心臟瓣膜手術(shù)適應(yīng)癥

1、心臟瓣膜手術(shù)適應(yīng)癥的評(píng)價(jià)瓣膜病是一種常見的心臟病，嚴(yán)重危害人民的身體健康，心臟瓣膜手術(shù)是疾病治療的重要手段，因瓣膜病變程度不同，加之瓣膜手術(shù)對(duì)患者的 創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后的抗凝及其并發(fā)癥等原因，所以并非所有的瓣膜病都 需要手術(shù)治療，并非所有的瓣膜病都適于手術(shù)治療。如何選擇手術(shù)指征和 手術(shù)時(shí)機(jī)，使病人得到最大的益處，是我們要討論的問(wèn)題。一，需要明確的幾個(gè)概念首先我們需要明確幾個(gè)概念，以助于手術(shù)適應(yīng)癥的選擇。1、瓣膜生理功能：維持一定量的血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)。2、瓣膜基本病變：狹窄，反流，狹窄加反流。3、瓣膜手術(shù)目的： 使病變的瓣膜恢復(fù)既無(wú)狹窄又無(wú)反流的單向閥門功 能，而不是恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。4、瓣膜手術(shù)種類

2、：介入治療，瓣膜成形，瓣膜替換。5、瓣膜選擇：自體瓣，同種瓣，生物瓣，機(jī)械瓣。6、瓣膜手術(shù)療效種類：瓣膜成形，自體瓣，近似于根治術(shù)，但有再次 手術(shù)的可能，生物瓣替換，存在瓣壞損，感染，瓣周漏的問(wèn)題，機(jī)械瓣需 終生抗凝，并有抗凝并發(fā)癥，機(jī)械瓣功能障礙，療效種類屬介于枯息手術(shù) 和根治術(shù)之間。7、治療目的：改善心功能，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。8、治療方法種類：不需任何治療，藥物治療，急診手術(shù)，擇期手術(shù)，限期手術(shù)，不能手術(shù)9、治療方法選擇原則：無(wú)害、有效、無(wú)創(chuàng)、少創(chuàng)、簡(jiǎn)單、省錢。二、瓣膜手術(shù)前要考慮的問(wèn)題 在決定是否為患者進(jìn)行手術(shù)治療前，需要考慮到病情、院情、國(guó)情。1、心功能：心功能I級(jí)不需治療，但需

3、定期隨訪，避免勞累，以減緩 病變進(jìn)程。心功能H級(jí)可以考慮手術(shù)，但不急，病人可以有充分的時(shí)間考 慮，安排生活、工作。心功能皿 級(jí)，為最佳手術(shù)時(shí)期，應(yīng)擇期手術(shù)，以免 心功能進(jìn)一步惡化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。心功能W級(jí)，應(yīng)強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管， 休息，心功能改善后再手術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2、病變程度： 病變程度是手術(shù)主要考慮的問(wèn)題， 不論是瓣膜狹窄還是 關(guān)閉不全，輕度病變對(duì)病理生理影響小，可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，不需治療。中度， 隨病變進(jìn)展，逐漸加重，出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)。但重度病變不論早晚都 不可避免要手術(shù)治療，應(yīng)盡早手術(shù)或急診手術(shù)。3、病變部位：病變部位不同，病情進(jìn)展速度不同，可以做為手術(shù)的參 考。三尖瓣即使大最反流

4、，病人可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，不急于手術(shù)，二尖瓣中量 反流可長(zhǎng)期無(wú)癥狀不急于手術(shù)，大量反流，易致心衰，急性肺水腫，要盡 早手術(shù)，甚至急診手術(shù)，主動(dòng)脈瓣大量反流，易致左室擴(kuò)大，心律失常， 即使心功能正常，也應(yīng)盡早手術(shù)。4、病因：風(fēng)濕性心臟病，可同時(shí)侵犯心肌，在行瓣膜手術(shù)時(shí)要考慮心 肌受損情況，有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)。大動(dòng)脈炎活動(dòng)期手術(shù)，動(dòng)脈壁脆，縫合止血 困難，易出瓣周漏，應(yīng)等到穩(wěn)定期手術(shù)。馬凡綜合征，因有主動(dòng)脈壁破裂 的危險(xiǎn)，雖然心功能正常，輕度 AI 也應(yīng)手術(shù)。感染性心內(nèi)膜炎，超聲示有較大活動(dòng)度大的贅生物，雖心功能正常，瓣膜病變輕，而贅生物有脫落造 成栓塞的危險(xiǎn)，也應(yīng)盡早手術(shù)。5、左室大?。鹤笫以龃竺黠@增加手術(shù)

