貴醫(yī)外科創(chuàng)傷燒傷實習

1、貴醫(yī)外科創(chuàng)傷燒傷實習 案例：男性，30歲，酒后駕車發(fā)生車禍，右上 腹受傷。神志清楚，上腹部明顯壓痛，面色蒼白， 四肢濕冷，脈搏130 次/分，血壓10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，過度換氣。問題：1、病人初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答：診斷為失血性休克。診斷依據(jù)：1、一般情況：男性，30歲,2、 原因：酒后駕車發(fā)生車禍，右上腹受傷。3、 表現(xiàn)：神志清楚，上腹部明顯壓痛，面色蒼白， 四肢濕冷，脈搏130 次/分，血壓10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，過度換氣。a、由于患者發(fā)生了失血性休克，血容量減少導 致回心血量不足，心排出量下降，血壓下降，此 時，許多組織

2、微循環(huán)得不到血液供應，呈現(xiàn)缺血、 缺氧狀態(tài)，因而出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷癥狀。b、血容量的減少使得腎血流量降低，且血壓低 于80mmHg ，腎小球毛細血管壓明顯降低，引 起腎小球率過濾下降，最終導致尿量減少。C、嚴重創(chuàng)傷使得大部分組織破壞體內(nèi)釋放大量 內(nèi)生水，ECF滲透壓升高，另外由于血容量減少,血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，也使得ECF滲透壓升高，ECF滲透壓升高時可刺激口渴中樞 興奮，反射性的引起口渴的感覺。d、傷者有缺血、缺氧、酸中毒現(xiàn)象，此時PCO2 升高或PH值降低，通過外周化學感受器發(fā)射性 興奮呼吸中樞，使呼吸運動加深、加快，出現(xiàn)過 度氣癥狀，從而增加 C02排出量，以使PC02 降

3、低和PH值升高。e、患者神志清楚是由于患者為男性且年輕，身 強力壯，不易出現(xiàn)意識模糊癥狀。f另外考慮是由于嚴重創(chuàng)傷引起交感一腎上腺髓質系統(tǒng)強烈興奮，使得皮膚血管收縮，汗腺 分泌增加，出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷癥狀。也使 得腎血管收縮，出現(xiàn)尿量減少。交感一腎上腺髓 質系統(tǒng)興奮還會使心肌收縮力增強，心率加快， 出現(xiàn)脈搏細速，脈壓減小，另外周血管收縮同樣 可導致脈搏和脈壓都減小。2、為進一步明確診斷應做哪些檢查？答：（1）生命體征：呼吸 脈搏 血壓 體溫（2）作血常規(guī)和血細胞比容判斷感染或失血情（3 ）診斷性腹腔穿刺（4）B超檢查3、應采取哪些監(jiān)測措施？答: （1）心電監(jiān)測：即對患者的心臟節(jié)律進行監(jiān) 測

4、，發(fā)現(xiàn)是否有心律紊亂，以便及早做出診斷。（2）動脈血氧分壓和動脈血氧度：判斷傷者 缺氧情況。（3）尿量監(jiān)測：反映重要臟器的灌注和擴容 情況。（4）血常規(guī)：判斷是否有感染。（5）動脈血氣分析：判斷屬于哪類中毒（呼 酸、呼堿、代酸、代堿），以便米取相應的治療 措施。（6）檢測中心靜脈壓可輔助判斷血容量和心功4、治療原則是什么?答：擴容、恢復血容量、輸血、輸液、糾正酸中毒，積極抗休克的同時迅速手術。創(chuàng)傷實習案例：女性，25歲，因刀刺傷大腿中部6小時 入院。6小時前被刀刺傷大腿中部，出血不止， 遂在當?shù)卦\所進行簡單包扎輸液等處理（具體不 詳）。入院體查：脈搏135次/分，血壓 85/65mmHg ，神

5、志恍惚，面色蒼白，心肺腹 無特殊，四肢濕冷。大腿中部見約3 x 2cm的傷 口，傷口敷料明顯浸濕。問題：1、病史詢問和體格檢查還應注意什么？答：病史詢問：（1 ）創(chuàng)傷受傷的時間、地點、部 位、原因（2 ）癥狀的演變過程（3 ）診治過程（4）既往史、過敏史體格檢查：（1 ）生命體征：呼吸、脈搏、血 壓、體溫（2）病情不重時應作詳細的體查，從最嚴重的地方開始，全面系統(tǒng)的分析，突出重 點。2、初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答：（1）診斷為失血性休克（2）診斷依據(jù)：女性，25歲，脈搏135次/分， 血壓85/65mmHg ，傷者出現(xiàn)脈搏變快，血壓 下降，神志恍惚，面色蒼白，四肢濕冷，且被刀 刺傷大腿中部，

