兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實(shí)踐指南(2014年制訂)

1、1前言急性感染性鼻-鼻竇炎是兒童期的常見(jiàn)病、多發(fā)病，泛指由病毒、細(xì)菌等病原微生物引起的鼻腔和鼻竇黏膜部位的急性感染。兒童時(shí)期普通感冒多發(fā)，加之空氣污染等因素的影響，急性感染性鼻-鼻竇炎患病率高達(dá) 5%6%。眾所周知，鼻-鼻竇炎與Kartagener綜合征有關(guān)聯(lián)，重度感染性鼻 -鼻竇炎與眼眶周?chē)涓C組織炎和顱內(nèi)感染也有密切關(guān)系。更有近年研究表明，鼻-鼻竇炎與兒童慢性咳嗽有關(guān)，以往稱之為鼻后滴漏綜合征（PNDS）、現(xiàn)更名為上氣道咳嗽綜合征 （UACS）的原因之一就是鼻-鼻竇炎?？梢钥闯觯毙愿腥拘员?-鼻竇炎越來(lái)越得到兒科醫(yī)師的重視。近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)外雜志相繼刊出關(guān)于兒童鼻-鼻竇炎的診療指南及論著

2、，但尚缺乏結(jié)合中國(guó)國(guó)情的兒童急性感染性鼻-鼻竇炎臨床實(shí)踐指南。2014年初，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專家委員會(huì)提出了制定兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療臨床實(shí)踐指南”（以下簡(jiǎn)稱 指南”）的設(shè)想，并從2月初由兩位兒童耳鼻咽喉科專家起草初稿，網(wǎng)上發(fā)送專家委員會(huì) 67位專家進(jìn)行審閱，繼則在2014年7月和9月集中兩次在煙臺(tái)市和武漢市由6位兒童耳鼻咽喉科資深專家對(duì)指南”進(jìn)行了充分討論。會(huì)議特邀上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科陸權(quán)教授參與，對(duì)指南的初稿提出了寶貴的指導(dǎo)性建議與意見(jiàn)。2014年11月23日，專家委員會(huì)在上海組織最終定稿會(huì)，成員有來(lái)自于國(guó)內(nèi)不同地域的兒童耳鼻咽喉科專家，以及陸權(quán)教授等兒

3、科呼吸病專家，共同對(duì)定稿指南進(jìn)行切磋和深入討論，并達(dá)成了一致共識(shí)。本 指南”參考國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)”的原則，并汲取國(guó)內(nèi)資深專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編寫(xiě)而成1-3。指南”適用于18歲以下的兒童，以期指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)兒童急性感染性鼻-鼻竇炎的規(guī)范診治。指南”在中國(guó)實(shí)用兒科雜志刊出，冀望能對(duì)兒科跨學(xué)科疾病的臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義，更能對(duì)各級(jí)醫(yī)院從事兒童耳鼻咽喉科專業(yè)的醫(yī)師及兒內(nèi)科醫(yī)師都有所幫助。2定義急性感染性鼻-鼻竇炎是指由病毒、細(xì)菌等病原微生物所引起的鼻腔和鼻竇黏膜部位的急性感染，癥狀持續(xù)但不超過(guò)12周或膿涕伴有高熱（體溫39C）持續(xù)至少3d4,但需排除其他因素（特別是下呼吸道感染）所導(dǎo)致的

4、發(fā)熱。3診斷3.1癥狀主要癥狀：鼻塞、黏（膿）性鼻涕、顏面部疼痛或頭痛，嚴(yán)重者多伴發(fā)熱。癥狀特點(diǎn)：年齡越小則全身癥狀越明顯，病毒性鼻-鼻竇炎者鼻部感染癥狀一般在10d之內(nèi)緩解；細(xì)菌性則癥狀通常持續(xù)10d以上仍無(wú)改善，且在疾病初期多出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀包括膿涕、高熱（體溫39C）和頭痛等。3.2 體征鼻甲黏膜充血腫脹、鼻腔及鼻道有黏（膿）性分泌物、并可見(jiàn)咽后壁黏 （膿）性分泌物附著、顏面部鼻竇部位壓痛等。3.3 輔助檢查3.3.1 鼻內(nèi)鏡檢查 鼻內(nèi)鏡檢查是診斷的重要手段，適用于任何年齡段的兒童。鏡下可見(jiàn)下鼻腔黏膜充血與腫大，總鼻道、鼻 底、后鼻孔及下鼻甲表面有黏性或膿性分泌物，多來(lái)源于中鼻道或嗅裂，部分

5、患者可見(jiàn)腺樣體增大。3.3.2 鼻竇CT掃描CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變。不建議常規(guī)進(jìn)行鼻竇 CT掃描，特別是小年齡患兒（6歲），但有以下情況可考慮檢查 5-6 : （1）有顱內(nèi)、眶內(nèi)或軟組織膿腫等并發(fā)癥征象者；（2）足量抗菌藥物按療程治療效果不佳者；（3）反復(fù)發(fā)作者；（4）懷疑鼻-鼻竇部有良性或惡性新生物。3.3.3 病原菌檢測(cè)診斷急性細(xì)菌性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)是鼻竇穿刺液菌群濃度0 10000單位/mL,然而此微生物樣本提取需作竇腔穿刺，臨床缺乏可操作性，不列作兒童鼻 -鼻竇炎的常規(guī)檢查手段，但有下列情況需行細(xì)菌學(xué)檢查7 : （1）病情嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)中毒癥狀者；（2）抗菌藥物治療48

