直腸癌放射治療臨床路徑

1、直腸癌放射治療臨床路徑、直腸癌放射治療臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為中、下段直腸癌（ICD-10 : C20伴Z51.0，Z51.0 伴 Z85.007 , C78.501 伴 Z51.0 ),行放射治療。1.對(duì)保肛困難、臨床分期T3-4 N 0或者Ti-4Ni-2的直腸癌，應(yīng)推薦行術(shù)前同步放化療。2.對(duì)術(shù)后病理分期T3No或者Ti-3Ni-2的病例，應(yīng)推薦行術(shù)后同步放化療。3. 不可切除的局部晚期直腸癌放化療綜合治療。4. 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性腫瘤局部放療。5. 晚期直腸癌姑息放療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010）»，NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年）

2、等。1. 癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2. 體格檢查:（1 ）一般情況評(píng)價(jià)：體力狀況評(píng)分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大;(2 )腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音;(3)直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型(隆起、潰 瘍、浸潤)，基底部活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤 向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+潛血；血清腫瘤標(biāo)記物 CEA和CA19-9，必要時(shí)可查 CA242、CA72-4、AFP 和 CA125。4. 輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分

3、期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。(1) 結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型(腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌)和分化程度(高、中、低)10排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫中位、高位)(2 )術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診 斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。(1 )其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤(GIST ）、炎性腸疾病、淋巴細(xì)胞瘤、寄生蟲感染、息肉等;(2) 腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（3）轉(zhuǎn)移

4、性直腸腫瘤：庫肯伯氏瘤較為常見。（三）選擇放療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010 ）», NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2011年第一版），以及腫瘤放 射治療學(xué)（第四版）等。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 45天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 : C20伴Z51.0 , Z51.0伴Z85.007 , C78.501伴Z51.0直腸癌疾病編碼。2. 無放療禁忌癥。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）放射治療前準(zhǔn)備。1. 必需的檢查項(xiàng)目:(1 )血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);(2)肝功

5、能、腎功能;腫瘤標(biāo)志物;心電圖、胸片;(5)盆腔增強(qiáng)CT或MRI掃描;(6)上腹部CT增強(qiáng)掃描或腹部超聲檢查。2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)肺功能、超聲心動(dòng)圖;(2)凝血功能;(3)ECT骨掃描;臨床需要的其他檢查項(xiàng)目。3. 簽署放射治療及其他相關(guān)同意書。（七）放射治療方案。1. 術(shù)前同步放化療：推薦行5-Fu同步放化療或卡培他濱同步放化療。照射范圍應(yīng)包括腫瘤以及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)域。照射劑量DT45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，可選擇性局部 加量5.4Gy/3f，或采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)同步給予到相當(dāng)?shù)恼丈?劑量。2. 術(shù)后放化療:術(shù)后化療推薦行 5-Fu或卡培他濱，照射范圍為

6、瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，齊M同術(shù)前放化療。放療最好在術(shù)后 個(gè)月內(nèi)開始。3. T4或局部不可切除的腫瘤，應(yīng)先行 5-Fu同步放化療或卡培他濱同步放化療，照射范圍和劑量同術(shù)前放療，然后 評(píng)價(jià)可切除性，若仍不可切除，應(yīng)加量同步放化療，腫瘤局 部劑量可加到60-70Gy。4. 復(fù)發(fā)性直腸癌:吻合口復(fù)發(fā)，若復(fù)發(fā)病灶不可切除，且既往未行盆腔放療，可行同步放化療（劑量同術(shù)前放化療），再評(píng)估手術(shù)可能性。若不可切除，腫瘤局部劑量可加到60Gy。盆腔復(fù)發(fā)，若既往未行盆腔放療，可給全盆腔或局部擴(kuò)大野照射DT50Gy后，復(fù)發(fā)灶局部加量照射(至60-70Gy )。若曾經(jīng)接受盆腔放療， 則行局部放療DT40-60Gy。放

