淺論骨科案例分析

1、案例分析脛腓骨骨折的護(hù)理患者，女， 50 歲，因“摔傷致左下肢疼痛活動(dòng)受限一小時(shí)”急診平車入病房，入院 時(shí)神志清，痛苦貌，測 T36.5，P80次/分，BP125/70 mmHg，左下肢腫脹明顯，成縮短、 成角畸形，觸之有骨擦感，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，左足趾活動(dòng)好，末梢血循好，訴感 覺無麻木。 X 片示：左脛腓骨粉碎骨折。入院后予以左下肢石膏固定，完善術(shù)前檢查， 在腰硬聯(lián)合麻醉下行骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后安返病房。相關(guān)問題：1、患者存在的護(hù)理診斷有哪些？1）生命體征的改變與骨折手術(shù)有關(guān)2）疼痛與骨折有關(guān)3）有肢體血液循環(huán)障礙的可能4）軀體移動(dòng)障礙與骨折限制活動(dòng)有關(guān)5）自理能力缺陷與骨折

2、有關(guān)6）知識缺乏：缺乏手術(shù)及疾病相關(guān)知識2、石膏固定的觀察要點(diǎn)是什么？ 答：1）促進(jìn)石膏干固，冬季可局部用烤燈，紅外線照射，并注意保暖。保持石膏清潔， 干燥2）在搬運(yùn)翻身或改變體位時(shí)，需注意保護(hù)石膏，防止折斷。3）注意觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，如皮膚顏色蒼白、發(fā)紺、劇烈疼痛、麻木時(shí)，應(yīng) 報(bào)告醫(yī)生處理。4）預(yù)防壓瘡，幫助病人定時(shí)翻身，按摩骨隆突部位。5）抬高患肢，以利于靜脈及淋巴的回流，利于腫脹的消退3、如何進(jìn)行骨筋膜室綜合征的觀察？ 答：患肢的感覺、腫脹、皮膚顏色、遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管回流情況，局部是否有明顯腫 脹發(fā)亮、張力性水泡，末端皮膚是否由潮紅發(fā)展呈暗紅，或可見大理石花紋改變，患肢 有無感覺異

3、常如蟻行感、麻木感或感覺消失等缺血性壞死的征象；遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)有無減 弱或消失。鎖骨骨折的護(hù)理患者，男。 35 歲，因“摔傷致左肩部疼痛、活動(dòng)受限一小時(shí)入院” ，神志清，精神 萎，痛苦貌，查體： T 36.5 P 78次/分 R 18 次/分 BP 135/80mmHg，左肩部腫脹，壓 痛，方肩畸形，上舉、外展受限，左上肢末梢血運(yùn)好，手指活動(dòng)好，訴感覺無麻木。完 善相關(guān)檢查，在頸叢麻醉下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1、請說出該患者的醫(yī)療診斷？2、該患者的護(hù)理問題及相關(guān)措施？3、如何指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部的功能鍛煉？ 答：1、患者的醫(yī)療診斷為：左鎖骨骨折2、患者的護(hù)理診斷及措施： 1）疼痛：評估病人疼痛的部

4、位、性質(zhì)、程度、持續(xù) 時(shí)間。耐心傾聽病人的訴說，同情理解病人的感受，給予心理安慰。觀察鎮(zhèn)痛泵的 效果，必要時(shí)進(jìn)行追加，或遵醫(yī)囑使用止痛藥，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。為病 人提供安靜舒適的環(huán)境， 指導(dǎo)患者分散注意力以減輕疼痛， 如看電視、 聊天、聽音樂等。 焦慮：對病人態(tài)度和藹，主動(dòng)介紹病房的環(huán)境，增加病人的信任感和安全感。 給病人介紹疾病和手術(shù)的相關(guān)知識，消除病人的緊張感，給病人介紹成功的病例，傳 達(dá)積極的信心以減輕病人的焦慮感。 有體位不當(dāng)?shù)目赡埽壕植抗潭ê?，取半臥位或平臥位，應(yīng)避免側(cè)臥位，以防 外固定松動(dòng)。平臥時(shí)不用枕頭，可在兩肩胛間墊上一窄枕，使兩肩后伸外展。告訴 病人日間活動(dòng)不要過多

