參悟《脈要精微論》開啟整體脈診學(xué)習(xí)法門

1、參悟脈要精微論開啟整體脈診學(xué)習(xí)法門    關(guān)鍵詞:整體脈診;脈要精微論?Comprehend the Mai Yao jing wei Lun To Open the Door of Studying the Whole Pulse Taking QI Xiang?hua (Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,Shandong,China) Abstract:The essay has concluded the p

2、rincipal of the pulse taking,the features of all kinds of whole pulse manifestation and pathomechanism from Mai yao jing wei lun which are“diagnostic method relied on daybreak” and “palpation and pulse taking should keep a calm mood,no matter the doctor or the patient”.We also have discussed the the

3、ory about the features of ten couples of whole pulse manifestation and the corresponding relationship between the theory and diseases.? Key words:whole pulse taking;Mai yao jing wei lun 收稿日期:2009-11-01 作者簡介: 齊向華(1963-),男,山東濟陽人,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,博士,主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、臨床脈學(xué)的研究。 復(fù)習(xí)古代脈診文獻可以發(fā)現(xiàn),臨床脈診分為整體脈診和局部脈診二個步驟。首先學(xué)習(xí)

4、和體會整體脈診,循序漸進進而學(xué)習(xí)局部脈診,便能夠掌握好這一高超技術(shù)。內(nèi)經(jīng)作為中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),對中醫(yī)理法方藥的發(fā)展做出了巨大的貢獻。其中脈要精微論主要講述了脈診的原則和各種整體脈象形跡及病理機制,認真學(xué)習(xí)和體會這些條文,對于啟迪我們對脈診認識和掌握脈診技巧大有裨益。 1 診視大法 1.1 診法常以平旦? 為何要把診脈的時間定在清晨平旦?一般的解釋為清晨人們沒有進食和進行白天的勞作,體內(nèi)的氣血平和使得機體的疾病更加容易顯現(xiàn)于外;筆者從另一方面看,“平旦”的時間點人們剛剛從睡眠中醒來,系機體完成一次陰陽狀態(tài)轉(zhuǎn)換后的開始,陰氣將退未退,陽氣將散未散,因此,此時脈象特征可以較為準(zhǔn)確地同時反映人體陰陽二種狀

5、態(tài)的情況。筆者夜班診視病人脈象發(fā)現(xiàn),患者白天和夜間的脈象信息存在著不同,心理脈象的干擾相對來說夜間較白天為少,更易于顯現(xiàn)軀體性的疾病。金偉先生主張診脈要在上午空腹,減少飲食吸收后對血液成分的干擾。目前的醫(yī)療條件均采用“平旦”的脈診不太現(xiàn)實,我們應(yīng)注意的一個原則是必須盡量保持“寧靜”的狀態(tài),使病人的氣血保持免受外界因素干擾的狀態(tài),氣血相對寧謐,這是診出病脈所必要的條件。 1.2 持脈有道虛靜為保? 虛靜是內(nèi)心的極度虛無,忘卻一切事物,包括病人病情、診脈的指示等,更不可內(nèi)心存在一定的脈象或病機的成見。心里就象一汪平靜如鏡的水面,這樣任何的微風(fēng)都會引起微瀾,只有這樣才不會漏過脈象的細微信息。因此,古

6、人提出的診脈要“虛靜”,“虛靜”即是大腦的平靜狀態(tài),就像射擊選手在瞄準(zhǔn)的狀態(tài)一樣,心中沒有任何的雜念,惟有保持對脈象特征認真辨識的狀態(tài)?？陀^環(huán)境上,要求要有相對安靜的環(huán)境,溫度濕度等干擾人情緒心理變化的不利因素都要盡量克服。 2 整體脈象特征與疾病? 脈要精微論中論述了大量的整體脈象特征,而且都成對的出現(xiàn),認真的加以體會,能夠開啟我們的脈象領(lǐng)悟之門。 2.1 動 靜? 動、靜是指脈搏搏動過程中的穩(wěn)定性。動是脈搏搏動時附加在血管壁的抖動、震動細顫的感覺,細分之有局促、抖動、發(fā)散等,后世醫(yī)家所稱的“動脈”僅是其中的一種。靜是指動脈搏動時血管壁的附加震動較少,緩緩裊裊平靜流暢。關(guān)于脈象動、靜的意義,