6、出血不止，大腿中部見約3 x 2cm 的傷口，傷口敷料明顯浸濕。3、明確診斷還應作哪些輔助檢查？答：（1 ）血常規(guī)和血細胞比容判斷失血和感染情 況。（2）尿量監(jiān)測：反映擴容情況。（3）X線影像學：判斷是否傷及骨。（4）凝血檢查：判斷凝血功能的好壞。4、治療原則是什么？答：補充血容量、維持水、電解質和酸堿平衡、 防止感染、積極抗休克的同時處理傷口，進行手 術。5、傷口如何處理？答：傷者的皮膚粘膜局部組織遭到破壞， 應屬于 開放性傷口，由于傷者是傷后六小時入院，應屬 于沾染傷口，對此傷口應實行清創(chuàng)術，具體步驟為:（1）術前準備：a、了解病人全身及局部情 況，確定能否接受手術，如病人已經(jīng)有休克癥狀

7、應立即治療休克，在血壓恢復或接近正常時進行 手術。b、作好術中所需器械及物品的準備。c、 根據(jù)傷口情況作好手術中麻醉及術后用藥。（2）用生理鹽水和雙氧水把傷口清洗干凈， 取出異物和血凝塊。（3）清理傷口：在麻醉下消毒、鋪敷、清 除異物、切除失活組織。（4 ）縫合傷口：止血并按層次縫合組織。（5）注射破傷風抗毒素。（6）抗休克，抗感染，輸液，輸血。（7）定時更換敷料，引流分泌物，除去壞死組織，減輕感染燒傷實習 案例：男性，40歲，60kg，因“全身多處燒傷1+小時入院?；颊咭归g睡眠中因室內(nèi)著火大聲呼救，被燒傷頭、面、 頸、背部及臀部。體查：脈搏:115次/分，呼吸:28次/分，血壓：85/60m

8、mHg ，神志恍惚，頭、面、頸、背部有大量水泡，臀部呈皮革樣。問題1、病史詢問及體格檢查還應注意什么？答：病史詢問：（1 ）癥狀的演變過程（2 ）診療過程（3）既往史、過敏史體格檢查：（1）心肺腹情況、全身骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)情況（2）檢查鼻膜有無燒傷從而判斷有無吸入性燒傷2、初步判斷該患者燒傷面積、深度及嚴重程 度分別是多少？答：燒傷面積：9% （頭面頸）+13%（背）+5%（臀）=27%燒傷深度：（1）頭面頸背部因有大量水泡可判斷頭面頸背 部為淺U度燒傷。（2）臀部因呈皮革樣可判斷臀部為皿度燒傷。嚴重程度：雖然淺H度燒傷面積為 22%，皿度燒傷面積為 5% ,屬于中度燒傷范疇，但由于傷者脈速

9、太快， 收縮壓在70mmHg 以下，并且神志恍惚，說明 傷者已進入休克抑制期，所以應屬于重度燒傷。3、如該患者用汽車送至醫(yī)院需要 1小時，在患 者送至醫(yī)院前應注意什么？答：（1 ）保持車內(nèi)通風。（2）安慰和鼓勵受傷者，使其情緒穩(wěn)定。（3）應建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保 持呼吸道通暢并留置導尿管，觀察尿 量。（4）口渴可適當給予鹽水。（5）保護受傷部位，用相對干的布料敷上，防 止感染。4、如果在第一天休克復蘇過程中，患者 煩躁、口渴，尿量20ml/h，臨床進一步處理是 什么？答：（1）煩躁不安是腦組織缺血缺氧的一種表現(xiàn)， 應該吸氧，當不能改善呼吸狀態(tài)時，應考慮并發(fā) 急性呼吸窘迫綜合癥。（2

