結(jié)核性腦膜炎ppt課件

1、神經(jīng)內(nèi)科二病房病例討論病例特點（一）青年男性，急性起病。既往無結(jié)核病史及接觸史，否認冶游史。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，發(fā)熱以下午為著（最高達38.5），精神差，消瘦，無面頰潮紅、咳嗽,無肢體抽搐、意識障礙。入院查體：T 38，神清，語利，雙瞳等大等園，光反應(yīng)好，視乳頭未見明顯水腫，顱神經(jīng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。頸抵抗二橫指，四肢肌力5級，肌張力、腱反射對稱適中，未引出病理征。深淺感覺未見異常。Kernig征陰性。病例特點（二）輔助檢查血常規(guī)（3次）：正常血沉：4mm/hPPD試驗（+）血病原體檢測：軍團菌抗體（-），HSV-1（-），EBV（-），COXb（-）。CSF病原體檢測： HSV-1（-）

2、，EBV（-），COXb（-），囊蟲酶標（一次陰性，一次陽性）， 革蘭氏、抗酸、墨汁染色（2次陰性），TB-Ab（），ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。病例特點（三）CSF檢查：腹部B超：正常胸片：未見異常頭CT：未見異常（3，12）；MRI：右側(cè)環(huán)池變窄，可見一點狀長T2信號，右側(cè)小腦幕可見2個小片狀均勻強化（3，30）。定位診斷腦膜患者主訴頭痛、嘔吐頸抵抗2橫指CSF：壓力高，細胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：右側(cè)環(huán)池變窄，可見一點狀長T2信號，右側(cè)小腦幕可見2個小片狀均勻強化定性診斷（一）結(jié)核性腦膜炎 青年男性，急性起病，發(fā)熱并腦膜刺激癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)巨灶性定位體征，故首

3、先考慮感染所致的腦膜炎。病因診斷：患者發(fā)熱午后著，消瘦明顯，腦脊液WBC升高，單核居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD試驗陽性，抗癆治療后頭痛減輕，體溫有所下降，用藥后CSF壓力減低，細胞數(shù)減少，蛋白下降，糖及氯化物基本恢復(fù)正常，比較符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。定性診斷（二）不支持點： 患者既往無結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史，無其他部位結(jié)核病的證據(jù)，胸片正常，CSF未檢測到未檢測到結(jié)核菌，ADA（腺苷脫氨酶）陰性，血及CSF結(jié)核抗體陰性，ESR正常。鑒別診斷主要與CNS其他感染性疾病相鑒別：化膿性腦膜炎：起病急，來勢兇猛，CSF外觀混濁，細胞數(shù)多在1000/ul以上，分類以中性粒細胞為主，蛋白顯著增多

4、，涂片可見化膿菌。病毒性腦膜炎：腦脊液無色透明，細胞數(shù)0-200/ul，以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常，病毒抗體可以陽性。隱球菌性腦膜炎：起病較為緩慢，大多病前有長期應(yīng)用抗腫瘤或免疫抑制劑史，腦脊液改變與結(jié)腦相似，墨汁染色可見隱球菌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（一）概述： 結(jié)核病的發(fā)病率在美國為9/10萬人，在亞洲及非洲為110-165/10萬人。 CNS結(jié)核是肺外結(jié)核中較為嚴重的一種類型，近10%的結(jié)核患者有CNS受累。CNS結(jié)核在年輕人群發(fā)病較多，通常為兒童。分類：1、顱內(nèi)-結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦病 結(jié)核性血管病 占位病變（結(jié)核瘤，結(jié)核膿腫）2、脊髓-Potts脊髓及Potts截

5、癱 結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎 非骨性脊髓結(jié)核瘤 脊膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二）CNS結(jié)核的病理機制 CNS結(jié)核分為兩個階段：1、CNS內(nèi)形成小的結(jié)核灶（原發(fā)感染菌血癥期）,病變在腦或脊髓的硬膜、軟膜下或?qū)嵸|(zhì)表面。2、各種類型的CNS結(jié)核形成。 病變類型及范圍與細菌毒力、數(shù)量、宿主的免疫反應(yīng)有關(guān)。兒童結(jié)核性腦膜炎與CD4T細胞數(shù)目顯著降低相關(guān)。若細胞免疫低下時，腦實質(zhì)病灶可形成結(jié)核瘤或膿腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（三）結(jié)核性腦膜炎 病理：在外側(cè)裂、基底池、腦干及小腦形成較厚的膠凍樣滲出物?？梢蚧壮刈枞?、或中腦導(dǎo)水管阻塞形成腦積水。兒童多見，預(yù)后差。結(jié)核滲出物下方腦組織有不同程度水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、小膠質(zhì)

