肝衰竭診治指導

1、肝衰竭的診治指南肝衰竭的診治指南前言 肝衰竭 (liver failure 或 hepatic failure) 是由多種因素引起肝細胞嚴重損害，導致其合成、解毒 和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙， 出現(xiàn)以黃疸、 凝血功能障礙、 肝性腦病和腹水等為主要表 現(xiàn)的一種臨床綜合征。多年來， 各國學者對肝衰竭的定義、分類、 診斷和治療等問題不斷探 索，亟需制訂一個統(tǒng)一的診療指南。 為此，參照國內(nèi)外的最新研究進展，提出了我國肝衰竭 的診治指南討論稿，供大家討論參考。肝衰竭的定義和病因一、肝衰竭的定義 肝衰竭是由多種因素引起肝細胞嚴重損害， 導致其合成、 解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障 礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功

2、能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。二、肝衰竭的病因 引起肝衰竭的病因有多種。在我國，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎(以乙型肝炎為主) ， 表 1 肝衰竭的病因 常見 少見或罕見 肝炎病毒 代謝異常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 肝豆狀核變性、糖代謝缺陷 非肝炎病毒 缺血缺氧巨細胞病毒、 EB 病毒、腸道病毒等 休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 藥物及有毒物質(zhì) 自身免疫性肝損害異煙肼、利福平、醋氨酚等 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤 酒精、四氯化碳、毒蕈等 先天性膽道閉鎖細菌及寄生蟲 其他 嚴重細菌感染、血吸蟲等 創(chuàng)傷、中暑、妊娠特發(fā)性脂肪肝等其次是藥物及有毒物質(zhì)(包括藥物、酒精及化

3、學品等) 。在歐美國家，藥物是引起急性、亞 急性肝衰竭的常見原因；酒精性肝損害是引起慢性肝衰竭的主要原因1 。在兒童患者，遺傳代謝性肝損害是引起肝衰竭的主要病因。肝衰竭的病因見表1。肝衰竭的分類和診斷三、肝衰竭的分類 根據(jù)肝衰竭病理組織學的特征和病情發(fā)展的速度，可將肝衰竭分為急性肝衰竭( acute liver failure, ALF )，亞急性肝衰竭 ( subacute liver failure, SALF )和慢性肝衰竭 ( chronic liver failure, CLF)。其中急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導致以明顯黃疸、凝血功能障礙 和肝性腦病為主要表現(xiàn)的綜合征；

4、 慢性肝衰竭是由于肝細胞損害慢性進行性加重所致以腹水 或其他門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的肝功能失代償狀態(tài)2， 3，4(見表 2)。在慢性肝病基礎上發(fā)生的急性肝衰竭， 國外將其稱為慢加急性肝衰竭 ( Acute-on-chronic liver failure, ACLF )，國內(nèi)稱之為慢性重型肝炎。對于慢加急性肝衰竭的歸屬問題，目前國內(nèi)外 學者尚有不同意見 5， 6，有些學者認為屬于急性(亞急性)肝衰竭，也有學者認為應該歸 于慢性肝衰竭， 還有認為應單獨分為一類。 究竟哪一種意見更為合理， 尚有待于進一步討論。 表2 肝衰竭的分類 命名 定義急性肝衰竭 急性起病， 2 周以內(nèi)出

5、現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 亞急性肝衰竭 起病較急， 15日 24 周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基礎上，肝功能進行性減退四、肝衰竭的分期 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴重程度，可將肝衰竭分為早期、中期和晚期7 。（一）早期 1極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴重消化道癥狀； 2黃疸進行性加深（血清總膽紅素 > 171 mol/或L 每天上升 17 mol）/L； 3有出血傾向， 30 凝血酶原活動度（ PTA） <40 ； 4未出現(xiàn)肝性腦病及明顯腹水。（二）中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： 1出現(xiàn)級或以下肝性腦病，和（或）明顯

6、腹水； 2出血傾向明顯，且 20 PTA<30。（三）晚期 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： 1有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的水電解質(zhì) 紊亂等；2出現(xiàn)級或以上肝性腦?。?3有嚴重出血傾向， PTA<20 。五、肝衰竭的診斷（一）臨床診斷 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床癥狀和輔助檢查等綜合分析而確定。1急性肝衰竭 急性起病，在兩周內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)者。（1）極度乏力，并有明顯厭食、腹脹，頻繁惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀和（或）腹水；（2）短期內(nèi)黃疸進行性加深（血清總膽紅素>171 mol/L或每日上升 17mol/

7、）L；（3）出血傾向明顯， PTA<40 ，且排除其他原因；（4）有不同程度的肝性腦?。?A 型），見附錄表 38 ；（5）肝臟進行性縮小。2亞急性肝衰竭 急性起病，在 15 日至 24 周出現(xiàn)以上急性肝衰竭的主要臨床表現(xiàn)。3慢性肝衰竭 是指在慢性肝病、肝硬化基礎上，肝功能進行性減退。其主要診斷要點：（1）有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)； （ 2）肝性腦?。?C 型）；（ 3）血清總膽紅素 >51.3µmol/L, 白蛋白 <30g/L ；（ 4）有凝血功能障礙， PTA 40%。（二）輔助診斷（1）總膽紅素升高； （2） 白蛋白或前白蛋白明顯下降； （3） AST/A

