外科中醫(yī)診療方案

1、外科中醫(yī)診療方案肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案(試行一、診斷(一疾病診斷1. 診斷:參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組肝膽管結(jié)石診斷治療指南。(1反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛,畏寒、高熱史,或伴有黃疸。(2B超顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。(3經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC、經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影(ERCP或磁共振膽胰管成像(MRCP等影像學(xué)檢查顯示肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張病變,擴(kuò)張膽管內(nèi)有大小不一結(jié)石影。(4曾經(jīng)手術(shù)、介入或內(nèi)鏡治療證實(shí)肝膽管結(jié)石。具備第(1、(2項(xiàng)可診斷,兼有第(3、第(4項(xiàng)可確診。2.急性發(fā)作期:出現(xiàn)明顯的腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸,三大癥狀中二者或二者以上性發(fā)作期分為梗阻型和膽管炎型

2、。梗阻型表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。膽管炎型表現(xiàn)為急性化膿性膽管炎,即腹痛、:熱、黃疸。證候診斷:肝膽蘊(yùn)熱證:脅肋灼痛或刺痛,脅下拒按或痞塊。伴畏寒發(fā)熱,口干口苦,惡身目微黃,大便干結(jié)。舌質(zhì)微紅,苔薄白或微黃,脈平或弦微數(shù)。肝膽濕熱證:脅肋脹痛,身目發(fā)黃。伴發(fā)熱,納呆嘔惡,小便黃,脅下痞塊拒【溏或大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。治療方案一辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥、肝膽蘊(yùn)熱證法:疏肝解郁,清熱利膽:薦方藥:大柴胡湯合金鈴子散加減。柴胡、枳實(shí)、延胡索、川楝子、白芍藥、黃大黃、半夏、生姜等。一成藥:消炎利膽片等。肝膽濕熱證”f法:清熱利膽,化濕通下。外科中

3、醫(yī)診療方案推薦方藥:大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡、黃芩、茵陳、梔子、生大黃、白芍藥半夏、生姜、枳實(shí)等。 +中成藥:錦紅片、雙黃連口服液等。(二靜脈滴注中藥注射液,可選用具有清熱解毒作用的中成藥如雙黃連注躺、清開靈注射液、醒腦靜注射液等。(三辨證選擇中藥肛門滴注、針灸等。肛門滴注中藥方同口服中藥湯劑,從工棼中滴入,50ml100ml/小時(shí)。疼痛明顯者予針刺足三里、膽俞、日月、期門、肝熊或用當(dāng)歸注射液穴位注射。發(fā)熱者針刺大椎、曲池、合谷。也可在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位螂用中醫(yī)推按運(yùn)經(jīng)儀治療,以解痙鎮(zhèn)痛、利膽排石。(四根據(jù)臨床表現(xiàn)變化及膽道梗阻情況,可選用鼻膽管引流、膽管支架等黼71 8 (五外科基礎(chǔ)治療。進(jìn)

4、食少或不能進(jìn)食者,予水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持。(六護(hù)理:辨證施護(hù)。予低脂清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。三、療效評價(jià)。(一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疾病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治愈:臨床癥狀體征消失,賣驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。l:顯效:臨床癥狀體征消失,實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。有效:臨床癥狀體征顯著緩解,實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善。無效:臨床癥狀體征不緩解或加重,實(shí)驗(yàn)室檢查無改善。2.中醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少95%。島顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%。有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少30%。.無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30(二評價(jià)方法

5、中醫(yī)證候變化觀察采用中醫(yī)證候積分法觀察中醫(yī)證候變化:將上述三種中醫(yī)證候所屬的全部主癥、次癥分別分為無、輕、中、重四個(gè)覯癥分別記為0、2、4、6分,次癥分別記為0、1、2、3分,舌質(zhì)舌苔脈象只記錄, 1分,進(jìn)入路徑和結(jié)束路徑時(shí)分別記錄一次,作為評定中醫(yī)證候療效的依據(jù)。證候積分計(jì)算公式為:(治療前積分一治療后積分/治療前積分X100l。外科中醫(yī)診療方案L k脾心痛(急性胰腺炎輕型中醫(yī)診療方案(試行一、診斷(一疾病診斷1.中醫(yī)診斷:參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一版,中華人民共和衛(wèi)生部制定頒發(fā),1993年;第四版,國家藥品食品監(jiān)督管理局頒發(fā),2002;急胰腺炎(張肇達(dá),等,人民衛(wèi)生出版社,2004

