左前分支傳導(dǎo)阻滯

1、左前分支傳導(dǎo)阻滯癥狀體征 折疊 編輯本段 左前分支阻滯男、女發(fā)病 比約為4 ： 1,男性較多見。發(fā)病年齡為1588歲，男性發(fā) 病年齡平均為 61.41 歲，女性為 59.83 歲。左前分支阻滯本 身無明顯的臨床癥狀與體征。如有則多為原發(fā)病的癥狀及體 征。用藥治療 折疊 編輯本段 主要是治療基礎(chǔ)病。左前分支阻滯本身無需治療，但應(yīng)定期追蹤，尤其是在原發(fā) 病進展時更應(yīng)注意左前分支阻滯的程序以及有無進展為雙 束支阻滯或三分支阻滯。單純的左前分支阻滯，特別是在急 性心肌梗死前已有者。應(yīng)嚴(yán)密觀察，一般不需預(yù)防性安置臨 時心臟起搏器。但當(dāng)左前分支阻滯進展為雙支或三支阻滯時， 或同時伴有明顯癥狀如暈厥、抽搐等

2、，應(yīng)考慮安裝心臟起搏 器。飲食保健 折疊 編輯本段 飲食宜清淡為主，注意衛(wèi)生，合理搭配膳食。 預(yù)防護理 折疊 編輯本段 1. 積極治療病因，如針對冠狀動脈疾患、高血壓、肺心病、 心肌炎等進行治療，可防止室內(nèi)阻滯的發(fā)生和發(fā)展。 2. 適當(dāng) 勞逸，飲食有節(jié)，按時起居，適當(dāng)參加體育鍛煉。病理病因 折疊 編輯本段 左前分支是左束支較細(xì)長的分 支，在室間隔的位置表淺，易發(fā)生缺血性損傷。最常見于冠 心病，約占 75% 。在一組 353 例生前有顯著電軸左偏的尸檢 材料中發(fā)現(xiàn)冠心病者占 85% 。有人認(rèn)為在 50 歲以上的中老年人，如出現(xiàn)左前分支阻滯，應(yīng)考慮有冠心病的可能，應(yīng)追 蹤，有的在12年內(nèi)出現(xiàn)冠心病

3、診斷指征。它也是急性心 肌梗死最常見的單分支阻滯，多發(fā)生于前壁或前間壁心肌梗 死。在前壁梗死時的發(fā)生率為 24.2% ，下壁梗死為 16.5% ， 發(fā)生機制除本身缺血性損傷外。可能是梗死周圍功能性阻滯 或浦肯野纖維與心肌連接處遠(yuǎn)端的心室壁內(nèi)傳導(dǎo)延遲，或因 希氏束存在縱向分離，引起室壁激動的異常圖形而產(chǎn)生非解 剖病變的左前分支阻滯。此外，左前分支尚有一部分是接受 來自右冠狀動脈或左冠狀動脈回旋支的房室結(jié)分支的血液 供應(yīng)，所以左前分支阻滯不一定是冠狀動脈前降支堵塞或梗 死病變廣泛的標(biāo)志。另外還可見于高血壓病、心肌病、心肌 炎、主動脈瓣病變 （主動脈瓣狹窄等 ），先天性心臟病、風(fēng)濕 性心臟病、心肌淀

4、粉樣變性、心臟手術(shù)、硬皮病、甲狀腺功 能亢進、一氧化碳中毒、高鉀血癥或低鉀血癥、大劑量應(yīng)用 利多卡因等。據(jù)報告 35 歲以上人群中的左前分支阻滯隨年 齡增加而增加， 66%78%的左前分支患者有器質(zhì)性心臟病； 35 歲以下的男性左前分支阻滯者中86% 無心臟病。疾病診斷 折疊 編輯本段1 .與前間壁、前壁心肌梗死的鑒別 由于左前分支阻滯時在右胸導(dǎo)聯(lián) （V1 、V2 導(dǎo)聯(lián) ）甚至胸前 導(dǎo)聯(lián)中部 （V3 、V4 導(dǎo)聯(lián)）均可出現(xiàn) q 波，故易與前間壁、 前壁 心肌梗死混淆。 兩者的區(qū)別是： 下一肋間描記心電圖 V1 、 V2導(dǎo)聯(lián)如q波消失，則提示為左前分支阻滯；如有 ST-T動態(tài)變化，貝y提示為急性

