糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用(2015標(biāo)準(zhǔn))

1、腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)廣泛的生理作用廣泛的生理作用一、一、 全身性糖皮質(zhì)激素概況全身性糖皮質(zhì)激素概況 可的松可的松（cortisone）基因調(diào)控基因調(diào)控 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticalhormones） 糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids） 氫化可的松（氫化可的松（hydrocortisone） 可的松（可的松（cortisone） 鹽皮質(zhì)激素（鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids） 醛固酮（醛固酮（aldosterone） 去氧皮質(zhì)酮（去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone，desoxycorticosterone） 性激素（去氫異雄

2、酮、雌二醇）性激素（去氫異雄酮、雌二醇） A C T H調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)皮質(zhì)醇（甾核）皮質(zhì)醇（甾核） Systemic glucocorticoid hormone drugs, GCsICS局部用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物局部用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物皮膚科外用皮膚科外用眼科局部用藥眼科局部用藥localuseofglucocorticoidhormonedrugs GCs 的生理作用（的生理作用（1） 糖代謝：糖代謝：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖異生抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖異生 血糖血糖 、糖耐量、糖耐量 、肝糖原、肝糖原 蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 血

3、漿氨基酸濃度血漿氨基酸濃度 、尿氮、尿氮 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 脂肪代謝：脂肪代謝：兩面作用兩面作用 脂肪分解和脂肪組織特殊分布脂肪分解和脂肪組織特殊分布 水和電介質(zhì)代謝：水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用，弱的鹽皮質(zhì)激素作用，保鈉排鉀保鈉排鉀高血壓、水腫高血壓、水腫 排鈣增加、鈣吸收減少排鈣增加、鈣吸收減少骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 核酸代謝：核酸代謝：誘導(dǎo)特殊誘導(dǎo)特殊mRNA合成（一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì)）合成（一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì)） 抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)的攝取抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)的攝取 血液、造血系統(tǒng)：血液、造血系統(tǒng)： 刺激骨髓造血機(jī)能刺激骨髓造血機(jī)能 紅細(xì)胞、血紅

4、蛋白、血小板、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、 中性粒細(xì)胞等增高中性粒細(xì)胞等增高 ；抑制淋巴細(xì)胞；抑制淋巴細(xì)胞 DNA 合成合成 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 減少；促進(jìn)淋巴細(xì)胞與嗜酸及減少；促進(jìn)淋巴細(xì)胞與嗜酸及 嗜堿白細(xì)胞破壞嗜堿白細(xì)胞破壞 循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：增加血管平滑肌對(duì)增加血管平滑肌對(duì) 兒茶酚胺的敏感性兒茶酚胺的敏感性 提高血管張力、提高血管張力、 維持血壓應(yīng)激反應(yīng)維持血壓應(yīng)激反應(yīng) 各種刺激各種刺激 ACTH 和和 GC 各種生理效應(yīng)各種生理效應(yīng) GCs 的生理作用（的生理作用（2） 血液、造血系統(tǒng)：血液、造血系統(tǒng)： 刺激骨髓造血機(jī)能刺激骨髓造血機(jī)能 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板

5、、 中性粒細(xì)胞等增高中性粒細(xì)胞等增高 ；抑制淋巴細(xì)胞；抑制淋巴細(xì)胞 DNA 合成合成 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 減少；促進(jìn)淋巴細(xì)胞與嗜酸及減少；促進(jìn)淋巴細(xì)胞與嗜酸及 嗜堿白細(xì)胞破壞嗜堿白細(xì)胞破壞 循環(huán)系統(tǒng)：增加血管平滑肌對(duì)循環(huán)系統(tǒng)：增加血管平滑肌對(duì) 兒茶酚胺的敏感性兒茶酚胺的敏感性 提高血管張力、提高血管張力、 維持血壓應(yīng)激反應(yīng)維持血壓應(yīng)激反應(yīng) 各種刺激各種刺激 ACTH 和和 GC 各種生理效應(yīng)各種生理效應(yīng) GCs 的生理作用（的生理作用（2）二、二、 GCs的藥理作用的藥理作用 1.1.抗炎作用抗炎作用感感染染或或非非感感染染因因素素激活激活趨化因子趨化因子刺激刺激 PMN 炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì)