6、72h仍無(wú)改善者；（3）有免疫缺陷者；（4）出現(xiàn)眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥者。3.4 治療治療原則：兒童急性感染性鼻-鼻竇炎以藥物保守治療為主，進(jìn)行綜合性治療，根據(jù)其相對(duì)重要性依次如下。3.4.1 抗菌藥物 細(xì)菌、真菌和非典型微生物所致的急性原發(fā)或繼發(fā)感染性鼻-鼻竇炎有使用抗菌藥物的指征。鼻 -鼻竇炎常見(jiàn)的細(xì)菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南、文獻(xiàn)報(bào)道及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推薦選用口服阿莫西林-克拉2t酸7:1制劑8 ,每次劑量（按阿莫西林計(jì)算）3045mg/kg，每日2次，療程至少1014d?；蜻x擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生 素，如口服阿奇霉素等8 ,阿奇霉素每次劑量10mg/kg，每日1次

7、，療程為35d,療程總劑量不超過(guò) 1500mg,阿奇霉素的優(yōu)勢(shì)是鼻-鼻竇感染部位組織濃度高、療程短、作用時(shí)間較長(zhǎng)、依從性好，其也適用于青霉素類藥物過(guò)敏者。一線藥物耐藥者，可 選用第2代或第3代頭抱菌素9 o有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，鼻-鼻竇炎有使用抗菌藥物指征者應(yīng)以口服給藥為主要途徑，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。高熱、有中毒癥狀、合并眶內(nèi)或局部軟組織膿腫、嘔吐造成藥物攝入困難者等可選擇靜脈途徑使用上述抗菌藥物。3.4.2 鼻用糖皮質(zhì)激素 鼻用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗水腫作用，特別是對(duì)于癥狀較嚴(yán)重的急性期鼻-鼻竇炎可緩解癥狀，鼻用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以晨起噴藥為好，療程24周10。3.4.3 鼻

8、腔沖洗 使用生理鹽水或高滲鹽水或生理性海水沖洗鼻腔，可有效緩解鼻黏膜急性期水腫、刺激鼻黏膜纖毛活性、增加鼻腔分泌物清除速率，并可以緩解臨床癥狀，提高患兒生活質(zhì)量口1-12。根據(jù)不同年齡患者的依從性，可以選擇沖洗、滴注或霧化的方式。其用法為每日34次，持續(xù)2周。3.4.4 抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑相當(dāng)一部分急性感染性鼻-鼻竇炎患兒存在明確的變態(tài)反應(yīng)因素，特別是伴有變應(yīng)性鼻炎者，可全身或鼻月局部使用第2代抗組胺藥物，以鼻用抗組胺藥物為好，也可口服白三烯受體拮抗劑，療程一般不少于2周。對(duì)于伴有哮喘的患者，首選口服白三烯受體拮抗劑。3.4.5 黏液促排劑 黏液促排劑可稀化呼吸道黏液并改善纖毛活性，主

9、要應(yīng)用在慢性期，但對(duì)急性期也有效，予推薦使用，療 程至少4周【13】。3.4.6 鼻用減充血?jiǎng)?對(duì)急性嚴(yán)重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷、短時(shí)間 （7d以內(nèi)）使用低濃度鼻黏膜減充血?jiǎng)?，有利于解除鼻竇引 流通道的阻塞，改善鼻腔通氣和引流14。推薦使用低濃度 麻黃堿（0.5%）或鹽酸羥甲睡咻，禁止使用鹽酸茶甲隆咻（滴鼻凈）。4療效評(píng)估藥物保守治療是否有效，需要進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，提出進(jìn)一步處理方案，但兒童受年齡限制，描述癥狀及感受可能存在不確定性， 因此要根據(jù)患兒和（或）監(jiān)護(hù)人的主訴，結(jié)合鼻鏡檢查所見(jiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估。療效評(píng)估參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)資深專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行制定和選擇，每 24周評(píng)估1次，不少于3個(gè)

10、月。4.1 主觀評(píng)估兒童癥狀量化評(píng)估推薦使用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale , VAS）【14，將其病情分為輕度、中度，以及重度的主觀評(píng)價(jià)，具體病情分級(jí)表中文翻譯參照兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）3 o若VAS主觀判斷,5分，則癥狀較為嚴(yán)重，表明患者的生活質(zhì)量受到影響，需對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，表1是生活質(zhì)量評(píng)估量表（適合418歲兒童），在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)考慮到兒童的理解和表達(dá)能力需結(jié)合家長(zhǎng)的意見(jiàn)。表1兒童急性鼻-鼻竇炎患者生活質(zhì)量量表生活質(zhì)量影響非常大有影響偶爾有影響小無(wú)影響對(duì)睡眠、休息影響abcde對(duì)學(xué)習(xí)情況影響abcde對(duì)日常生活及活動(dòng)影響abcde與同齡人交往影響abcde對(duì)情緒、心態(tài)影響abcde經(jīng)濟(jì)承受能力abcde對(duì)家長(zhǎng)造成精神負(fù)擔(dān)abcde注：請(qǐng)?jiān)诮?個(gè)月中由于鼻竇炎所造成的生活狀況對(duì)應(yīng)的字母上打a:影響非常大；b:有影響；c:偶爾有；d:影響??；e:無(wú)影響4.2 客觀評(píng)估表2所示的 鼻內(nèi)鏡檢查客觀量化評(píng)估表”是采用Lund-Kennedy 評(píng)分法15和國(guó)內(nèi)專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合針對(duì)兒童急性鼻-鼻竇炎制定的客觀評(píng)分法；13分為輕度，47分為中度，810分為重度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔充血：0=無(wú)，1 =輕度，2=嚴(yán)重；鼻甲水腫：0=無(wú)，1 =輕度，2=嚴(yán)重；鼻漏咽部：0=無(wú)，1 =清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；中道