7、療期間 可同期化療。5. 盆腔以外轉(zhuǎn)移病灶:可配合腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科行局部放射治療，如肺肝轉(zhuǎn)移灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在正常組織耐受的前提下可行放療。(八) 放射治療技術(shù)。1. 有條件的地區(qū)，推薦使用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。2. 常規(guī)放療技術(shù):(1 )定位前準(zhǔn)備：定位前 1小時(shí)，依據(jù)個(gè)人的情況間斷飲水約500-800ml使膀胱充盈，后續(xù)治療期間仍保持同樣 的膀胱充盈狀態(tài)。(2)體位：俯臥位，推薦使用腹部定位板(bellyboard)。(3)射野設(shè)計(jì)：推薦三野照射技術(shù)。3. 二維適形。4. 臟器保護(hù)。膀胱V50%v50Gy，股骨頭V50<50Gy。應(yīng)盡量減少射野中的小腸，其劑量 V50v20-30Gy ，Vm

8、axv45-50Gy。(九) 放射治療中的檢查和副反應(yīng)的治療處理。1. 至少每周一次體格檢查。2. 每周復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)復(fù)查肝腎功能。3. 密切觀察病情，針對(duì)急性副反應(yīng)，給予必要的治療，避免可治療的副反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。4. 治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整或重新定位。（十）治療后復(fù)查。1. 血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物。2. 盆腔CT。3. 上腹CT O）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.完成全部放射治療計(jì)劃。2.無嚴(yán)重毒性反應(yīng)需要住院處理。3.無需要住院處理的其他合并癥 /并發(fā)癥。）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。1.二維外照射治療：1-2萬元。2.適形/調(diào)強(qiáng)外照射：4-7萬元。二、直腸癌放

9、療臨床路徑表單適用對(duì)象:患者姓名: 住院日期: 日期第一診斷為 直腸癌(ICD-10 : C20伴 Z51.0 , Z51.0 伴 Z85.007 , C78.501 伴 Z51.0 )性別： _年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 45天主 要 診 療 工 作住院第1天詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷開具檢查化驗(yàn)申請(qǐng)初步確定放射治療靶區(qū)和劑量住院第2-3天上級(jí)醫(yī)師查房和評(píng)估 完成放療前檢查、準(zhǔn)備 根據(jù)病理結(jié)果影像資料 等，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病 和綜合治療方案，行放療 前討論，確定放療方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等病歷書寫 簽

10、署放療知情同意書、自 費(fèi)用品協(xié)議書(如有必 要)、向患者及家屬交待放 療注意事項(xiàng)住院第3-7天放療定位，可二維定位，推 薦三維治療，定位后CT掃描 或直接行模擬定位 CT 醫(yī)生勾畫靶區(qū)物理師完成計(jì)劃制定模擬機(jī)及加速器計(jì)劃確認(rèn)和 核對(duì)住院醫(yī)師完成必要病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及放 療注意事項(xiàng)主要護(hù)理工作病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名長期醫(yī)囑：放療科級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其它臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常 規(guī)肝功能、腎功能 腫瘤標(biāo)志物 心電圖、胸片盆腔增強(qiáng)CT或MRI 描；上腹部CT掃描或腹部超 聲檢查其它入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者

11、進(jìn)行相關(guān)輔助 檢查臨時(shí)醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑放療前準(zhǔn)備放療前宣教心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房有，原因:1 .2.有，原因:1 .2.有，原因:1.2.日期住院第8-43天（放療過程）住院第43-45天（出院日）主 要 診 療 工 作放療開始上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意記錄患者放療后正常組織的不良 反應(yīng)的發(fā)生日期和程度上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)放療區(qū)域不良反應(yīng)等進(jìn) 行評(píng)估，明確是否能出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完成出院記 錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交 代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí) 間、地點(diǎn)，后續(xù)治療方案及用藥方案完善出院前檢查重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：同期化療5-FU卡培他濱