6、 （急性）（急性）血管通透性增強(qiáng)血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤(rùn)炎細(xì)胞侵潤(rùn)單核巨噬單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）（慢性）炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì) 膠原物質(zhì)增多膠原物質(zhì)增多纖維組織增生纖維組織增生 組胺、組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子 阻斷趨化阻斷趨化因子、阻因子、阻斷刺激斷刺激降低黏附、降低黏附、穩(wěn)定溶酶穩(wěn)定溶酶體膜、阻體膜、阻斷釋放斷釋放阻斷合成、阻斷合成、抑制釋放、抑制釋放、降低活性降低活性抑制擴(kuò)張、降低通抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑制成纖維透性、抑制成纖維細(xì)胞和膠

7、原成分細(xì)胞和膠原成分基因組機(jī)制基因組機(jī)制 非基因組機(jī)制非基因組機(jī)制GCs 作用機(jī)制特點(diǎn)作用機(jī)制特點(diǎn) 基因組機(jī)制（經(jīng)典途徑）基因組機(jī)制（經(jīng)典途徑） 起效慢、作用消減慢起效慢、作用消減慢 小劑量即可有起效小劑量即可有起效 非基因組機(jī)制（非經(jīng)典途徑）非基因組機(jī)制（非經(jīng)典途徑） 效應(yīng)產(chǎn)生迅速（效應(yīng)產(chǎn)生迅速（15分鐘）分鐘） 需較大劑量需較大劑量 兩種機(jī)制的統(tǒng)一兩種機(jī)制的統(tǒng)一 緊急情況：大劑量緊急情況：大劑量 一般情況：中小劑量一般情況：中小劑量2. 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物 的處理能力的處理能力 抑制抑制

8、 T 淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放 抑制各種介質(zhì)，減輕免疫抑制各種介質(zhì)，減輕免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷變態(tài)反應(yīng)所致的損傷 可抑制抗體的合成或促進(jìn)抗體的溶解可抑制抗體的合成或促進(jìn)抗體的溶解 可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介 導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)的免疫反應(yīng)治療量治療量 抑制細(xì)胞免疫抑制細(xì)胞免疫 大劑量大劑量 抑制體液免疫抑制體液免疫3. 抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用 高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒 素的攻擊

9、，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用 減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì) 致熱原的敏感性致熱原的敏感性 擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮，使微循環(huán)血流動(dòng)擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮，使微循環(huán)血流動(dòng) 力學(xué)恢復(fù)正常，穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子力學(xué)恢復(fù)正常，穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子 （MDF）的形成；）的形成； 抗炎、抗毒、免疫抑制的綜合效果抗炎、抗毒、免疫抑制的綜合效果4. 對(duì)某些細(xì)胞的雕亡作用對(duì)某些細(xì)胞的雕亡作用5. 脂質(zhì)過(guò)氧化的抑制作用脂質(zhì)過(guò)氧化的抑制作用脂質(zhì)雙分子層

10、脂質(zhì)雙分子層膽固醇膽固醇膜蛋白膜蛋白氧自由基氧自由基甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍插入細(xì)胞膜以及插入細(xì)胞膜以及對(duì)抗自由基的保對(duì)抗自由基的保護(hù)作用護(hù)作用即刻作用是必須的即刻作用是必須的v血液與造血系統(tǒng)：皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血機(jī)能。血液與造血系統(tǒng)：皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血機(jī)能。v中樞神經(jīng)系統(tǒng)：能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。v呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 提高提高 2 受體功能、抑制受體功能、抑制 M 受體功能。受體功能。v消化系統(tǒng)：糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，消化系統(tǒng)：糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多， 提高食欲，促進(jìn)消化，但大劑量應(yīng)用可誘提高食欲，促進(jìn)消化，但大劑量應(yīng)用

11、可誘 發(fā)或加重潰瘍病。發(fā)或加重潰瘍病。6.其他作用其他作用（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（三）重視疾病的綜合治療（三）重視疾病的綜合治療（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象三、三、GCs 臨床應(yīng)用原則臨床應(yīng)用原則衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則 主要用于主要用于抗炎、抗毒、抗休克抗炎、抗毒、抗休克和和免疫抑制免疫抑制 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要應(yīng)