7、早在東漢時代就有認識,傷寒論 #8226;辨脈法第一謂:“若數(shù)脈見于關(guān)上,上下無頭尾,如豆大厥厥動搖者,名曰動也,陽動則汗出,陰動則發(fā)熱”。振動、發(fā)散的脈動出現(xiàn)在關(guān)部以上則出現(xiàn)汗出;出現(xiàn)在關(guān)部以下則出現(xiàn)發(fā)熱。傷寒論形容機體所受外邪解除,氣血恢復(fù)正常運行往往用“脈靜身涼”,說明邪正相爭脈象的緊縮、戰(zhàn)栗和透發(fā)感等“動”的征象均以解除。所謂的“動”現(xiàn)代研究認為這是脈搏搏動諧振波和發(fā)散波。? 臨床研究發(fā)現(xiàn),人體臟器和心理的改變均可以從脈搏的動靜上反映出來?，F(xiàn)代研究有兩種觀點可以給予說明:脈搏傳播過程中,在血管的某些分支處或靠近骨的血管轉(zhuǎn)折處可以發(fā)生反射而形成駐波。在疾病時其心率與心室的充盈情況的變化,

8、導(dǎo)致其脈搏波的波長和波節(jié)與波腹數(shù)量的變化,所有這些均造成脈象“動”的變化1。近年來臺灣的王唯工教授提出心跳諧振波與器官共振的物理模式,認為各臟器與相連動脈協(xié)同共振,該共振頻率與心跳的諧波頻率一致時有最大的共振效果,五臟六腑各依其共振特性,選擇適當(dāng)諧波頻率來共振,以減少血液循環(huán)阻力,順利地從大動脈中分取壓力波與血流的充分供應(yīng)。器官組織在獲得充分血流供應(yīng)后才能發(fā)揮其功能。如果某一臟腑有病,器官機能降低,血液循環(huán)不佳,阻力大增,甚或共振頻率改變而不能與諧波共振的很好,則與其相同共振頻率的諧波必然大受影響,故脈波頻譜也將改變。頻譜的改變則在脈象反映出“動”的征象2。心理脈象的創(chuàng)始人壽小云先生認為,心理

9、脈象中特異心理成分常常無法用傳統(tǒng)的二十八病脈來描述,表現(xiàn)出許多新的脈象特征即脈象振動覺,其以脈搏的諧波分量為感覺主體,通過諧波振動特征的識別,感知臟腑的功能狀態(tài)和各類心理活動基礎(chǔ)3-4?？梢娒}搏波動時的動與靜是身心健康的標(biāo)識,所以“切脈動靜而視精明,察五色,觀五藏有余不足,六府強弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分”,可見脈之動靜是說明機體內(nèi)環(huán)境的重要標(biāo)志。        2.2 長 短? 屬傳統(tǒng)二十八脈范疇,脈之長短指脈動應(yīng)指的軸向范圍長度,內(nèi)經(jīng)和難經(jīng)沒有給出正式的脈形,只是用了象形的摹寫方式給人以啟發(fā),用“迢迢”