5、風(fēng)險(xiǎn)，影響恢復(fù)及遠(yuǎn)期效果，左 室增大見于 AI MI 的病人，由于左室長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，心腔擴(kuò)大，室壁增厚， 心肌纖維化及膠原蛋白增生，如左室舒張未經(jīng) >70mm ，雖然心功能正常， 也應(yīng)考慮手術(shù)治療。6、年令：兒童在生長(zhǎng)發(fā)育期，如換瓣后不可避免要再次手術(shù)，應(yīng)盡可 能成形， 65 歲以上老年人，可考慮換生物瓣。7、全身狀態(tài)：主要考慮患者能否耐受手術(shù)打擊，從打擊中恢復(fù)過(guò)來(lái)， 如惡液質(zhì)狀態(tài)，術(shù)后死亡率很高，應(yīng)改善后再手術(shù)。8、重要臟器功能：全身重要臟器，心、腦、腎、肺、肝都是互相關(guān)聯(lián) 的整體，如有一臟器有不可改善的病變或手術(shù)后會(huì)加重這些臟器的病變， 瓣膜手術(shù)后生活后量也不會(huì)提高，則不宜手術(shù)。如心

6、臟手術(shù)后，可改善其 功能，可積極手術(shù)。9、考慮患者要求：是成形還是抗瓣，是換生物瓣還是機(jī)械瓣，要向患 者講清優(yōu)缺點(diǎn)，如年輕女性，有生育要求，首選成形，如成形不滿意也可 換生物瓣。10、外科、麻醉、體外，術(shù)后及輔助檢查情況，是成形還是換瓣要考 慮到外科醫(yī)生的技術(shù)水平。對(duì)于一些重癥患者，以上各科的技術(shù)及配合非 常重要。11、患者態(tài)度，家屬態(tài)度，經(jīng)濟(jì)條件，在重癥患者手術(shù)時(shí)這些必須考 慮到，重癥患者需要患者及家屬充分合作，才能取得好的結(jié)果。四、手術(shù)治療種類的選擇 每一個(gè)瓣膜病人都應(yīng)分清輕重緩急，選擇合適的治療方法。1、不需任何治療：患者無(wú)論是瓣膜狹窄，還是關(guān)閉不全，病變輕，心 功能 I 級(jí)，左室徑在正

7、常范圍，不需任何治療，但需觀察。2、不能手術(shù)：有些手術(shù)對(duì)患者無(wú)益，甚至有害，就不應(yīng)手術(shù)治療。白 塞氏綜合征，主動(dòng)脈瓣替換后可致瓣撕脫，不能手術(shù)，大動(dòng)脈炎活動(dòng)期， 手術(shù)后可致瓣撕脫， 應(yīng)穩(wěn)定后再手術(shù)， 擴(kuò)張性心肌病 MI 由于心臟擴(kuò)張引起， 手術(shù)對(duì)患者無(wú)幫助，也不宜手術(shù)。3、擇期手術(shù)：大多數(shù)病人屬這類，心功能受損，但是經(jīng)藥物治療可以 緩解，這類病人手術(shù)效果好。4、限期手術(shù)：心功能 IV 級(jí)，一般狀況差、消瘦、惡液質(zhì)，這種病人 已到邊緣狀態(tài)，應(yīng)術(shù)前住院系統(tǒng)治療，待癥狀改善后，立即手術(shù)，否則會(huì) 再度惡化，這種病人手術(shù)死亡率高。5、急診手術(shù)：瓣膜急性功能障礙，嚴(yán)重威脅生命，非急診手術(shù)不可挽 救患者生命

