閉合性骨折伴血管損傷,急診術(shù)后

1、骨科電子病歷診斷：手術(shù)名稱術(shù)后。主訴：外傷致解剖部位疼痛、畸形，遠(yuǎn)端蒼白（數(shù)字）小時(shí)，急診骨折固定、血管探查術(shù)后。現(xiàn)病史：患者（數(shù)字）小時(shí)前因受傷原因致受傷部位疼痛、畸形、活動(dòng)障礙。于（月日/ 時(shí)）至我院急診就診，查體示受傷部位腫脹、畸形、壓痛，（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）不可捫及，遠(yuǎn)端感覺(jué)（正常、差），運(yùn)動(dòng)（正常、受限、不能）。攝片示骨折情況。急診予行手術(shù)名稱，術(shù)中（未輸血、輸血××ml無(wú)發(fā)熱、皮疹等異常反應(yīng)），術(shù)后收入斷肢病房進(jìn)一步治療。患者發(fā)病以來(lái)，食欲正常，神志清晰，精神尚可，兩便正常。既往史：患者既往（有、無(wú)）高血壓史（數(shù)字）年，（有、無(wú)）糖尿病史，（有、無(wú)）肝炎、結(jié)核等

2、傳染病史。（有、無(wú) ）青霉素過(guò)敏史，（有、無(wú)）手術(shù)外傷史，（有、無(wú)）輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：出生于原籍，生長(zhǎng)于原籍。（有、無(wú)）吸煙史（數(shù)字）年，（有、無(wú)）酗酒史（數(shù)字）年，（有、無(wú)）疫水接觸史及疫區(qū)久居史。（有、無(wú)）放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史。（未、已）婚。家族史：（有、無(wú)）家族遺傳性疾病史。體格檢查本科檢查解剖部位切口對(duì)合良好，（肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）（外固定架、石膏）固定中。（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）搏動(dòng)可。遠(yuǎn)端皮色（紅潤(rùn)、瘀紫、蒼白），皮溫（正常、低），毛細(xì)血管充盈（良好、差），感覺(jué)（正常、差），運(yùn)動(dòng)（正常、受限、不能）。輔助檢查片（片號(hào)）：解剖部位骨折。初步診斷手術(shù)名

3、稱術(shù)后醫(yī)師簽名日期首次病程錄病歷特點(diǎn)：患者，（男、女），（）歲。因外傷致解剖部位疼痛、畸形，遠(yuǎn)端蒼白（數(shù)字）小時(shí)，急診骨折固定、血管探查術(shù)后入院。體格檢查：解剖部位切口對(duì)合良好，（肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）（外固定架、石膏）固定中。（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）搏動(dòng)可。遠(yuǎn)端皮色（紅潤(rùn)、瘀紫、蒼白），皮溫（正常、低），毛細(xì)血管充盈（良好、差），感覺(jué)（正常、差），運(yùn)動(dòng)（正常、受限、不能）。輔助檢查：片（片號(hào)）：解剖部位骨折。診斷依據(jù)：明確外傷及血管探查術(shù)史。體格檢查：解剖部位切口對(duì)合良好，（肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）（外固定架、石膏）固定中，（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）搏動(dòng)可，遠(yuǎn)端皮色（紅潤(rùn)、瘀紫、蒼白

4、），皮溫（正常、低），毛細(xì)血管充盈（良好、差），感覺(jué)（正常、差），運(yùn)動(dòng)（正常、受限、不能）。3輔助檢查：片（片號(hào)）：解剖部位骨折。鑒別診斷：患者有明確外傷及血管探查術(shù)史，片檢查未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞，故可與動(dòng)脈血栓形成、病理性骨折等疾病相鑒別。診療計(jì)劃：完善入院后相關(guān)檢查。預(yù)防感染、抗凝、解痙及對(duì)癥支持治療。密切注意肢體末梢血運(yùn)。初步診斷：手術(shù)名稱術(shù)后 醫(yī)師簽名日期年/月/日 主治醫(yī)生首次查房記錄初步診斷：手術(shù)名稱術(shù)后。診斷依據(jù)：患者，（男、女），（）歲。因外傷致解剖部位疼痛、畸形，遠(yuǎn)端蒼白（數(shù)字）小時(shí)，急診骨折固定、血管探查術(shù)后入院。體格檢查：解剖部位切口對(duì)合良好，（肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)

5、）（外固定架、石膏）固定中。（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）搏動(dòng)可。遠(yuǎn)端皮色（紅潤(rùn)、瘀紫、蒼白），皮溫（正常、低），毛細(xì)血管充盈（良好、差），感覺(jué)（正常、差），運(yùn)動(dòng)（正常、受限、不能）。輔助檢查：片（片號(hào)）：解剖部位骨折。鑒別診斷：患者有明確外傷及血管探查術(shù)史，片檢查未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞，故可與動(dòng)脈血栓形成、病理性骨折等疾病相鑒別。診療計(jì)劃：完善入院后相關(guān)檢查。預(yù)防感染、抗凝、解痙及對(duì)癥支持治療。注意事項(xiàng)： 注意肢體末梢血運(yùn)。 醫(yī)師簽名年/月/日 主任醫(yī)生首次查房記錄初步診斷：手術(shù)名稱術(shù)后。診斷依據(jù)：患者，（男、女），（）歲。因外傷致解剖部位疼痛、畸形，遠(yuǎn)端蒼白（數(shù)字）小時(shí)，急診骨折固定、血管探查術(shù)后入院。體格檢查：解剖部位切口對(duì)合良好，（肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）（外固定架、石膏）固定中。（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）搏動(dòng)可。遠(yuǎn)端皮色（紅潤(rùn)、瘀紫、蒼白），皮溫（正常、低），毛細(xì)血管充盈（良好、差），感覺(jué)（正常、差），運(yùn)動(dòng)（正常、受限、不能）。輔助檢查：片（片號(hào)）：解剖部位骨折。鑒別診斷：患者有明確外傷及血管探查術(shù)史，片檢查未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