科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

1、科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機制，加強對科室質(zhì)量與安全 管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo) 作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞 和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié)合本院情況，制定本辦法。、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”） 各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長，成員包括：科室 副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì) 量管理能力且責(zé)任心強的人員。三、質(zhì)控小

2、組工作職責(zé) 1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一 責(zé)任者。2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指 導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對 本科室質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制 定本科室質(zhì)控小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與 安全管理相關(guān)制度并督促落實。4、科室質(zhì)控小組活動至少 1 次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患， 查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級 人員崗位職責(zé)的落實情況， 對存在的問題提出整改意見， 根據(jù)檢查情 況確定科室工作人員的

3、獎懲，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān) 指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量 管理。6、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科常見 疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任到人。及時通 報質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。7、認(rèn)真落實醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實相關(guān)法律法規(guī)及各項 核心制度， 對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育， 提高醫(yī)護(hù)人員 的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會，分析探討 科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。9、科室

4、質(zhì)控小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求一）活動的時限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外， 定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少 1 次/月。（二）活動的形式：運用P DCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，采取現(xiàn) 場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。三）活動的主要內(nèi)容： 1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單 病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各 醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)等）；第2頁 /（共 2頁）2、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護(hù)理核心制度）；3、患者安全目標(biāo)管理；4、病案質(zhì)量管理；5、合理用藥

5、、合理用血、合理檢查；6、臨床路徑及單病種管理；7、醫(yī)療安全（不良）事件管理；8、醫(yī)院感染管理；9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過 30 天患者的管 理、大額醫(yī)療費用患者的管理等。四）活動記錄及報告要求： 1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動，必須嚴(yán)格按照三 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2011 年版）中有關(guān)本科室的各項評價標(biāo)準(zhǔn) 要求，認(rèn)真組織開展實施。2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報告質(zhì)管辦以便督導(dǎo) 或參與。3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版具體要求詳見附件）五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機制一）聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科

6、室管理、 熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責(zé)任心強的醫(yī)師（技師）和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量 與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。二）聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科 室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn)， 質(zhì)管辦及各相關(guān) 職能部門每年度組織 1-2 次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力 培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、 科室質(zhì)量管理小 組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫?。三）聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)： 1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長，做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指 標(biāo)的收集、匯總、分析工作。3、協(xié)助科

7、室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、 評價、分析和整改記錄工作。4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、 配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時將科室管 理或診療活動中存在的問題、 對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反 饋給質(zhì)管辦。六、獎懲辦法一）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、 護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。二）對于科室管理規(guī)范， 科室各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良 好，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度 內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、 醫(yī)療差錯， 科室質(zhì)量與安全管理小組 活動開展和報送及時、 內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的， 每年全院 評選 3 名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，并予以相應(yīng)獎勵。三）對于科室管理混亂， 各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合 質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后， 職能部門檢查成績較差， 年度內(nèi)科 室出現(xiàn)重大醫(yī)