5、心肌梗死；原有陳舊性前間壁心 肌梗死而現(xiàn)又發(fā)生左前分支阻滯時，右胸V1 、V2 導(dǎo)聯(lián)原有的 QS 型圖形可轉(zhuǎn)變?yōu)?rS 型圖形。此系左前分支阻滯掩蓋前 間壁心肌梗死所致。 2.與下壁心肌梗死的鑒別當(dāng)左前分支阻滯H、川、aVF導(dǎo)聯(lián)的r波很小時，易誤為 QS型，從而誤 診為下壁心肌梗死。兩者的區(qū)別是：心電圖三導(dǎo)聯(lián)同步記 錄時，若 RH出現(xiàn)在RM之前，RaVL出現(xiàn)在 RaVR之前，提 示為左前分支阻滯；如與此相反，貝提示為下壁心肌梗死； 心電向量的額面 QRS 環(huán)呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，提示為左前分支 阻滯；如呈順鐘向轉(zhuǎn)位，貝提示為下壁心肌梗死。 3.與側(cè)壁 心肌梗死的鑒別 左前分支阻滯時，1、aVL導(dǎo)聯(lián)可呈

6、現(xiàn)q 波，但q波v 40ms ;而高側(cè)壁心肌梗死時，1、 aVL導(dǎo)聯(lián)的 q波40ms。4.與肺氣腫、肺心病患者的假性電軸左偏的鑒 別 肺氣腫、肺心病可致電軸左偏， 并伴低電壓，sn> sm、 H、川、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，1導(dǎo)聯(lián)無S波，這些特點可排除 左前分支阻滯。肺氣腫、肺心病導(dǎo)致電軸左偏的機制是： 極度電軸右偏所致；肺氣腫時肺組織電傳導(dǎo)性能減弱，右 肺組織比左肺組織更明顯，心電從胸腔內(nèi)向右側(cè)胸廓傳導(dǎo)比 向左側(cè)胸廓傳導(dǎo)更弱，心臟周圍電場發(fā)生變形，導(dǎo)致 QRS 電軸左偏。檢查方法 折疊 編輯本段 實驗室檢查：可有原發(fā)疾病相應(yīng)的實驗室檢查改變。其他輔助檢查：1.心(1)向量圖特點 左前分支阻

7、滯患者心向量圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：額面 QRS 環(huán)大部分面積 (2/3) 在左上象限。 (2) 額面 QRS 環(huán) 逆鐘向運行。 (3) 額面 QRS 環(huán)：平均電軸在 30°以上。(4) 側(cè)面 QRS 環(huán)大部分面積在后上象限。具有以上 3 項或 3 項 以上者為典型左前分支阻滯，有2 項者為不典型，僅 1 項者不支持左前分支阻滯。 2.心電圖特點 (1) 左前分支阻滯典型心 電圖特點： QRS電軸左偏達一45°一90°。 即、導(dǎo) 聯(lián)呈qR型，但q波不超過0.02s , R波較高，RaVL > RI、 aVR通常I導(dǎo)聯(lián)無S波?？凇⒋?、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波較 深，Sm

8、> Sn(圖1)。qrs時間正?；蛏匝娱L， 多在0.10 0.11s。aVL導(dǎo)聯(lián)的室壁激動時間(R波峰時間)> 45ms。 胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 波群無明顯改變?；痉弦陨蠘?biāo)準(zhǔn)，但電 軸左偏僅 30° 44°，則診斷為可能是左前分支阻滯或不 完全性左前分支阻滯。此時應(yīng)結(jié)合臨床資料并注意電軸左偏 的動態(tài)變化，持慎重態(tài)度。在電軸左偏 75°以上，尤其是 接近 90 °時，應(yīng)注意排除由肺氣腫、肺心病等原因所致的 假性電軸左偏。(2)左前分支阻滯的特殊類型：二度I型左 前分支阻滯：心電圖表現(xiàn)為 P-R 間期固定， P-P 間期相等， 周期性出現(xiàn) QRS