12、用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎非常謹(jǐn)慎 正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的的目的是是： 提高其療效提高其療效 減少減少其其不良反應(yīng)不良反應(yīng) 正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面： 一是治療一是治療適應(yīng)證適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確掌握是否準(zhǔn)確 二是二是品種及給藥方案品種及給藥方案選用是否正確、合理選用是否正確、合理衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011抗炎、抗毒、抗抗炎、抗毒、抗休克休克免疫抑制免疫抑制腎上腺功能不足腎上腺功能不足對(duì)對(duì)癥治療癥治療替代治療替代治療Addison 病人病人皮質(zhì)激素依賴的病人遭遇應(yīng)急皮質(zhì)激素依賴的病人遭遇應(yīng)急疾病治療疾病治

13、療過(guò)敏性疾病、過(guò)敏性疾病、自身免疫性疾病自身免疫性疾病 糖皮質(zhì)激素不會(huì)治愈疾病糖皮質(zhì)激素不會(huì)治愈疾病! !把握應(yīng)用目的把握應(yīng)用目的1. 適應(yīng)癥、評(píng)估與整體方案的制定適應(yīng)癥、評(píng)估與整體方案的制定糖皮質(zhì)激素的選擇糖皮質(zhì)激素的選擇劑劑 量量使用的療程使用的療程每天藥物使用的時(shí)間及頻率每天藥物使用的時(shí)間及頻率是否要應(yīng)用是否要應(yīng)用疾病本身、疾病本身、生命本身生命本身保護(hù)重要臟器：心肝腦腎肺眼保護(hù)重要臟器：心肝腦腎肺眼療效評(píng)估療效評(píng)估監(jiān)測(cè)、避免和處理不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、避免和處理不良反應(yīng)具有較短的生物半衰期具有較短的生物半衰期沒(méi)有或較少的鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有或較少的鹽皮質(zhì)激素作用對(duì)對(duì)HPA軸的抑制作用最小軸的抑制

14、作用最小2. 2. 選擇選擇 GCs+具有較強(qiáng)的抗炎等藥理學(xué)作用具有較強(qiáng)的抗炎等藥理學(xué)作用+靶組織濃度高、起效快靶組織濃度高、起效快+?O616OHOHC=OCH2OH9O269OOHC=OCH2OHO9OHOHC=OCH2OHCH3F16OOHOHC=OCH2OHO9OHOHC=OCH2OHOH16 常用常用 GCs 的結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)的結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)FOCH33619111617OHOHC=OCH2OH2021糖皮質(zhì)激素活性糖皮質(zhì)激素活性 4鹽皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性 0.8無(wú)需肝臟無(wú)需肝臟代謝活化代謝活化親脂性增加親脂性增加5 5倍倍抗炎作用最強(qiáng)抗炎作用最強(qiáng) 對(duì)對(duì) HPA 軸抑制軸抑制 肌肉毒性

15、肌肉毒性 C17-OH抗炎作用抗炎作用GCs 的抗炎作用比較的抗炎作用比較人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)第五版P.289GCs 對(duì)對(duì) HPA 軸的抑制軸的抑制人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)第五版P.292GCs 的水鈉潴留作用的水鈉潴留作用GCs 和肺受體親和力比較和肺受體親和力比較BaxterRousseauHumanfoetallung 類(lèi)類(lèi) 別別 藥藥 物物對(duì)糖皮質(zhì)激對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親素受體的親和力和力水鹽水鹽代謝代謝 ( (比值比值)糖代謝糖代謝（比值）（比值）抗炎作用抗炎作用（比值）（比值）等 效 劑 量等 效 劑 量（mg）血漿半衰期血漿半衰期（min）作用持續(xù)作用持續(xù)時(shí)間（時(shí)間（h） 短短效效氫化

16、可的松氫化可的松1.001.001.01.01.01.01.01.020.0020.0090908 81212可的松可的松0.010.010.80.80.80.80.80.825.0025.0030308 81212 中中效效潑尼松潑尼松0.050.050.80.84.04.03.53.55.005.00606012123636潑尼松龍潑尼松龍2.202.200.80.84.04.04.04.05.005.0020020012123636甲潑尼龍甲潑尼龍11.9011.900.50.55.05.05.05.04.004.0018018012123636曲安西龍曲安西龍1.901.900 05.