6、。上。 (1主要癥狀:起病突然,常有飲酒和進(jìn)油膩食物等誘因,以急性起病的上腹痛為主要癥狀。(2次要癥狀:常伴有腹脹、惡心、嘔吐,可伴有輕度發(fā)熱、黃疸、便閉等幫(3體征:上腹部壓痛、伴或不伴腹肌緊張和反跳痛,腸鳴音減弱或正常。、 (4舌脈:舌淡紅或紅,苔薄白、或薄黃、或黃厚、或黃膩、或燥,脈細(xì)或l弦數(shù)或弦滑數(shù)。(5現(xiàn)代影像技術(shù)(超聲、CT. MRI:表現(xiàn)出胰腺炎的特征,可見胰刪瞄;增厚或腫大,胰周邊緣不規(guī)則或有一個(gè)間隙的少量積液。具備主癥,結(jié)合查體及現(xiàn)代影像技術(shù)可確診。2.西醫(yī)診斷:參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷劂標(biāo)準(zhǔn)(2007;中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的中國

7、急性胰腺剡指南(草案(2007。(1以急性起病的上腹疼痛為主要臨床表現(xiàn),伴有輕且局限腹膜炎體征;(2血淀粉酶升高(超過正常值高限3倍;(3腹部B超或CT或MRI查及胰腺腫大或伴有胰周炎性滲出;(4入院24小時(shí)內(nèi)的APACHE工工評分8分,入院48h內(nèi)的Ranson評分3入院72h內(nèi)的Balthazar CT分級II級以下。以上1,3必備,參照2、4即可診斷。(二證候診斷。1.,肝郁化火證:突發(fā)的中上腹疼痛,走竄兩脅、腰背,伴低熱、咽干、口苦氣、惡心、嘔吐、大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅,苔薄白或薄黃,脈弦或弦數(shù)。2.肝膽濕熱證:持續(xù)的腹部及兩脅疼痛、陣發(fā)性加劇,胸悶、惡J心、”區(qū)吐、或寒熱往來,口苦、目黃

8、、身黃、尿黃。舌紅,苔黃膩,脈弦滑或弦滑數(shù)。 _ _一一一F外科中醫(yī)診療方案3.腑實(shí)熱結(jié)證:上腹疼痛,拒按,痛如刀割,腹脹難忍,時(shí)有惡心嘔吐, r發(fā)熱口顧躁,大便秘結(jié),小便短黃。舌質(zhì)紅或紅暗,苔黃厚或燥,脈弦數(shù)或洪數(shù)。二、治療方案 m(一辨證選擇口服中藥湯劑1.肝郁化火證治法:疏肝解郁,通腑瀉火。推薦方藥:柴胡疏肝散加減。柴胡、法半夏、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍藥、郁金、索、黃連、川楝子、生大黃(后下、甘草等。2.肝膽濕熱證治法:疏肝利膽,清熱利濕。推薦方藥:龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、黃芩、黃連、枳實(shí)、厚樸、柴胡、白、木香、延胡索、當(dāng)歸、茵陳、生大黃(后下、芒硝(沖服、甘草等。3.腑實(shí)熱結(jié)證治

9、法：通腑泄熱，行氣導(dǎo)滯。 推薦方藥：柴芩承氣湯加減。柴胡、 、黃芩、厚樸、枳實(shí)、梔子、生大黃（后 下） （沖服） 、木香、延胡索、紅花、桃仁、檳榔、甘草等。 以上證型辨證加減，熱甚者，加金銀花、大青葉等；濕熱甚者，加金錢草、 黃連、 等；嘔吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋覆花等；腹脹嚴(yán)重者，加甘遂 （沖服） 、 青皮、大腹皮、檳榔等；嘔吐蛔蟲者，加烏梅、黃柏、檳榔、使君子、細(xì)辛、 苦 皮等；食積者，加焦三仙等；傷陰者，加生地黃、麥冬、五味子等。 （二）靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情可選用丹參注射液、或燈盞細(xì)辛注射液、或紅花注射液、或丹參酮 注射液 有活血化瘀作用的中藥注射液；以及生脈、或參麥、

10、或參芪注射液等具有益 氣養(yǎng)陰 的中藥注射液和參附注射液 （恢復(fù)期） 等具有益氣溫陽作用的中藥注射液。， 。 （三）針刺療法 1.體針： 主穴：下巨虛、內(nèi)關(guān)、中脘、梁門、陽陵泉、地機(jī)等。 鎮(zhèn)痛操作：電針刺激足三里、三陰交。頻率等幅 2/15Hz。 止吐操作：平補(bǔ)平瀉中等強(qiáng)度刺激公孫、太沖。 2耳針： 主穴：膽胰區(qū) i，交感、神門、內(nèi)分泌、阿是穴等。 3.穴位注射法： 外科中醫(yī)診療方案 雙側(cè)足三里穴位注射新斯的明 0. 5mg，每天 12 次。 （四）其他療法： 1中藥鼻飼：適用于腹脹、嘔吐甚者。癥狀改善后，改用口服。 2 中藥保留灌腸： 根據(jù)臨床辨證用藥煎劑， 保留灌腸， 每日 23 次， 每次