8、LT 比值>1 ；（4）血清 膽堿酯酶活力顯著降低； （ 5）PTA<40% ；（6）支鏈氨基酸 /芳香氨基酸比值 （BCAA/AAA） 顯著下降；（ 7）血氨水平明顯升高； （8）血內(nèi)毒素水平升高； （9）影像學檢查提示肝臟體積 進行性縮小； （ 10）血膽固醇水平明顯降低。（三）組織病理學診斷 組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、 分類及預后判定上具有重要價值， 但由于肝衰竭患者的凝 血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應該慎重對待。肝衰竭的病理變化隨病因不同而有所差異。 由肝炎病毒引起者主要表現(xiàn)為肝組織彌漫性炎癥 壞死；藥物引起者主要為肝臟中央帶壞死。 免疫抑制狀

9、態(tài)下發(fā)生肝衰竭的病理變化主要為匯 管區(qū)周圍纖維化，肝內(nèi)膽汁淤積和肝細胞氣球樣變，大塊或亞大塊壞死性病變少見。目前， 肝衰竭的病因、 分類和分期與肝組織學表現(xiàn)之間還沒有相對應的參照標準。 鑒于在我國乙型 肝炎病毒感染所致的肝衰竭最為常見， 因此本指南以乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭為例描述 其病理表現(xiàn) 9 。1急性肝衰竭的主要病理特征肝細胞呈一次性壞死，壞死面積 肝實質(zhì)的 2/3 ；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細 胞嚴重變性，竇壁網(wǎng)架不塌陷或少量非完全性塌陷。2亞急性肝衰竭的主要病理特征 肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死； 較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷， 或有膠原纖維 沉積；殘留肝細胞呈程

10、度不等的再生， 再生肝細胞團的周邊部可見小膽管樣增生和膽汁淤積。 3慢性肝衰竭的主要病理特征 主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。（四）肝衰竭診斷命名格式 肝衰竭是一種功能性診斷，不同于病因和疾病診斷。因此，診斷內(nèi)容應包括病因診斷、 疾病 診斷和功能診斷，建議按照以下格式書寫，例如：1 急性病毒性肝炎，甲型急性肝衰竭（早期）2慢性病毒性肝炎，乙型 亞急性肝衰竭（中期） 3 藥物性肝炎 急性肝衰竭（晚期） 4肝硬化，血吸蟲性 慢性肝衰竭（晚期） 肝衰竭的治療六、內(nèi)科綜合治療 目前，針對肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效的藥物和手段， 應強調(diào)早期診斷、 早期治療， 針對 不

11、同病因采取相應的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥 10 。（一）一般支持治療1絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔；2加強病情監(jiān)護； 3高糖、低脂、適當?shù)鞍罪嬍?，進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每 日 1500 千卡以上總熱量；4適當補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子； 5注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。 6注意消毒隔離，預防醫(yī)院感染發(fā)生。（二）針對病因和發(fā)病機制的治療1病因治療針對不同病因采取不同措施， 例如藥物性肝衰竭應停用致肝損害藥物； 對 HBV DNA 陽性的 肝衰竭患者，可早期酌情使用拉米夫定100

12、mg/日11 。2 免疫調(diào)節(jié)治療（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素 目前對于腎上腺糖皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應用尚存在爭議。 對于急性肝衰竭早期， 病情12，13。發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療（2）胸腺素制劑 為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能，可使用胸腺素 1等免疫調(diào)節(jié)劑。3 控制肝細胞壞死，促進肝細胞再生 可選用促肝細胞生長素和前列腺素 E1 等藥物。4其他治療應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑， 使用乳果糖或拉克替醇， 酌情選用改善微循環(huán)藥物， 抗氧化劑如還 原型谷胱甘肽和 N-乙酰半胱胺酸（ NAC ）等治療。（三）并發(fā)癥的防治1肝性腦?。?）去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；（2）限制飲

13、食中的蛋白攝入；（3）應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，同時抑制腸 道蛋白分解菌群，減少腸源性毒素吸收；（4）視患者的血電解質(zhì)和酸堿情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；（5）酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+ 精氨酸混合制劑等糾正氨基酸失衡；（6）人工肝支持治療（參見本指南第七部分） 。2腦水腫 （1）高滲性脫水劑，如 20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用；（2）襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；（3）人工肝支持治療（參見本指南第七部分） 。3肝腎綜合征（1）大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；（2）限制液體入量，控制在尿量