5、，盡量臥床休息，活動(dòng)時(shí)用三角巾懸吊固定。 自理能力下降：教會(huì)床上使用呼叫器的方法及將常用物品放置病人力所能及 的地方。經(jīng)常巡視病房解除病人所需，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，做力所能及之事。知識缺乏：向病人介紹疾病的相關(guān)知識及手術(shù)的方法。作各項(xiàng)治療前向病人 做好解釋工作。指導(dǎo)病人進(jìn)食高鈣、高蛋白、高維生素及粗纖維的飲食。向病人介 紹功能鍛煉的重要性，并指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉及深呼吸運(yùn)動(dòng)防止墜積行肺炎。3、肩部功能鍛煉的方法有：早、中期：第 1 周 做傷肢近端與遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。如握拳、伸指、 分指、屈伸，肘屈伸等主動(dòng)練習(xí)，幅度盡量大，逐漸增加力度。第 2 周 增加肌肉的收 縮練習(xí)，如捏小球、抗阻腕

6、屈伸運(yùn)動(dòng)。第 3 周 增加抗阻的肘屈伸與前臂旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。晚期（骨折基本愈合，外固定物去除后） 第 1-2 日患肢用三角巾懸吊固定在胸 前，身體向患側(cè)側(cè)屈， 做肩前后擺動(dòng)； 身體向患側(cè)側(cè)屈并略向前傾， 做肩內(nèi)外擺動(dòng)。 第 3-7 天 開始做肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)和肩帶肌的抗阻力練習(xí)，如雙手握 體操棒或啞鈴，左右上肢互助左肩的前上舉、側(cè)后舉和體后舉。第 2 周 增加肩外展和 后伸主動(dòng)牽伸：雙手棒上舉，將棍棒放頸后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用力大 的肩內(nèi)收與前屈練習(xí)。第 3 周 增加肩前屈主動(dòng)牽伸，肩內(nèi)外旋牽伸：雙手持棒體后下 垂，將棍棒向上提，使肩內(nèi)旋。案例分析股骨粗隆間骨折患

7、者，男， 62 歲，因“摔傷致右髖部腫脹活動(dòng)受限 2小時(shí)”于急診平車入院，入院 時(shí)神志清，痛苦貌，測 T36.1,p72次/分， R20次/分 BP120/84mmhg，左髖部腫脹，叩痛 明顯，活動(dòng)受限，右下肢外旋縮短畸形，左下肢末梢血運(yùn)感覺正常，患者疼痛劇烈，醫(yī) 囑予曲馬 0.1mg靜滴后疼痛緩解。 X 線提示 ;右股骨頸頭下型骨折。 入院后在局麻下行右 脛骨結(jié)節(jié)牽引， 5 日后在腰硬聯(lián)合麻醉下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。1、可能存在的護(hù)理診斷有哪些？2、骨牽引的護(hù)理要點(diǎn)？3、人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)有哪些？4、出院指導(dǎo)有哪些？1、答（ 1）、生命體征的改變與創(chuàng)傷有關(guān)（ 2）疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)（ 3）有假體

8、脫位的 危險(xiǎn)（ 4）軀體移動(dòng)障礙與手術(shù)創(chuàng)傷限制活動(dòng)有關(guān)（ 5）肢體血液循環(huán)障礙的可能與手術(shù) 創(chuàng)傷及血管損傷有關(guān)（ 6）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、壓瘡、便秘、 （ 7）知識缺乏2、答：（1）、了解牽引的禁忌癥。 （2）向病人說明牽引后配合事項(xiàng)。 （3）保持有效牽引 （4）維持患肢有效血液循環(huán)：觀察牽引肢體末梢血液循環(huán)及活動(dòng)、感覺情況，冬季注 意保暖。（5）并發(fā)癥的預(yù)防：預(yù)防皮膚壓瘡、防止?fàn)恳樀栏腥?、墜積性肺炎。 （6）、 牽引過程中指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、足下垂及下肢深靜脈血栓形成。3、答：（1）觀察生命體征的變化，觀察傷口出血情況，引流的量及顏色并準(zhǔn)確記錄。（2）觀察患肢血運(yùn)、感覺

9、及足趾的活動(dòng)。（ 3）保持患肢外展中立位，穿丁字謝，膝下墊軟枕，防止外旋，保持病人舒適體位。 （4）指導(dǎo)病人進(jìn)行健肢及患肢的功能鍛煉。利用拉手進(jìn)行引體向上，主動(dòng)及被動(dòng)等長 等張收縮鍛煉。（5）飲食指導(dǎo)：高蛋白、高熱量、高鈣、高維生素易消化食物，多食維生素的新鮮蔬 菜水果。4、答：出院指導(dǎo)：（1）、堅(jiān)持功能鍛煉至少 6 個(gè)月，直到髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)穩(wěn)定。 （2）適 當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉， 不宜劇烈活動(dòng)。（3）防止血源性細(xì)菌感染， 及時(shí)治療其他部位的炎癥， 預(yù)防引起關(guān)節(jié)感染。（4）減少髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，以延長假體使用壽命，防止跌倒。（5）防假體脫位，不提重物，不盤腿、不彎腰撿物，不坐矮凳，不翹二郎腿。 （6） 多

