階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單

1、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別（病區(qū)）床號(hào)診斷項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分/大便0=失禁；5二偶爾失禁；10=能控制小便0=失禁；5二偶爾失禁；10=能控制修飾0二需幫助；5二獨(dú)立洗臉、梳頭、 刷牙、剃 須用廁0二依賴5二需部分幫助；10二自理吃飯0二依賴5二需部分 幫助（夾 菜、盛 飯）；10二全面自理移動(dòng)0二完全依5二需大量10=需少15=自賴，不能坐幫助（2人），能坐；量幫助（1人）或扌旨導(dǎo)理活動(dòng)步行0二不能動(dòng)5=在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)；10=需一人幫助步行（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)15=獨(dú)自 步行（可 用輔助工 具）穿衣0二依賴5二需部分幫助；10=自理（系開(kāi)紐 扣、拉鏈、 穿鞋等）上樓梯

2、0二不能5二需幫助（體力或語(yǔ)言指10二自理洗澡0二依賴5二自理合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單FugI eyer平衡功能測(cè)試表姓名性別年齡住院號(hào)科別（病區(qū)）床號(hào)診斷項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分月日月 日月 日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超過(guò) 5分鐘2分：能保持平衡，超過(guò)5分 鐘健側(cè)展翅反 應(yīng)0分：被推動(dòng)時(shí)，無(wú)肩外展及 伸肘1分：健肢有不完全反應(yīng)2分：健肢有正常反應(yīng)患側(cè)展翅反 應(yīng)0分：被推動(dòng)時(shí)，患肢無(wú)外展 及伸肘1分：患肢有不完全反應(yīng)2分：患肢有正常反應(yīng)支持站立0分：不能站立1分：完全在他人幫助下站立2分：1人幫助站立1分鐘無(wú)支持站立0分：不能站立1分：站立少于

3、1分鐘或身體 搖擺2分：站立平衡多于1分鐘健肢站立0分：維持平衡少于1一2秒1分：維持平衡4一9秒2分：維持平衡多于9秒患肢站立0分：維持平衡少于1-2秒1分：維持平衡4-9秒2分：維持平衡多于9秒合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速檢表（MMSE）姓名性別卡齡住院號(hào)科別（病區(qū)）床號(hào)i分?jǐn)嘈蛱?hào)項(xiàng)目得分月 日月日月 日1今年的年份2現(xiàn)在是什么季節(jié)3現(xiàn)在是幾月份4今天是幾號(hào)5今天是星期幾6你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）9這里是什么地方10你現(xiàn)在在哪一層樓上11復(fù)述：皮球12復(fù)述：國(guó)旗13復(fù)述：樹(shù)木14100-7是多少159

4、3-71686-71779-71872-719回憶：皮球20回憶：國(guó)旗21回憶：樹(shù)木22辨認(rèn)：鉛筆23辨認(rèn)：手表（2）24復(fù)述：四十四只石獅子25說(shuō)一回完整句子26用右手拿紙27將紙對(duì)折28放在右腿上29按圖片：閉眼睛（1）30按樣作圖合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單偏癱步態(tài)分析評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別（病區(qū)）床號(hào)診斷評(píng)價(jià)項(xiàng)目月 日月 日月 日掌踝關(guān)V足尖先著地全腳掌同時(shí)著地內(nèi)翻（支撐期初期）內(nèi)翻（全支撐期）足跟先著地（幾乎正常）膝關(guān)節(jié)折膝中重度膝反張輕度膝反張稍屈曲位穩(wěn)定正常關(guān)節(jié)軀干前傾1、外旋2、內(nèi)旋3、外展4、內(nèi)收穩(wěn)定，幾乎正常踝 關(guān) 節(jié)足下垂，足尖拖地內(nèi)翻

5、過(guò)度屈曲旋轉(zhuǎn)（內(nèi)，夕卜）膝關(guān)節(jié)屈曲不充分膝弛緩過(guò)度屈曲幾乎正常關(guān)節(jié)劃圈競(jìng)上提僵直外旋（擺動(dòng)初期）外旋（全擺動(dòng)期）1內(nèi)旋2、外展3、內(nèi)收過(guò)度屈曲幾乎正常評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單失用評(píng)價(jià)記錄表姓名性別年齡住院號(hào)科別（病區(qū)）床號(hào)診斷序號(hào)項(xiàng)目得分月 日月日月 日1臉轉(zhuǎn)向側(cè)方2頭左、右屈曲|3聳肩4身體旋轉(zhuǎn)5肘關(guān)節(jié)屈曲6手掌向上7握拳8用手摸頭9膝關(guān)節(jié)屈伸10用腳尖劃圓圈11伸出舌頭12劃火柴13沏茶14脫穿外衣15用手模仿構(gòu)形16擺火柴圖形17畫(huà)幾何圖形合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單失認(rèn)評(píng)價(jià)記錄表姓名性別年齡住院號(hào)科別（病區(qū)）床號(hào)診斷序號(hào)項(xiàng)目得分月