17、05.05.05.04.004.0020020012123636 長(zhǎng)長(zhǎng)效效地塞米松地塞米松7.107.100 02 0 . 02 0 . 0 30.030.030.030.00.750.7510010030030036365454倍他米松倍他米松5.405.400 02 0 . 02 0 . 0 30.030.02 5 . 02 5 . 0 35.035.00.600.6010010030030036365454常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物比較常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物比較衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-20113. 選擇起始劑量選擇起始劑量 50kg 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 mg 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍(美卓樂(lè)美卓樂(lè)

18、)mg 低低劑量：劑量： 0.5mgkg-1d-1 5 12.5 4 10 中中劑量：劑量： 0.51.0mgkg-1d-1 50 40 60高高（大）劑量：（大）劑量：1.0mgkg-1d-1 60 400 70 400 沖沖擊劑量：擊劑量： 7.530.0 mg kg-1d-1 500 1200 衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2011強(qiáng)的松強(qiáng)的松劑劑 量量維持治療量：維持治療量： 強(qiáng)的松強(qiáng)的松10mgd-1以下以下 系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 一般用甲基強(qiáng)的松龍（一般用甲基強(qiáng)的松龍（ 7.530.0 mgkg-1d-1 ）

19、1000 mg 溶于溶于 5GS 250 500 ml 靜脈滴注，靜脈滴注，qd，用，用 3 5次。次。沖沖擊療法擊療法甲基強(qiáng)的松龍是唯一可用于沖擊治療的糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍是唯一可用于沖擊治療的糖皮質(zhì)激素 療程多小于療程多小于 5 天天 適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、 嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥 大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等 沖擊治療須配合其他有效治療措施沖擊治療須配合其他有效治療措施 可迅速停藥可迅速停

20、藥 若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療沖擊治療注意事項(xiàng)沖擊治療注意事項(xiàng)（1）短程治療）短程治療 療程小于療程小于 1 個(gè)月個(gè)月。應(yīng)激性治療應(yīng)激性治療、結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎。逐漸減量逐漸減量 至停藥。至停藥。（2）中程治療）中程治療 療程療程 3 個(gè)月以內(nèi)。風(fēng)濕熱等。逐漸減個(gè)月以內(nèi)。風(fēng)濕熱等。逐漸減量，量，維持量，停藥維持量，停藥。（3）長(zhǎng)程治療）長(zhǎng)程治療 療程大于療程大于 3 個(gè)月。系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病。逐漸減個(gè)月。系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病。逐漸減量，量，維持量，維持量，隔隔 日給藥，日給藥，停藥。停藥。（4）終身替代治療）

21、終身替代治療 適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-20114. 選擇療程選擇療程 短期治療概念的定義短期治療概念的定義療程數(shù)天或不到療程數(shù)天或不到 1 1 個(gè)月個(gè)月. . 最佳劑量最佳劑量 +/- 1 mg /kg/+/- 1 mg /kg/天天. . 8 AM 8 AM 一次服用一次服用. .可快速減量以較快撤藥可快速減量以較快撤藥如果感染，如果感染，+ + 抗生素或者抗病毒治療抗生素或者抗病毒治療短期療程短期療程不要太晚不要太晚短期治療的短期治療的 3 L 不要太低不要太低不要太長(zhǎng)不要太長(zhǎng)短期治

22、療短期治療適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類(lèi)疾病，如結(jié)核性腦膜炎及適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類(lèi)疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。 療程療程 13個(gè)月以內(nèi)個(gè)月以內(nèi) 適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病, 如風(fēng)濕熱等如風(fēng)濕熱等 生效后減至維持劑量生效后減至維持劑量 停藥時(shí)需要逐漸遞減停藥時(shí)需要逐漸遞減中程治療中程治療長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松大于個(gè)月大于