9、 電軸逐漸左偏， 伴有 QRS 形態(tài)和振幅的進 行性改變，應(yīng)排除心臟電交替和室內(nèi)差異傳導(dǎo)。有以下三種 類型。 A. 直接顯示文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)為文氏周期開 始的 2 個心搏呈正?；虿煌耆宰笄胺种ё铚D形，相繼的 QRS 波電軸逐搏左偏， 直至出現(xiàn)完全性左前分支阻滯 (圖 2)。B. 不完全隱匿性文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)為在一組 QRS 波中，除第 1 個 QRS 波電軸和形態(tài)正?；虺什煌耆宰笄?分支阻滯圖形外， 隨后的 QRS 波呈現(xiàn)完全性左前分支阻滯。C. 完全隱匿性文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)在同一心電圖上。同時出現(xiàn)直接顯示性文氏型左前分支阻滯和不完全隱匿性 文氏型左前分支阻滯。完全

10、性隱匿性文氏型左前分支阻滯與 完全性左前分支阻滯不易區(qū)分。二度口型左前分支阻滯： 表現(xiàn)為間歇性或交替出現(xiàn)左前分支阻滯圖形，無頻率依賴現(xiàn) 象。左前分支阻滯掩蓋右束支阻滯：左前分支和右束支在 室間隔頂部相互鄰近，共同接受左前降支隔支的供血，兩者 又都細(xì)長，?？赏瑫r受到共同病因的損害。左前分支阻滯合 并右束支阻滯時，在心電圖上可以同時具備兩者的特征：A.肢體導(dǎo)聯(lián)為左前分支阻滯表現(xiàn)，電軸明顯左偏； B.胸前導(dǎo)聯(lián) 有右束支阻滯圖形； C.QRS波時間0.12s在高度左前分 支阻滯時，引起較大的向左后的終末向量，抵消了橫面中右 束支阻滯應(yīng)有的向右、向前的終末向量，可部分掩蓋右束支阻滯圖形，表現(xiàn)為I、aVL

11、、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波消失；可呈 完全被掩蓋的右束支阻滯，很少見。此時，1、aVL導(dǎo)聯(lián)的S波、 V1 、 V2 導(dǎo)聯(lián)終末 R 波消失，而完全掩蓋了右束支阻滯 圖形。雖然左前分支阻滯完全掩蓋了右束支阻滯圖形，但心 電圖上仍可表現(xiàn)有隱匿性右束支阻滯的心電圖特征： A.QRS 波增寬超過單純左前分支阻滯的標(biāo)準(zhǔn)。 B.V5、 V6 導(dǎo)聯(lián) S 波及aVR導(dǎo)聯(lián)終末 R波0.02s。C.V1、V2導(dǎo)聯(lián) QRS波終 末鈍挫。為確定診斷可以描記高 V1 、 V2 導(dǎo)聯(lián)心電圖，在這 兩個導(dǎo)聯(lián)上有延遲出現(xiàn)的 R 波（圖 3）。左前分支阻滯掩蓋右 束支阻滯常提示心臟病變較嚴(yán)重，易產(chǎn)生完全性房室傳導(dǎo)阻 滯。左前分支阻滯

12、合并左心室肥大：左前分支阻滯常見于 左心室肥大的患者。 其心電圖特點如下： A.QRS 心電軸在 -60 左右。B. H、川、aVF導(dǎo)聯(lián)的S波加深，如川導(dǎo)聯(lián)的 S波深 度1.5mV以上則屬不完全性左前分支阻滯，如v 1.5mV則屬典型左前分支阻滯。在左心室明顯肥大時，前后乳頭肌之 間的距離增加，左前分支阻滯所導(dǎo)致的前壁與后壁的激動時 間差距較大，所以 QRS 時間和電壓均有所增加，故可認(rèn)為 QRS 波電壓與左心室肥大程度成正比， 也即左心室肥大越明 顯，口、川導(dǎo)聯(lián)的S波越加深。C. I導(dǎo)聯(lián)的q波變小或消失。 認(rèn)為系此型左前分支阻滯常有不完全性左束支阻滯所致I導(dǎo) 聯(lián)q波的變化。D. I、VL導(dǎo)聯(lián)