11、 200mlf 酌加芒硝。 ； 3結(jié)腸透析機(jī)給藥：根據(jù)臨床辨證用藥煎劑，運(yùn)用結(jié)腸透析機(jī)灌腸治療。 ，4中藥外敷：六合丹（大黃、黃柏、白及、薄荷葉、白芷、烏梅肉、蜂蜜）外 敷 于上腹部及腰脅部。 5物理療法：腸麻痹較明顯者可運(yùn)用超聲電導(dǎo)儀，選取中藥胃腸寧貼片；高脂 血癥胰腺炎可運(yùn)用光電治療儀；胰周炎性滲出較多者可運(yùn)用極超短波治療儀等物理 潮評 （五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 參考中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的中國急性胰腺 炎診治指南（草案）(2007 。常規(guī)監(jiān)護(hù)、禁食、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、抑酸、 維持水鹽酸堿平衡；禁食時(shí)間長者。可酌情給予營養(yǎng)支持；膽源性胰腺炎或 胰周液體積聚較者，可給予抗生素預(yù)防感

12、染治療。 （六）護(hù)理調(diào)攝 磚護(hù)理調(diào)攝的內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察（神志、生命體征、腹部癥狀、 體征，舌質(zhì)、舌苔及皮膚色澤，大、小便的次數(shù)、顏色、性狀及量，嘔吐物 的性狀及量） 導(dǎo)管護(hù)理、 、 口腔護(hù)理、 補(bǔ)液護(hù)理、 中藥治療的護(hù)理 （中藥鼻飼、 中藥灌腸、外敷六合丹） 、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、健康指導(dǎo)等。 （七）恢復(fù)期調(diào)理 恢復(fù)期可出現(xiàn)脾胃氣虛證、 脾虛濕困、 瘀血內(nèi)停等證候， 給予益氣活血、 健脾利濕的中藥調(diào)理。推薦香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、膈下逐瘀湯、三棱 湯等方加減化裁運(yùn)用。 （八）飲食指導(dǎo) 病情允許進(jìn)食時(shí)，先進(jìn)食不含脂肪的淀粉類全流質(zhì)飲食（如：米湯，藕 粉等） ，少食多餐，逐漸從流質(zhì)飲食

13、一半流質(zhì)飲食一軟食一普通飲食。食品應(yīng) 以無刺激性、少油膩、易消化為原則。在進(jìn)食過程中如有惡心嘔吐、腹痛腹 脹等不適，應(yīng)暫停進(jìn)食。 （九）健康指導(dǎo) 戒煙戒酒， 勿暴飲暴食， 避免油膩及油炸等高脂飲食。 膽石癥患者， 在疾病治愈后采用腹腔鏡、手術(shù)或 ERCP 等手段盡快根治膽石癥；高脂血癥者 應(yīng)低脂、清淡飲食，并在醫(yī)師指導(dǎo)下服降脂藥以控制血脂，堅(jiān)持長期監(jiān)測血 脂并門診隨訪。 三、療效評價(jià) （一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1疾病療效：治療后癥狀體征變化情況，血淀粉酶恢復(fù)情況； 2證候療效：治療后腹痛腹脹的變化情況。 （二）評價(jià)方法 1疾病療效 (1痊愈：癥狀、體征消除，血淀粉酶恢復(fù)正常，并開始進(jìn)食流質(zhì)飲食； (2顯效：癥狀、體征明顯緩解，血淀粉酶降低至正常高限 3 倍以內(nèi)； (3有效：癥狀、體征有所緩解，血淀粉酶尚未恢復(fù)正常； (4無效：癥狀、體征未緩解或加重，血淀粉酶未恢復(fù)正常。 2證候療效 主癥腹痛、次癥腹脹綜合評估證候療效。腹痛、腹脹檢查方法：受試者的 主觀熊嬲， 采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale, VAS記錄， 100mm 垂直標(biāo)規(guī)定為最小即無疼痛或無腹脹，100mm 刻度規(guī)定為最大和無法忍受 的疼痛或讓受試者在他認(rèn)為能夠反映疼痛 l 腹脹水平之處做一標(biāo)記，以標(biāo) 記