10、和長桿來啟迪人們的內(nèi)心體會;長、短之脈都是單因素脈象,就是即脈的長度。長脈的指感為尺寸兩端超出本位,有迢迢自若之感;短脈脈動范圍不足本位,不能滿部,見于寸或尺部。? 長脈既可以是正常的健康脈象,又可以是病理脈象。作為健康脈象時,其形態(tài)應(yīng)如診家正眼所說:“長之為義,首尾相稱,往來端直也”。這時主的“長則氣治”;如果超出本位,加上力度的變化激薄前沖,則是氣火旺盛,沖擊震蕩所致的病脈了。如診家樞要:“氣血皆有余也,為陽毒內(nèi)蘊三焦,煩郁為壯熱”。短脈是病理脈象,診家樞要:“氣不足以前導(dǎo)其血也,為陰中伏陽,為三焦氣雍,為宿食不消”,故“短則氣病”。? 現(xiàn)代研究認為,脈搏的傳遞是心臟的搏動沿著血管壁傳遞的

11、結(jié)果,主動脈管壁因此有節(jié)律地受迫振動,振動沿彈性血管向末梢傳播就形成了脈搏。心室射血狀態(tài)不同,脈搏波波長也不相同,當(dāng)心室充盈良好、收縮力強而快、半月瓣啟閉良好、血管彈性正常時,短時間內(nèi)大量血液射入主動脈基部,以致血管管徑驟增,能形成振幅大、節(jié)段長的長波;反之則形成振幅小、節(jié)段短的短波。同時心室每搏輸出量受心率的影響,脈搏波的波長也必然與心率有一定關(guān)系,即心率愈快則波長越短。因此,血管振動節(jié)段的粗細長短,從一定程度上反映了心輸出量的大小1。同時,脈搏傳遞的長短還與血管壁的彈性有關(guān),彈性強者則每搏的傳輸距離較長,彈性弱者則傳輸?shù)木嚯x較短。如高血壓病人的脈象較正常人的脈搏傳輸距離長。因此,筆者認為所

12、謂的長是脈搏的每一次搏動傳遞距離的長和短,而不應(yīng)該是三部脈形的長與短,這樣更具有臨床意義,而且也易于與脈的“上、下”澄清其內(nèi)涵。臨床發(fā)現(xiàn)長脈之人,思維敏捷清晰,心胸開闊;而短脈之人,或易于情志郁結(jié),或思維愚鈍等。 2.3 上 下? 上、下是指對脈象超出寸、尺的部位的脈動?！吧暇股险?胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也”;“上盛則氣高,下盛則氣脹”。對于內(nèi)經(jīng)的此段認識,后世醫(yī)家多湮沒在了尺、寸部的浮脈之中,但清代的龍之章給予重新認識,蠢子醫(yī) #8226;第一節(jié) #8226;醫(yī)道以運氣為主:“如今脈理出本位,與古大不同。古時脈理只三部,細按三部便知清。今時三部出本位,只看三部便不中。必須上

13、下去推尋,方能病癥知分明?！辈⑤d有“脈上竄、下流,如此治”一節(jié),對各種病機和治療進行了詳細的記載。? 關(guān)于“上、下”有許多問題有待探討,古人有人認為超出尺、寸部的脈象屬長脈范疇,在脈體整體延長的同時,向上或向下超出寸、尺部,向上超出寸部稱為“溢脈”;向下超出尺部稱為“覆脈”。對于“上、下”概念古人也有歧義,如診家樞要 #8226;診脈之道“察脈須識上下來去至止六字。不明此六字則陰陽虛實不別也上者,自尺部上于寸口,陽生于陰也;下者,自寸口下于尺部,陰生于陽也”。將血液進退式的循環(huán)運行定名成了上、下。筆者認為,上、下脈診特征與長脈有部分的內(nèi)容重疊,但是臨床也存在脈搏的長度沒有變化,而是出現(xiàn)了離心和