23、個(gè)月. . 停藥停藥 : 每每 10 天減少天減少 10 % 的劑量的劑量維持治療可采用每日或隔日給藥維持治療可采用每日或隔日給藥長(zhǎng)療程長(zhǎng)療程適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。5. GCs 的撤藥癥候群及防治的撤藥癥候群及防治 撤藥癥候群撤藥癥候群包括與撤減包括與撤減 GCs 有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn)有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn) 停藥反應(yīng)：停藥反

24、應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退， 在撤停藥過(guò)程中（特別是突然停藥）或停藥在撤停藥過(guò)程中（特別是突然停藥）或停藥 1 2 年內(nèi)遇緊急情況年內(nèi)遇緊急情況 出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無(wú)力等；甚至發(fā)生急性腎上腺皮出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無(wú)力等；甚至發(fā)生急性腎上腺皮 質(zhì)機(jī)能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類(lèi)似腎質(zhì)機(jī)能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類(lèi)似腎 上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以GCs治療為治療為 主，輔以補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療主，輔以

25、補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療 反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象：指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療：指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療 戒斷綜合征：戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既 無(wú)原發(fā)病的無(wú)原發(fā)病的 復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無(wú) HPA 軸的抑制依據(jù)。軸的抑制依據(jù)。 有些有些 HPA 軸功能正常的患者軸功能正常的患者 仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)，系由于機(jī)體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)，系由于機(jī)體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì) 激素，即使有正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對(duì)的腎上腺皮質(zhì)激素，即使有正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于

26、相對(duì)的腎上腺皮質(zhì) 功能不全的狀態(tài)功能不全的狀態(tài) 正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)抑或正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)抑或 HPA 軸的功能抑制非常重要軸的功能抑制非常重要 停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥 予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮 必要必要情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或停藥后停藥后 1 年內(nèi)年內(nèi)應(yīng)激應(yīng)激 情況下投予足量的情況下投予足量的 GCs 停用停用 GCs 后連續(xù)應(yīng)用后連續(xù)應(yīng)用 ACTH 7 天天 GCs 撤藥癥候群防治撤藥癥候群防治1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏；對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏；2.嚴(yán)重精神病史；嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；癲癇；4.活

27、動(dòng)性消化性潰瘍；活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性 角膜炎、角膜潰瘍；角膜炎、角膜潰瘍；衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-20119.嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿??；嚴(yán)重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、未能控制的感染（如水痘、 真菌感染）；真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。尋常型銀屑病。6. 盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況盡量避免使用

28、糖皮質(zhì)激素的情況四、四、GCs 不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治1. 醫(yī)源性類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征醫(yī)源性類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂 表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、糖尿、滿月臉、水牛背、表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、糖尿、滿月臉、水牛背、 向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等 定期檢測(cè)血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時(shí)應(yīng)盡可能減低皮質(zhì)激素用量，定期檢測(cè)血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時(shí)應(yīng)盡可能減低皮質(zhì)激素用量， 進(jìn)行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可進(jìn)行低碳

29、水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可 以恢復(fù)正常，如無(wú)效可加用胰島素予以治療以恢復(fù)正常，如無(wú)效可加用胰島素予以治療2.誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染 目前多不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，并用抗生素來(lái)預(yù)防感染，目前多不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，并用抗生素來(lái)預(yù)防感染， 而應(yīng)在使用過(guò)程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生而應(yīng)在使用過(guò)程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生 較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕 一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行治療，達(dá)一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行治療，達(dá) 到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量

30、3. 消化道癥狀及潰瘍病消化道癥狀及潰瘍病 可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等 偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往往不偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往往不 易被發(fā)現(xiàn)）易被發(fā)現(xiàn)） 尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松20mg/d 并超過(guò)并超過(guò) 3 個(gè)個(gè) 月以上時(shí)，此并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增多月以上時(shí)，此并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增多 及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等4. 心血管系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)

31、癥狀 主要由主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起 定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽 還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀 動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生， 并及時(shí)給予相應(yīng)的處理并及時(shí)給予相應(yīng)的處理5. 骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥 因因GCs能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收障礙，能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收障礙， 抑