10、曬太陽，保持體重，防止骨質(zhì)疏松。 （7）扶拐行走每 3 個(gè)月、 6 個(gè)月、 1 年、2 年 進(jìn)行門診復(fù)查， 3年 5年甚至更長時(shí)間的隨訪。腰椎骨折患者，男 50 歲，因“摔傷致腰背部疼痛活動(dòng)受限一小時(shí)'與 16：00 平車入病房， 神志清，精神萎，痛苦貌，測 BP120/80 Hg P80次/分 R18 次/分 T36 腰背部腫 脹、壓痛、腰部活動(dòng)受限，雙下肢肌力正常，感覺正常，予平臥硬板床，完善術(shù)前準(zhǔn)備 于即日入手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予保留導(dǎo)尿、預(yù)防感 染、止血等治療。請寫出 1、患者目前存在哪些護(hù)理問題 ?2、如何對患者進(jìn)行功能鍛練 指導(dǎo) ?3、翻身時(shí)應(yīng)

11、注意哪些？ 4、如何判斷肌力？1、護(hù)理問題1、疼痛2、焦慮3、軀體移動(dòng)障礙4、生活自理能力下降5、有腹脹的可能6、潛在并發(fā)癥：壓瘡、泌尿系感染、廢用綜合征2、原則 循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞為度，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加 第一階段：（術(shù)后第一天開始 共 3-5 天）1仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：防止神經(jīng)根粘連， 10 次/組， 2-3 組 /天。 2踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng)： 20 次/組， 3-4 組/天。第二階段：（主要做腰背肌鍛煉） 5 點(diǎn)支撐法、 3點(diǎn)支撐法、 4 點(diǎn)支撐法：3、翻身時(shí)應(yīng)注意：手術(shù)當(dāng)日盡量減少翻身，以利于壓迫止血，患者翻身時(shí)應(yīng)妥善固定 好各種導(dǎo)管， 并有人協(xié)助采取軸線翻身避免扭曲

12、加重病情， 翻身保持肩、 髖在同一平面。4、肌力判斷：0 級：完全癱瘓，肌力完全喪失。 1 級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)。2 級：可移動(dòng)位置但不能抬起。 3 級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力。4 級：能做對抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。5 級：肌力正常。手外傷患者，男， 48 歲，因“左手中指電鋸傷疼痛出血半小時(shí)”于 15：00入院。神志清， 痛苦貌，入院時(shí)查體：左手中指不全離斷，傷口挫傷明顯，末梢循環(huán)及感覺差，皮膚顏 色蒼白。 X 線示：左中指末節(jié)骨折。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，即刻入手術(shù)室在臂叢+頸叢麻醉下行“左手清創(chuàng) +肌腱血管神經(jīng)探查修補(bǔ) +骨折內(nèi)固定術(shù)”。1、該病人再植術(shù)后的觀察要點(diǎn)有

13、哪些？ 答：患肢的末梢血液循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及充盈情況，疼痛，再 植中指有無血管危象的發(fā)生，傷口敷料滲血情況等。2、該患者術(shù)后存在哪些護(hù)理問題及措施？(1) 疼痛：與骨折有關(guān) 護(hù)理措施：1) 觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部位、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因 素。2) 給病人提供安靜舒適的環(huán)境，使病人能夠有足夠的休息和睡眠。3) 維持良好的姿勢于體位，以減輕臥床過久引起的不適。4) 觀察鎮(zhèn)痛泵的效果，必要時(shí)追加劑量，或遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察藥物的療 效。(2) 有發(fā)生末梢血液循環(huán)障礙的可能護(hù)理措施：1) 測體溫、觀察指甲床、指腹顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及充盈情況，每小時(shí)1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象，緊急處理。2) 防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成，指導(dǎo)患者絕對臥床休息2 周。3) 患肢絕對制動(dòng)，避免肢體受壓，禁止吸煙，避免進(jìn)食辛、刺激性食物4) 遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張劑，并觀察有無不良反應(yīng)5) 出現(xiàn)血管痙攣及血液循環(huán)障礙時(shí)，匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。(3) 焦慮(4) 自理能力下降(5) 知識缺乏：手術(shù)及功能鍛煉相關(guān)知識3、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？（1）一般護(hù)理：保持病房環(huán)境溫濕度適宜；絕對臥床休息，抬高患肢約30 度，避免肢體受壓；病房禁止