10、 ）高度口渴，煩躁不安常示休克嚴重，應加 快輸液，只可少量口服鹽水。（3）尿量成人每小時低于20ml示血容量不足， 是低血容量休克的標志，加快輸液（4）建立傷后第一個二十四小時輸液。應輸液量為： 膠體（血漿）：27 X 1.5 X 60 X 0.5=810ml電解質（平衡鹽液）：27 X 1.5 X 60 X仁1620ml5%葡萄糖溶液：2000ml總的輸液量=810ml+1620ml+2000ml=4430 ml5、患者第2個24小時的輸液總量是多少？怎 么輸？答 :（1） 膠體（血漿）：27 X 1.5 X 60 X 0.5 X 0.5=405ml電解質（平衡鹽液）:27 X 1.5 X

11、60 X 1 X 0.5=810ml5%葡萄糖溶液：2000 ml總的輸液量=405 ml +810ml+2000 ml=3215 ml(2)晶體、膠體、5%葡萄糖溶液應交叉輸 入。 先輸晶體液后輸膠體液。 輸液應遵循先快后慢原則。附加題：一 抗休克的措施？答:1.改善微循環(huán)：補充血容合理使用血管活性物質2.糾正酸中毒 3.應用細胞保護劑 4.拮抗體液因子作用 5.防止器官功能 障礙和衰竭1. 清創(chuàng)術操作步驟及目的和術后應注意什么 ？答:目的：是將污染傷口變成清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造良好條件.步驟:1.先用無菌敷料覆蓋傷口 ，后用無菌 涮和肥皂液清洗周圍皮膚.2. 取出明顯可見的異物血塊及脫落

12、 的組織碎片，用生理鹽水清洗.3. 常規(guī)消毒鋪巾4. 沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm肢體部位縱向切開，經(jīng)關節(jié)的切口作s形切開.5. 由淺入深,切除失活的組織，清除血 腫，血塊和異物.6. 徹底止血7. 再次用生理鹽水清洗傷腔8. 徹底清創(chuàng)后，時間短和污染輕的傷口可作縫合但縫合不宜過密過緊,以傷口邊緣對合為度三. 剖腹探查術指征是什么？答：腹腔穿刺點選于臍和髂前上棘連線的 中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處.1. 腹痛和腹膜刺激征有進行性加重和范圍加大 者2. 腸蠕動音逐漸減弱消失或出現(xiàn)明顯的腹脹痛3. 全身有情況有惡化趨勢出現(xiàn)口渴 脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者4. 紅細胞計數(shù)進行性

13、下降者5. 血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降者6. 胃腸出血者 7.積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化者 四、為什么第二天的輸液量是第一天的一半?答：因為組織燒傷后的立即反應是體液 滲出，一般要持續(xù)36到48小時，由于患者體 液的大量滲出和其他血液動力學的變化，可急劇 發(fā)生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量休 克，但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出 是逐步的，傷后2到3小時最為急劇，8小時達 高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復，所 以，第二天的輸液量應該是第一天的一半。五、輸液時晶體膠體的比為什么是 2:1 ？ 答：每種休克都存在著有效循環(huán)血量的補充，所 以補充液體是非常重要的。而體液

14、中主要起作用 的是電解質等物質，而膠體則只占一部分，所以在補液過程中晶體要比膠體多六. 患者為什么有神志清楚，上腹部明顯壓痛，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏130次/分，血壓10.7/8kpa(80/60mmHg)，尿少，口渴，過度換氣等表現(xiàn)？a、由于患者發(fā)生了失血性休克，血容量減少導 致回心血量不足，心排出量下降，血壓下降，此 時，許多組織微循環(huán)得不到血液供應，呈現(xiàn)缺血、 缺氧狀態(tài)，因而出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷癥狀。b、血容量的減少使得腎血流量降低，且血壓低于80mmHg ，腎小球毛細血管壓明顯降低，弓I起腎小球率過濾下降，最終導致尿量減少。c、嚴重創(chuàng)傷使得大部分組織破壞體內(nèi)釋放大量 內(nèi)生水，ECF滲透壓升高，另外由于血容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，也使得ECF滲透壓升高，ECF滲透壓升高時可刺激口渴中樞 興奮，反射性的引起口渴的感覺。d、傷者有缺血、缺氧、酸中毒現(xiàn)象，此時PCO2 升高或PH值降低，通過外周化學感受器發(fā)射性 興奮呼吸