32、制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨質(zhì)形成障抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨質(zhì)形成障 礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折 骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于絕經(jīng)婦女和老人骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于絕經(jīng)婦女和老人 應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾龍、康應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾龍、康 力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防 因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不 足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞死，故應(yīng)警惕足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪

33、栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞死，故應(yīng)警惕 其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并給予及時(shí)處理其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并給予及時(shí)處理6. 精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀 可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精神失可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精神失 常等常等 亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高 偶見(jiàn)硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變偶見(jiàn)硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變 故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用抗癲癇藥故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用抗癲癇藥 物，如苯妥英鈉等予以治療物，如苯妥

34、英鈉等予以治療7. 延遲傷口愈合延遲傷口愈合8. 抑制生長(zhǎng)發(fā)育抑制生長(zhǎng)發(fā)育 骨骺、軟骨的增殖受抑制骨骺、軟骨的增殖受抑制 成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制9. 對(duì)胎兒的影響對(duì)胎兒的影響 1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形的胎兒發(fā)生腭裂畸形 是弱的致畸藥是弱的致畸藥 10. 皮膚皮膚 痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛11. 眼眼 青光眼，白內(nèi)障青光眼，白內(nèi)障 應(yīng)注意與應(yīng)注意與藥理劑量相關(guān)藥理劑量相關(guān)的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 應(yīng)注意與應(yīng)注意與療程長(zhǎng)短相關(guān)療程長(zhǎng)短相關(guān)的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物妊娠期用藥全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物妊娠期用藥藥物名稱藥物名稱人類(lèi)數(shù)

35、據(jù)人類(lèi)數(shù)據(jù)FDA危險(xiǎn)分級(jí)危險(xiǎn)分級(jí)澳大利亞澳大利亞危險(xiǎn)分級(jí)危險(xiǎn)分級(jí)(氫化氫化)可的松可的松有致畸危險(xiǎn)有致畸危險(xiǎn)可使用可使用D (1-3月月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡利弊利弊 A潑尼松潑尼松(龍龍)有致畸危險(xiǎn)有致畸危險(xiǎn)可使用可使用D (1-3月月)C廣泛使用廣泛使用,有輕微致畸作用有輕微致畸作用A地塞米松地塞米松有致畸危險(xiǎn)有致畸危險(xiǎn)可使用可使用D (1-3月月)C孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目前尚無(wú)資料證明存在危險(xiǎn)性前尚無(wú)資料證明存在危險(xiǎn)性A甲潑尼龍甲潑尼龍無(wú)資料無(wú)資料AGCs 副作用嚴(yán)重程度的

36、評(píng)估副作用嚴(yán)重程度的評(píng)估 輕度輕度器官受損（中度）器官受損（中度）危及生命（重度）危及生命（重度） 皮膚損害皮膚損害 骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死 免疫抑制導(dǎo)致感染免疫抑制導(dǎo)致感染Cushings 綜合征綜合征 高血壓高血壓 消化道出血消化道出血 精神癥狀精神癥狀 糖尿病糖尿病 青光眼青光眼1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。簝?nèi)分泌系統(tǒng)疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、各種危象（各種危象（腎上腺、垂體腎上腺、垂體 危象、甲狀腺危象等危象、甲狀腺危象等）的搶救；重癥亞甲炎、的搶救；重癥亞甲炎、Graves眼病眼病等等2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫病風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。哼_(dá)：達(dá)200余種，尤其是彌漫性

37、結(jié)締組織疾病余種，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病 ，如紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)關(guān)、干燥、多發(fā)性肌病如紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)關(guān)、干燥、多發(fā)性肌病/皮肌炎皮肌炎等等3.呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病: 哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等4.血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾?。鹤匀茇殹⒆匀茇?、ITP 和和作為白血病、淋巴瘤作為白血病、淋巴瘤等等聯(lián)合化療方案聯(lián)合化療方案 組分之一組分之一5.腎臟系統(tǒng)疾?。耗I臟系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎 炎等炎等五、五、 GCs 臨床應(yīng)用范圍臨床應(yīng)用范圍6.嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜 炎、重癥肺炎炎、重癥肺炎等等若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷 等；嚴(yán)重病毒性疾病也可用糖皮質(zhì)激素輔