14、向心性的整體位移,并且伴有脈搏搏動均衡性的破壞,形成了脈動上超出寸部,而尺部的脈動隨之上移而不滿部或脈形變細小、壓力變小,顯現(xiàn)出所謂“上盛”的脈象;或下超出寸部,而寸部的脈動隨之下移而不滿部或脈形變細小、壓力變小,顯現(xiàn)出所謂“下盛”的脈象;“上盛”則意味著邪氣充斥或氣機逆亂在上,所以出現(xiàn)頭面、胸部的癥狀;“下盛”意味著邪氣下溜或氣機沉陷在下,所以出現(xiàn)二陰、腰腿部的癥狀。所主病機上、下脈與長脈的側(cè)重點不同,長脈所主是整體的邪氣充斥,而上、下脈則側(cè)重于氣機的動越或降陷于機體的上、下部位。由于機體的上下陰陽平衡被打破,所以當(dāng)“上盛”時有升無降則必然下虛,出現(xiàn)下部陽氣的相對不足,則顯示“推而上之,上而

15、不下,腰足清也”的征象;“下盛”時有降無升則必然上虛,出現(xiàn)上部陽氣的相對不足,則顯示“推而下之,下而不上,頭項痛也”的征象。 2.4 內(nèi) 外? 內(nèi)、外是指對血管尺、橈側(cè)壁及外周組織的診察。脈診的感受不單是觀察血管內(nèi)的搏動情況,對尺橈側(cè)壁和伴隨血管跳動壁外的組織的表現(xiàn)也要進行觀察。脈要精微論:“尺內(nèi)兩傍,則季脅也,尺外以候腎,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,內(nèi)以候鬲;右外以候胃,內(nèi)以候脾。上附上,右外以候肺”關(guān)于以上的外候、內(nèi)候之說,古代醫(yī)家有不同的認識,王冰認為,外謂外側(cè);內(nèi)謂內(nèi)側(cè)。李士材則認為外是橈動脈的前半部,內(nèi)謂后半部;脈確則認為是指脈的浮沉。周學(xué)海認為是指脈管的內(nèi)外側(cè)壁,重訂診家直訣

16、#8226;脈有兩側(cè):“然脈實有兩側(cè)診法,非扁闊與兩條之謂也。夫指平壓脈上,其形如此,及側(cè)指與內(nèi)側(cè)拍之,其形如彼,及側(cè)指于外側(cè)拍之,而其形又如彼矣內(nèi)側(cè)主里,外側(cè)主表,袛可取以正脈合參”。筆者認為,正確的說法應(yīng)該是血管的兩側(cè)壁及周圍的組織,其他說法令人不甚滿意。? 脈的內(nèi)、外是指脈搏的兩側(cè)組織,脈整體運動形成脈象不僅與血管本身有關(guān),而且也與血管外結(jié)構(gòu)有關(guān)5。因此,診脈時不但要感受血管本身的搏動,對于管壁的尺橈二側(cè)組織隨著脈搏跳動時出現(xiàn)的改變也應(yīng)該體察。因為在疾病狀態(tài)下,脈搏的振動會對周圍組織形成震動影響。這種影響是隨著脈搏的搏動在血管壁外出現(xiàn)時隱時現(xiàn)的線狀脈,蠢子醫(yī) #8226;第一節(jié) #822

17、6;脈不上竄,不下流,如此治:“右寸外邊倒一線,右膀疼痛不能堪;左寸外邊倒一線,左膀疼痛不能堪”;“右寸里邊倒一線,喉疼喉干不能堪;左寸里邊倒一線,心疼心熱不能堪”。當(dāng)代的彭應(yīng)天老中醫(yī)也有發(fā)現(xiàn)“桂枝脈證”是“左手寸、關(guān)、尺三部脈管壁之內(nèi)側(cè)面,另出現(xiàn)線狀脈一條,和血管相平行,與脈管外壁相形處于若即若離之間,隨同脈搏起伏跳動”;“防風(fēng)脈證”是“浮取右手三部脈管壁外側(cè),緊鄰血管壁處有一線狀脈,隨同脈搏跳動”。?        脈搏波動時血管壁和周圍的組織的關(guān)系也具有診斷學(xué)意義,周學(xué)海認為:“形體柔和者,真氣充于脈中,而脈