6、細胞反應(yīng)，此過程稱為邊緣帶反應(yīng)。顱底滲出物通常較嚴重，在Willis環(huán)附近的血管壁炎性改變，管腔狹窄或血栓形成閉塞，可累及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈近端、基底節(jié)深穿支。側(cè)裂附近及基底節(jié)常有梗塞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（四）結(jié)核性腦膜炎臨床特征： 絕大多數(shù)患者于腦膜刺激征出現(xiàn)前2-8周即有一些非特異性表現(xiàn)如周身不適、食欲減退、疲乏、發(fā)燒、肌痛及頭痛。頭痛加重并變?yōu)槌掷m(xù)性。25%患者頸抵抗。惡心、嘔吐。80%患者持續(xù)性低熱。10%成人及50%兒童既往有結(jié)核病史。20-30%患者有顱神經(jīng)麻痹，展神經(jīng)受累最常見。眼底可見視乳頭水腫。發(fā)病初期或后期可有偏癱。急性期或治療后數(shù)月可發(fā)生癇性大發(fā)作或局灶性發(fā)作。中樞神經(jīng)系

7、統(tǒng)結(jié)核（五） 結(jié)核性腦膜炎具有診斷價值的表現(xiàn)： 臨床：發(fā)熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功能缺失。 CSF：WBC升高（20/ul，淋巴細胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理檢查陰性。 影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞，腦溝強化，結(jié)核瘤形成。 其他部位結(jié)核證據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（六）結(jié)核性腦膜炎的CSF改變： 主要為淋巴細胞反應(yīng)（60-400/ml感染早期可有多核細胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細胞代替。 蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐漸降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。 肯定診斷依賴于CSF

8、發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色或細菌培養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細檢查，90%的離心標本可檢測到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養(yǎng)并非均為陽性（20-70%）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（七） 其他早期診斷CNS結(jié)核的方法： ELISA法檢測TB抗體結(jié)果有差異。 乳膠凝集實驗快速檢測TB抗原，簡單特異。 PPD試驗陽性時有幫助，有假陰性，50-70%患者陰性，抗癆治療期變?yōu)殛栃浴?PCR是診斷結(jié)核最好的方法，具有高度敏感性及特異性。增加CSF涂片染色檢出TB的方法 10mlCSF離心沉淀。檢測時間至少30分鐘，重復(fù)檢測。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（八）結(jié)核性腦膜炎的影像所見： 腦的CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦膜變厚及強化，尤其在基底

9、節(jié)區(qū)。絕大多數(shù)患者有腦室擴大。腦積水的程度與病程長短相關(guān)。梗塞是結(jié)核性腦膜炎的另一個特征性影像所見。CT顯示的梗塞發(fā)生頻率為21-38%，MRI發(fā)現(xiàn)的病灶較CT機會多。梗塞主要發(fā)生在丘腦、基底節(jié)及內(nèi)囊區(qū)。DSA或MRA檢查可見Willis環(huán)的血管改變，包括血管節(jié)段性狹窄，不規(guī)則的串珠樣表現(xiàn)，及完全閉塞。其原因可能是血管炎或機械性壓迫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（九）結(jié)核性腦病 結(jié)核性腦病嬰兒及兒童較為多見。其特征性表現(xiàn)是彌漫性腦功能障礙（抽搐、昏迷，無腦膜刺激征及局灶性體征）。CSF大多正常或蛋白及細胞略高。病理上表現(xiàn)為腦白質(zhì)彌漫性水腫及灰質(zhì)神經(jīng)元丟失。類似于出血性白質(zhì)腦病或感染后脫髓鞘性腦脊髓炎。中樞

10、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十）顱內(nèi)結(jié)核瘤 結(jié)核瘤是堅硬的、無血管的球形肉芽腫，直徑2-8厘米。病灶邊界清楚，周圍腦組織受壓、水腫及膠質(zhì)增生。病變內(nèi)含有由干酪樣物質(zhì)組成的壞死區(qū)。在發(fā)展中國家主要為成人及兒童，在發(fā)達國家主要為老人。結(jié)核瘤產(chǎn)生的癥狀與病變部位有關(guān)。低熱、頭痛、嘔吐、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺失及視乳頭水腫是幕上結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)。兒童幕下結(jié)核瘤多見，表現(xiàn)為腦干、小腦及多組顱神經(jīng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十一） CT上為低或高密度、圓形或分葉狀的腫塊，明顯的均勻或環(huán)形強化。瘤壁厚度不均。常有中到明顯的病灶周圍水腫。較常見于額頂葉矢狀竇旁。CT上的靶征（中央鈣化周圍有一強化的環(huán)） 被認為是結(jié)核瘤的特征。

11、結(jié)核瘤常易與囊蟲性肉芽腫混淆。 MRI特征為非干酪樣（長T1、T2信號，均一強化）、干酪樣伴有實質(zhì)性中心（長或等T1、T2信號，環(huán)形強化）、干酪樣伴有液性中心（病灶中央長T1、T2信號，外周為短T2信號，環(huán)形增強）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十二）顱內(nèi)結(jié)核瘤顱內(nèi)結(jié)核性膿腫 在發(fā)展中國家，CNS結(jié)核的患者發(fā)生膿腫者為4-7.5%。 組織病理診斷標準：鏡下有化膿的證據(jù)，并有膿腫壁，分離到結(jié)核菌。與結(jié)核瘤相比，膿腫通常為實性，較大，進展較快。 CT及MRI顯示伴有液性中心的肉芽腫，體積較大常為多室性的病灶伴有明顯周圍水腫。表現(xiàn)為部分性癲癇，局灶性神經(jīng)功能缺失及顱內(nèi)高壓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十三）Pott 脊柱