14、+500700 ml/24 h ；（ 3）腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容加特利加壓素（terlipressin ）等藥物；（4）液體負荷試驗：對于疑有腎前性少尿的患者，應行快速補液試驗，即在30 min 內(nèi)輸入500-1,000 ml 晶體液或 300-500 ml 膠體，同時根據(jù)患者反應性（血壓升高和尿量增加）和耐 受性（血管內(nèi)容量負荷過多）來決定是否再次給予快速補液試驗。（5）人工肝支持治療（參見本指南第七部分） 。4感染（1）肝衰竭患者容易合并感染的常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等； （2）肝衰竭患者常見感染包括原發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；（3）感染的常見病原體為大腸桿

15、菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等 細菌以及白色念珠菌等真菌；（4）一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài) 調(diào)節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結果調(diào)整用藥。5出血（1）門脈高壓性出血 降低門脈壓力， 首選生長抑素類似物， 也可使用垂體后葉素， 或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物； 用三腔管壓迫止血； 可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血； 內(nèi)科保守治療無效時采用急診外科手術。（2）彌漫性血管內(nèi)凝血 給予新鮮血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板； 可選用低分子肝素或普通肝素； 可應用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物。七、人工

16、肝治療（一）治療機制和方法 人工肝的治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置， 清除各種有害物質(zhì)， 補充必需物質(zhì)， 改善內(nèi)環(huán)境， 暫時替代衰竭肝臟的部分功能， 為肝細胞 再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、 生物型和混合型三種。 非生物型人工肝方法是目前在臨床廣 泛使用并證明是確實有效的方法，包括血漿置換（PE）、血液灌流 （BP）、血液濾過 （BF） 、血液透析（BD） 、連續(xù)性血液透析濾過（ CHDF ）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（ MARS ）、血漿濾過透析 （PDF）、血漿膽紅素吸附 （PBA） 等等。可根據(jù)病情選用上述方法

17、單用或聯(lián)合應用：肝衰竭伴有肝性腦病時，可選用 PE 聯(lián)合 BP；伴有腎功能衰竭時，選用 CHDF 聯(lián)合 PE 或 PDF；伴 有高膽紅素血癥時， 選用 PBA 聯(lián)合 PDF；伴有水電解質(zhì)紊亂時， 選用 CHDF 聯(lián)合 PE或MARS ； 有時同時予三種以上方法聯(lián)合應用。生物型與混合型人工肝不僅具有解毒功能， 而且還具備部分合成和代謝功能， 臨床應用尚在 探索階段。（二）適應證1各種原因引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活動度控制在20 40%之間，血小板>50 109/L 者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重； 2晚期肝病肝移植術前等待供體及肝移植術后排異反應、移植肝無功能

18、期的患者。（三）相對禁忌證 1有嚴重活動性出血情況、出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血者； 2對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高過敏者；3循環(huán)功能衰竭者；4心腦梗塞非穩(wěn)定期者；5嚴重全身感染者；6妊娠晚期。（四）并發(fā)癥的防治 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血和空氣栓塞 等。隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率越來越低，一旦出現(xiàn)可根據(jù)情況給予相應處理14,15 。八、肝臟移植隨著肝臟移植外科技術、 免疫抑制方案以及圍手術期處理水平的日趨成熟， 肝移植患者的術 后存活率和生存質(zhì)量不斷提高。 肝移植是目前治療晚期肝衰竭最有效的治療手段。 肝移植有 多種手術方式，本指

19、南指的是人同種異體肝移植16 。（一）適應證1各種原因所致的中晚期肝衰竭；2各種類型的終末期肝硬化； 3原發(fā)性肝臟惡性腫瘤（未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移） ； 4難以切除的肝臟良性腫瘤； 5常規(guī)方法難以治愈的先天性肝膽系 疾病及代謝障礙疾病等。（二）禁忌證1絕對禁忌證（1）難以控制的全身性感染； （ 2）肝外有難以根治的惡性腫瘤； （3）難以戒除的酗酒或吸 毒；（4）合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；（ 5）難以控制的精神疾病。2相對禁忌證（1）年齡大于 65 歲；（2）肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓； （ 3）合并糖尿病、心肌病等預 后不佳的疾??； （4）膽道感染所致的敗血癥； （5）獲得性人類免疫

20、缺陷綜合癥病毒感染； （ 6） 門靜脈血栓形成等解剖學異常。（三）移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療1 乙型肝炎病毒再感染 乙型肝炎病毒再感染的預防方案是術前拉米夫定或阿德福韋等核苷類抗病毒藥使用 1 個月 以上，術中和術后高效價乙型肝炎免疫球蛋白與拉米夫定或阿德福韋等核苷類抗病毒藥較長 時間應用。2丙型肝炎病毒再感染 丙型肝炎病毒感染患者肝移植術后復發(fā)的幾率很高， 目前尚無有效的預防方法。 移植后可給 予 干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，但療效有限。（中華醫(yī)學會感染病分會肝衰竭與人工肝學組執(zhí)筆）參考文獻1 Ostapowicz GA, Fontana RJ, Schiodt FV, et al

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