6、 日月日月 日1身體部位的認(rèn)知2手指的認(rèn)知3交叉運(yùn)動(dòng)4左右判定5半側(cè)身體部位失認(rèn)6疾病失認(rèn)癥7半側(cè)喪失感8觸覺(jué)失認(rèn)9聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)10半側(cè)空間失認(rèn)11地圖辯向障礙12物體失認(rèn)13相貌失認(rèn)14顏色失認(rèn)15形狀失認(rèn)16失算17失寫(xiě)合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Deprssion Scale, SDS)姓名性別年齡<匕院號(hào)科別（病區(qū)）床號(hào)診斷序項(xiàng)目12341我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉2我覺(jué)得一天之中早晨最差3我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭4我晚上睡眠不好5我吃的比平常少6我與異性密切接觸時(shí)沒(méi)有以往愉 快7我發(fā)覺(jué)我的體重在下降8我有便秘的苦惱9

7、我心跳比平時(shí)快10我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏11我的頭腦沒(méi)有平常清楚12我覺(jué)得經(jīng)常做的事情有困難13我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)14我對(duì)將來(lái)不抱有希望15我比平常容易生氣激動(dòng)16我覺(jué)得做出決定是困難的17我覺(jué)得自己是個(gè)沒(méi)用的人，沒(méi)有人需要我18我的生活過(guò)得很沒(méi)意思19我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活得好些20平常感興趣的事我不再感興趣評(píng)價(jià)醫(yī)師填表注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示：1、沒(méi)有或很少時(shí)間；2、少部分時(shí)間；3、相當(dāng)多時(shí)間；4、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最 近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃丁。(請(qǐng)?jiān)?0分鐘內(nèi)完成)。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性

8、康復(fù)治療評(píng)估記錄單焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)序號(hào)項(xiàng)目12341我覺(jué)得并平常容易緊張和著急2我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕3我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐4我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋5我覺(jué)得一切都不好，會(huì)發(fā)生什么不幸6我手腳發(fā)抖打顫7我因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱8我感覺(jué)容易衰弱和疲乏9我覺(jué)得心煩，不能安靜坐著10我覺(jué)得心跳得很快11我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱12我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的13我覺(jué)得憋氣，呼吸不暢14我手腳麻木和刺痛15我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?6我常常要小便17我的手常常是潮濕的18我臉紅發(fā)熱19我不易入睡，并且一夜睡得都不好20我作惡夢(mèng)評(píng)價(jià)醫(yī)師填表

9、注意事項(xiàng)：下面有二十道題，每一題后有四個(gè)表格，分別表示：1、沒(méi)有或很少時(shí)間；2、少部分時(shí)間；3、相當(dāng)多時(shí)間；4、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最 近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃丁。（請(qǐng)?jiān)?0分鐘內(nèi)完成）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)表科別（病區(qū)）床號(hào)左卜斷項(xiàng)目填表說(shuō)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分/1大便指1周內(nèi)情況偶爾二1周1次0= 失禁；5=偶爾失禁；10=能控制2小便指24-48h情況“偶爾”指C次/天，插尿管的病人能獨(dú)立完全管理尿管也給10分0= 失禁；5=偶爾失禁；10=能控制3修飾指24-48h情況，由看護(hù)者提供工具

10、也給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等0二需幫助；5二獨(dú)立 洗臉、梳 頭、刷 牙、剃須4用廁病人應(yīng)能自己到廁所及離開(kāi)，5分指能做某些事0二依賴5=需部分幫助；心自理5吃飯能吃任何正常飲食（不僅是 軟飯），食物可由其他人做或 端來(lái)。5分指別人夾好菜后病 人自己吃。0二依賴5=需部分幫助（夾菜、盛飯）；*10二全面自理6移動(dòng)指從床到椅子然后回來(lái)，0分二坐不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶；5分二1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人0二完全依賴，不能坐5二需大量幫助（2 人），10=需少量幫助（1人）或指15=自理/2個(gè)人幫助，能站能坐；導(dǎo)7活 動(dòng) 步 行指在院內(nèi)，屋內(nèi)活動(dòng)，可以 借助輔助工具。如果用輪椅， 必須能拐彎或自行出門(mén)而不 須幫助，10分二1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練 的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)0=不能動(dòng)5二在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)；10二需一人幫助步 行（體力 或語(yǔ)言指 導(dǎo)）；15=獨(dú)自步行（可用 輔助工 具）8穿衣應(yīng)能穿任何衣服，5分二需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套。0二依賴5