13、的T波低平、雙相或倒置， 此時 QRS 向量環(huán)主體在左上方， T 環(huán)在右下方，此系 QRS 電壓增大的結(jié)果。 E.V5 、 V6 導(dǎo)聯(lián)的 QRS-T 波的改變與左前 分支阻滯及左心室肥大各自的不同程度有關(guān)。如果左前分支 較重而左心室肥大較輕時， 單純左心室肥大所呈現(xiàn)的高 R 波 伴倒置的 T 波改變?yōu)?RS 型，并伴有直立 T 波，左前分支阻 滯掩蓋了左心室肥大的部分特征。如果左前分支阻滯較輕而 左心室肥大較重時，左心室肥大可使單純左前分支阻滯原來 表現(xiàn)的 RS 型伴 T 波直立轉(zhuǎn)變?yōu)楦?R 波伴 T 波倒置。 F.（R S）max + SH> 30mm是作為診斷左前分支阻滯合并左心室

14、肥大的重要指標(biāo)之一。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、 陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別高達 83.3% 、87.5% 、85% 、 90.9% 及 77.8%。如用 Sv1 + Rv5> 40mm女性為 35mm）、 Rv5> 25mm （Rv1 + Sv1）/（Rv5 + Sv5）及 RaVR> 12mm4 項指標(biāo)，則診斷左前分支阻滯合并左心室肥大的敏感性、特 異性等均與上述指標(biāo)相比差異大，故已不用。左前分支阻 滯合并右心室肥大：較少見，僅見于房間隔缺損及其他先天 異常者。因左前分支阻滯及右心室肥大各自程度的不同，其 表現(xiàn)也不同，有下列三種情況： A. 重度或完全性左前分支阻 滯

15、伴有輕度右心室肥厚，僅有左前分支阻滯的心電圖表現(xiàn)。B.重度或完全性左前分支阻滯伴有重度右心室肥大，完全性 左束支阻滯主要影響額面 QRS 向量環(huán)，故肢體導(dǎo)聯(lián)仍表現(xiàn) 為左前分支阻滯圖形，而心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右心室肥大圖形。當(dāng) 左前分支阻滯程度嚴(yán)重時，即使右心室肥大程度十分嚴(yán)重也 不能使 QRS 電軸右偏。 C. 輕度左前分支阻滯伴重度右心室 肥大，此時心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右心室肥大圖形，心電軸右偏，但 心電圖上無明顯左前分支阻滯的表現(xiàn)。惟一的依據(jù)是I導(dǎo)聯(lián)和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的小q波始終存在，川導(dǎo)聯(lián)仍有小 r波。aVL 及I導(dǎo)聯(lián)多呈qrS型。左前分支阻滯合并心肌梗死：左前分支阻滯最常見于前間壁、局限性前壁、前并發(fā)

16、癥 折疊編輯本段 單純左前分支阻滯常無嚴(yán)重并發(fā)癥，如合并雙支或三支阻滯時可出現(xiàn)暈厥、 抽搐、阿 -斯綜合征等。預(yù)后 折疊 編輯本段 通常認(rèn)為左前分支阻滯時電軸左偏 的程度愈大， 則阻滯愈深。 但是，兩者并不是成正相關(guān)關(guān)系。 對于電軸左偏在一 30°一44°時應(yīng)結(jié)合臨床注意電軸的動 態(tài)變化，持慎重態(tài)度。急性心肌梗死并發(fā)的單純左前分支阻 滯患者，其臨床經(jīng)過平穩(wěn)，三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率并不 比無左前分支阻滯者多。對近期預(yù)后無重要影響。左前分支 阻滯伴下壁心肌梗死者，提示存在多支血管病變的可能，除 右冠狀動脈有病變外，左前降支也存在病理改變或狹窄。心 絞痛患者出現(xiàn)左前分支阻滯時提示三支血管病變的可能