12、及Pott截癱 結(jié)核患者脊柱受累者不到1%。椎體感染通常自臨近椎間盤的松質(zhì)骨開始。神經(jīng)弓很少受累。脊髓受壓主要由椎旁膿腫所致。神經(jīng)功能缺失可能由于肉芽腫組織浸潤硬膜及殘存骨碎片壓迫所致，也有可能存在脊髓前動脈供血不足。神經(jīng)受累可發(fā)生于Pott 脊柱的任何時期甚至數(shù)年后。胸椎、腰椎、頸椎、胸腰椎受累者分別為約65%，20%，10%，5%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十四） 年輕人多見，男性多于女性。有局部疼痛史，受累脊椎壓痛、脊柱變形。許多患者背部可觸及椎旁膿腫?；颊咄ǔＳ屑毙曰騺喖毙赃M行性痙攣性截癱。Pott 脊柱患者的截癱發(fā)生率為27-47%。用于Pott 脊柱診斷的方法有脊髓造影，CT、MRI、CT

13、導(dǎo)引的針活檢。Pott 截癱的患者絕大多數(shù)需要外科減壓及抗癆藥相結(jié)合。術(shù)后抗癆1年。Pott 脊柱及Pott截癱中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十五）非骨性脊髓結(jié)核 通常表現(xiàn)為結(jié)核瘤。硬膜外較硬膜下/髓外結(jié)核瘤多見，髓內(nèi)結(jié)核瘤罕見。臨床上不易與脊髓腫瘤鑒別。髓內(nèi)結(jié)核瘤以胸髓多見?？拱A治療期間，非骨性結(jié)核瘤可以增大。MRI 有助于病變檢測。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十六）結(jié)核性脊膜炎 急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及放射性根痛，伴有脊髓病變。慢性期通常局限于少數(shù)幾個節(jié)段，表現(xiàn)為進行性脊髓受壓癥狀，類似脊髓腫瘤。MRI的特征性表現(xiàn)為CSF分隔狀、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔閉塞。頸胸段脊髓輪廓消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十七）結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎 是

14、結(jié)核病流行區(qū)脊髓神經(jīng)根病常見的原因。炎性滲出物包圍脊髓及神經(jīng)根。常有血管周圍炎及小血管的閉塞。病變直接或水腫壓迫神經(jīng)。病灶可為局灶性、多灶性、彌散性。臨床上表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)根脊髓病。診斷依賴于脊髓造影，造影劑流動差，多灶性不規(guī)則充盈缺陷。CSF呈慢性脊膜炎表現(xiàn)，糖正常。這些患者抗癆治療至少1年。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十八）CNS結(jié)核的治療 目前就抗癆藥物的選擇或最佳療程尚無一致意見。 抗癆藥物向CSF的滲透：絕大多數(shù)抗癆藥物均可進入CSF。腦膜炎癥時，這些藥物在CSF中的濃度增加。因此不主張鞘內(nèi)用藥。雷米封很容易進入CSF，CSF濃度可達到血清濃度的20-90%。利福平口服后達到高的血清水平，CS

15、F濃度為血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平為血清中的10-50%。鏈霉素水平在腦脊液中為血清的20%。吡嗪酰胺可很好通過BBB進入腦脊液。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十九）治療方案： 1、異煙肼（10-20mg/kg/d，可達300mg）+ 利福平（10-20mg/kg/d，可達600mg）+吡嗪酰胺（15-30mg/kg/d，可達2g/d）。療效不滿意可加乙胺丁醇或鏈霉素。應(yīng)檢測肝功能。治療至少6個月，部分患者達1年。 2、開始治療鏈霉素+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺（2月）；后續(xù)治療-異煙肼+利福平（7月）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二十）激素的應(yīng)用： 目前主張使用，其理由是迅速改善癥狀，并改善臨床預(yù)后。 強的松推薦用量：成人60mg/d；兒童1-3mg /kg/d。第2、3周減量50%，再過4周左右逐漸停藥（共7周）。無須鞘內(nèi)注射。激素使用并不降低抗癆藥物在CSF中的濃度。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二十一）結(jié)核性腦膜炎用激素的指征 意識障礙、局灶性神經(jīng)功能缺陷、CSF壓力300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl）、存在結(jié)核瘤、顱底滲出。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二十二）外科治療：腦積水時早期分流術(shù)；結(jié)核瘤伴有中線移位及高顱壓者手術(shù)切除。 預(yù)后及并發(fā)癥：決定預(yù)后的因素是治療開始的時機。一期死亡率及致殘率均低，三期50%患者死亡，20-30%遺留各種