18、管之四傍,由于肌肉相親也,外緊內(nèi)空,內(nèi)結(jié)外散,均非是矣。”(重訂診家直訣 #8226;說神)他在脈簡補義 #8226;脈有散漫無邊說:“患風(fēng)熱濕熱者,脈多混混不清,中堅邊散?！敝笣駸嶙C的患者血管壁與周圍組織結(jié)合密切,界限不清。王孟英醫(yī)案大量的病案用“模糊”描述脈象,壽小云先生描述的心理脈象中有許多脈象涉及到周圍組織,如“恐懼脈”特征主要表現(xiàn)在血管壁的高度緊張而收引,使管壁變得拘緊而細直,在血流的沖擊下,壁上附有一種極細的振顫感覺,周圍局部組織的振動波在脈搏高峰之后出現(xiàn),極快地向脈管方向收斂消失;“怒脈”為左關(guān)附近的震動,伴周圍組織伴隨憤怒的情感而局限膨脹窿起,指下血管壁和局部組織產(chǎn)生共振現(xiàn)象,

19、使脈搏顯得洪大而有力4 。 2.5 左 右? 左、右是指對應(yīng)左右雙手脈診,發(fā)現(xiàn)其中的差異,從而診斷疾病?！爸懈缴?左外以候肝,內(nèi)以候鬲;右外以候胃,內(nèi)以候脾。上附上,右外以候肺,內(nèi)以候胸中;左外以候心,內(nèi)以候膻中。前以候前,后以候后”。此段經(jīng)文提示我們左右手脈的征象可以診斷不同的臟腑病變。后世醫(yī)家發(fā)現(xiàn)左右手脈具有反應(yīng)不同病邪的特性,診家樞要 #8226;診脈之道:“左脈不和,為病在表,為陽,在四肢;右脈不和,為病在里,為陰,主腹臟”。脈說 #8226;上卷 #8226;脈分左右:“初病風(fēng)寒,緊脈必盛于左部;初病溫暑,洪脈必盛于右部。”再者通過綜合分析左右手脈象特征,可以做出病機的判斷,如患者左

20、關(guān)弦大,右尺浮滑,綜合分析就可做出肝木郁結(jié),乘犯脾胃泄瀉的判斷。 2.6 來 去? 來、去是指脈搏的上升支和下降支的起伏運動的夾角、動度、力度等。診家樞要 #8226;診脈之道:“察脈須識上下來去至止六字。不明此六字則陰陽虛實不別也來者,自骨肉之分而出于皮膚之際,氣之升也;去者,自皮膚之際而還于骨肉之分,氣之降也”。來去的脈診特征表示機體內(nèi)氣血的運動趨勢,是人體內(nèi)陰陽兩個方面緊密結(jié)合的表現(xiàn),陰陽的虛實功能從這個特征中得以體現(xiàn),緩脈是健康的標(biāo)志,正常情況之下,脈搏的上升和下降是裊裊緩緩,柔和中帶著有力。古人在形容這類脈象用了“能沉”、“能浮”。? 失去沖和之象的盛與衰均預(yù)示機體內(nèi)氣血陰陽的質(zhì)量和

21、運動趨勢發(fā)生了改變,也就預(yù)示疾病的發(fā)生,“來疾去徐,上實下虛,為厥巔疾;來徐去疾,上虛下實,為惡風(fēng)也”。來勢強勁有力,沖擊而上,多主機體風(fēng)火鼓動于上,故出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠和中風(fēng)之類的疾病;如果來勢無力沖上,而且又迅速的降下,是氣虛下陷的特征,故出現(xiàn)乏力惡風(fēng),精神萎靡或頭痛頭暈等證。脈象的來去還可以預(yù)示病邪的去向,脈說 #8226;上卷 #8226;脈機:“如診脈沉而來勢盛去勢衰,可知明日恐變浮也,浮者病機外出也;診脈浮而來勢衰去勢盛,可知明日恐變沉也,沉者病機內(nèi)向也”?！叭缭\脈自沉鼓盛于浮者,多主溫病內(nèi)熱汗出,內(nèi)熱便秘,沙疹外達之類”。例如“金氏脈學(xué)”的A?1段代表心臟的部位,出現(xiàn)的縮短不穩(wěn)

