798 機(jī)械通氣的模式與參數(shù)的設(shè)定n模式n一般主張用定容模式n定容模式可保證肺泡通氣量。n危重型哮喘發(fā)作時，氣道阻力和PEEPi很大，壓力控制通氣會造成潮氣量低，出現(xiàn)不可接

36、受的低肺泡通氣。n而當(dāng)氣道阻塞迅速緩解時，氣道阻力迅速下降，又會出現(xiàn)通氣過度和呼吸性堿中毒99 重癥哮喘機(jī)械通氣方式n選擇機(jī)械通氣方式時應(yīng)注意的三個原則 1.減少分鐘通氣量 2.延長呼氣時間 3.避免肺過度充氣。100 哮喘患者氣管插管呼吸機(jī)參數(shù)哮喘患者氣管插管呼吸機(jī)參數(shù)通氣參數(shù)通氣參數(shù) 設(shè)設(shè) 置置通氣模式通氣模式 容量控制通氣容量控制通氣分鐘通氣量分鐘通氣量 10L/min潮氣量潮氣量 58ml/ kg呼吸頻率呼吸頻率 1014次次/min平臺壓平臺壓 90%為原則為原則依照依照“允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥”通氣策略設(shè)置通氣策略設(shè)置 101nPEEP的應(yīng)用nPEEP7cmH2O 或 P

37、EEP5cmH2O 將可能影響心搏出量。2.機(jī)械通氣后收縮壓40mmHg可 造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要 時靜脈補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血 壓，維護(hù)器官的灌注。 109 出現(xiàn)氣道痙攣n調(diào)整氣管插管位置調(diào)整氣管插管位置n靜脈應(yīng)用氨茶堿靜脈應(yīng)用氨茶堿n應(yīng)用小劑量激素應(yīng)用小劑量激素n霧化吸入霧化吸入受體激動劑、抗膽堿能藥物受體激動劑、抗膽堿能藥物n適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物110 痰液粘稠怎么辦痰液粘稠怎么辦n保證每日液體入量n保證氣道濕化n霧化吸入祛痰藥n氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉111 出現(xiàn)人機(jī)對抗怎么辦出現(xiàn)人機(jī)對抗怎么辦n應(yīng)用同步性能好的呼吸機(jī)n調(diào)整

38、呼吸機(jī)設(shè)置n充分鎮(zhèn)靜n檢查氣管插管的位置n吸痰，保持氣道通暢112吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值峰值40-50cmH40-50cmH2 2O O 做為防止氣壓傷的警界線。做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時閉式出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。 113 氣源報警氣源報警 氣道壓力報警

39、氣道壓力報警 病人窒息報警病人窒息報警 每分鐘通氣量報警每分鐘通氣量報警 濕化器濕化器 呼吸機(jī)常見報警的原因及處理呼吸機(jī)常見報警的原因及處理114出現(xiàn)報警怎么辦出現(xiàn)報警怎么辦很快找出原因很快找出原因 短時內(nèi)未能查出原因短時內(nèi)未能查出原因 糾正原因糾正原因 斷開呼吸機(jī)斷開呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣簡易呼吸器手工通氣 確定報警原因確定報警原因115 檢查檢查 處理處理 氧氣管、壓縮空氣管接口氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力氣源壓力 壓縮空氣機(jī)壓縮空氣機(jī) 中心供氣壓力中心供氣壓力 空氧混合器空氧混合器氣源報警怎么辦氣源報警怎么辦連接好接口連接好接口更換呼吸機(jī)更換呼吸機(jī)116 原因原

40、因 處理方法處理方法 氣管插管與呼吸機(jī)脫離氣管插管與呼吸機(jī)脫離 病人回路漏氣病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂氣囊漏氣、氣囊破裂低壓報警怎么辦低壓報警怎么辦重新連接好氣重新連接好氣管插管、呼吸管插管、呼吸機(jī)管路、更換機(jī)管路、更換氣管插管氣管插管117氣道問題氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機(jī)問題呼吸機(jī)問題 氣路進(jìn)水氣路進(jìn)水。 濕化罐水過高、濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積聚霧化吸入引起過濾器藥物積聚 管道打折管道打折充分濕化，及時正充分濕化，及時正確吸痰，加強(qiáng)翻身，確吸痰，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法物理療法高壓報警怎么辦高壓報警怎么辦原因原因 處理方法處理方法118在輔助方式機(jī)械通氣時在輔助方式機(jī)械通氣時 病人無力觸發(fā)、潮氣量病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處呼吸管道漏氣或連接處脫開脫開根據(jù)病人情況可根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方考慮更換通