8、。如：冠心病，急性乳頭肌斷裂，人工機(jī)械瓣功能障礙。五、瓣膜手術(shù)與其他疾病的關(guān)系1、腦部疾病 常見為左房血栓脫落所致的腦栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影響 手術(shù)效果，一般 多在栓塞 3 月后手術(shù)為好，但如左房仍有新鮮血栓，有脫 落的危險(xiǎn)，不應(yīng)等待。2、肺部疾病 肺部炎癥應(yīng)治愈后兩周再手術(shù)，否則術(shù)后痰多，甚至脫呼吸機(jī)困難。肺高壓， MS 可發(fā)展至肺高壓，重度肺高壓為手術(shù)危險(xiǎn)因素，但不為禁 忌癥，應(yīng)注意心肌、肺保護(hù)。3、腎功能不全 術(shù)前腎功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手術(shù)禁忌癥，但為高危因 素，術(shù)中要注意高灌注流量和高灌注壓，避免進(jìn)一步損害。需腎透析者也 可手術(shù)。六、瓣膜手術(shù)與其他手術(shù)的關(guān)系1、瓣

9、膜病與冠心病同期手術(shù) 年齡較大者可合并冠心病，需同期手術(shù)，否則心肌保持不好，影響復(fù) 蘇，年齡大于 50 歲或不足 50 歲有冠心病高危因素者術(shù)前應(yīng)作冠脈造影， 阜外醫(yī)院冠脈造影常規(guī)檢查者，四分之一合并冠心病。2、瓣膜手術(shù)與下肢栓塞同期手術(shù) 左房血栓脫落可致下肢缺血，如處理不及時(shí)可致壞死，如超聲示左房 仍有血栓，可下肢手術(shù)與瓣膜替換同期進(jìn)行。七、各部位瓣膜手術(shù)指征1、二尖瓣1）狹窄：輕度狹窄（瓣口 >1.5cm 2）心功能 I 級(jí)不需手術(shù)。中至重度狹窄（瓣口 <1.5cm ）,心功能H級(jí)皿級(jí)，如瓣葉條件好，左 房無(wú)血栓，可考慮球囊擴(kuò)張，如不能擴(kuò)張應(yīng)手術(shù)治療，心功能W級(jí)應(yīng)內(nèi)科 調(diào)整后手

10、術(shù)。如心臟惡液質(zhì)狀態(tài)應(yīng)內(nèi)科治療（生長(zhǎng)激素，強(qiáng)心利尿，營(yíng)養(yǎng) 療法，練習(xí)深呼吸，咳嗽等）一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)后限期手術(shù)。2）關(guān)閉不全：輕度可終生不需手術(shù)。中度多長(zhǎng)期無(wú)癥狀：如心功能H皿級(jí)，或LVED>70mm ， EF<40% 應(yīng)考慮手術(shù)。重度應(yīng)盡早手術(shù)，或急診手術(shù)。2、主動(dòng)脈瓣1）狹窄輕中度狹窄，心功能I級(jí)不需手術(shù)，心功H 皿級(jí)或有心絞痛，暈厥 應(yīng)手術(shù)。 重度狹窄， 左室肥厚者， 壓差 >50mmHg ，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)手術(shù)。2）關(guān)閉不全輕度反流心功能I級(jí)不需手術(shù)，中度反流心功能H皿級(jí)或 LVED>70mm 可擇期手術(shù)。重度反流應(yīng)盡早手術(shù)（慢性）或急診手術(shù)（急 診）。3、三尖瓣： 三尖瓣狹窄很少，多與風(fēng)心二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變共存，一般與其他 瓣同期手術(shù)，可沿交界切開，很少需要換瓣。三尖瓣關(guān)閉不全，多為風(fēng)心病肺動(dòng)脈高壓引起的反流，一般與其他瓣 膜同期成形，效果好。少數(shù)關(guān)閉不全為外傷，心內(nèi)膜炎所致或?yàn)橄刃?，重度關(guān)閉不全可長(zhǎng)期 無(wú)癥狀，有了癥狀（心功能H級(jí)）應(yīng)手術(shù)治療。首先成形，如成形不行首選生物瓣。4、肺動(dòng)脈瓣 狹窄：為先天性。輕度：壓差 <50mmHg ，可以不手術(shù)。中度 重度：如無(wú)瓣下改變，應(yīng)首選球囊擴(kuò)張，效果好，如有瓣下或瓣上改變應(yīng)手術(shù)治療關(guān)閉