22、均表示心臟的病變。 2.7 粗 細? “粗大者,陰不足陽有余,為熱中也”;“細則氣少”。提示我們應(yīng)該診脈要注意脈搏的寬度。脈寬度指脈動應(yīng)指的徑向范圍大小,即手指感覺到脈道的粗細,由于皮膚與脈道之間軟組織的影響和脈道的橫向運動,指感寬度不完全,與血管的實際粗細也不相等。脈寬除與橈動脈本身寬度有關(guān)外,還與橈動脈整體徑向的運動幅度有關(guān)6。脈道寬大的為粗脈而狹小的為細脈。在傳統(tǒng)的脈法中粗細脈象均具有綱領(lǐng)性,脈粗包括洪脈、實脈等;脈細包括濡脈、弱脈、微脈等。細類脈主要有細脈、微脈、弱脈、濡脈,其中細脈以脈體細小、來去分明為特征;微脈以極細極軟、似有似無為特征;弱脈以沉細而軟、重按始得為特征;濡脈以浮細而

23、軟、輕取即得為特征。寬類脈主要有大脈、洪脈、實脈、芤脈,其中大脈以脈體寬大,但不洶涌為特征;洪脈以浮大有力、來盛去衰為特征;實脈以脈大有力、舉按皆然為特征;芤脈以浮大中空如按蔥管為特征。平人脈寬大約在2.7mm 左右,脈寬大于尋常為大脈,小于尋常為細脈7。體察脈搏的粗細要分析是人體固有還是病變所致,固有的粗脈表示氣血旺盛或心底平和之人;固有的細脈見于“六陰脈”之人,或素體氣血較弱,或平素細心膽怯之人。疾病過程中脈象變粗,有力者則為火熱充斥體內(nèi);無力者則為氣血陰陽的虧虛。脈象變細的則表示氣血陰陽耗損,沉細有力者則為痰濁瘀血的阻閉等。 2.8 浮沉? 脈位指脈動顯示部位的深淺。脈位表淺者為浮脈;脈

24、位深沉者為沉位。浮沉的脈象也要分清是人體所固有還是病變所致,生理狀態(tài)下,性格外向者多脈浮;性格內(nèi)斂者多脈沉。平時從事重體力勞動者多脈浮;腦力勞動生活安逸者多脈沉。病變所致的脈象變浮或變沉,歷代醫(yī)家論述較多,此不贅述。還有一種要注意的是脈象的“能浮”與“能沉”,其臨床意義與脈象的來去相同。 2.9 滑 澀? 滑澀屬脈搏的流利度,也為古代的一對綱領(lǐng)性脈象,表示脈象的流利程度,滑是指應(yīng)指圓滑,往來流利;澀是指往來的艱澀不暢?；瑵鶕?jù)兼加的不同表示人體的正氣和邪氣的虛實變化。但是滑、澀各自是一類脈象,而不是一種。根據(jù)臨床體會,滑又可以分為稀滑如貧血者,黏滑如高血脂癥等的不同;而澀可以分為枯澀、滯澀和虛澀,醫(yī)燈續(xù)焰 #8226;卷三 #8226;澀脈主病第二十一:“況體為陰液,多則滑利,少則枯澀,理勢之必然者(枯澀);濕襲人,肌腠痹著,氣道不利,脈安得不澀(滯澀)自汗者,汗時時自出也。出則液耗,是謂脫液。漏而不止,衛(wèi)氣散失,四肢厥寒,是謂亡陽。陽亡液脫,脈又安得不澀(虛澀)。一澀脈也,而有虛澀、滯澀、枯澀之分”?？梢?滑澀的不同感覺揭示了不同的病變機制。